次央 趙玉華

西藏自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 西藏拉薩 850000

早期的研究表明高原環(huán)境對血栓形成及血栓栓塞性疾病的發(fā)病中有著一定的影響，高原環(huán)境下血栓形成的條件較平原有不同程度的變化，更容易造成內(nèi)皮細胞的損傷和血液凝固性的增加[1,2]。腦靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是由多種原因引起的腦靜脈回流受阻的一組血管疾病，70%以上的CVST 患者年齡小于50 歲，占全部腦卒中的0.5%～1.0%[3],CVST 的病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)無特異性，診斷困難，容易漏診、誤診,病殘率和病死率較高，目前其發(fā)病機制尚未完全闡明，現(xiàn)有的治療和評價方法尚缺乏統(tǒng)一標準[4]。西藏自治區(qū)人民院神經(jīng)內(nèi)科是目前全區(qū)內(nèi)唯一有獨立神經(jīng)內(nèi)科建制的科室，多數(shù)拉薩地區(qū)CVST患者會轉(zhuǎn)院至西藏自治區(qū)人民醫(yī)院治療，此次研究將科室成立以來收治的14 例腦靜脈竇血栓形成的患者臨床特征分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2015 年1 月～2019 年12 月我院確診的14 例CVST 患者，均為住院病人，高原地區(qū)居住史20年以上，其中男7 例，女7 例，漢藏比例3：11，年齡分部在21～72 歲之間，年齡均值為39 歲，其中21～44 歲者9 例（64%），45～59 歲者2 例（14%），60～72 歲者3 例（22%）。

1.2 納入標準：

1.）年齡≥18 歲；2）臨床表現(xiàn)為頭痛或伴惡心、嘔吐或有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；3）核磁共振或增強CT檢查證實的診斷。

1.3 方法

MRI 檢查14 例患者均行MRI+MRV 檢查，所用設(shè)備為西門子3.0T 或GE1.5 T MRI 系統(tǒng)，頭顱核磁由經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生進行閱片總結(jié)，MRI 平掃見受累靜脈竇內(nèi)不同程度血液流

空信號消失，而MRV 顯示相應(yīng)靜脈竇未顯影或顯影欠佳。

1.4 統(tǒng)計歸納

分析自2015 年1 月～2019 年12 月我院確診的14例CVST 患者的臨床資料，并對危險因素、臨床表現(xiàn)、影像學特點、治療及預(yù)后進行系統(tǒng)的歸納分析。

2 結(jié)果

2.1 病程

14 例患者病程為4h～4 月。急性起病者（7 天內(nèi)）6 例（43%），亞急性起病者（7～30 天）5 例（36%），慢性起病者（30 天以上）3 例（21%）。

2.2 臨床表現(xiàn)

首發(fā)癥狀為頭痛者12 例（86%），伴癇性發(fā)作者5 例、偏癱者2 例、意識障礙者2 例，首發(fā)癥狀為癲癇者2例，此次研究的CVST患者臨床表現(xiàn)以頭痛為主。

2.3 危險因素

14 例CVST 患者危險因素與內(nèi)地存在顯著區(qū)別，內(nèi)地患者常見危險因素以遺傳性和獲得性高凝狀態(tài)為主[5]，此次研究患者危險因素以感染及血液病為主，本組患者中慢性上頜竇炎、乳突炎6 例（43%，其中3 例合并血液病，1 例處于妊娠期，1 例同時口服避孕藥）、單獨患血液病者1 例（7%），發(fā)病原因不明者7 例（50%），由此分析出此次研究的CVST 患者危險因素以感染（上頜竇炎、乳突炎）及血液病為主。

2.4 輔助檢查

其中8 例患者行腰椎穿刺檢查，6 例拒絕此檢查，腦脊液送檢均提示異常，或表現(xiàn)為壓力升高，或表現(xiàn)為蛋白定量增高，腦脊液壓力大于200mmH2O 者7 例，腦脊液蛋白定量增高者2 例，細胞數(shù)計數(shù)增高者1 例，具體見表1。

表1 腦脊液檢查結(jié)果

2.5 影像學特點

2.5.1 累及靜脈竇數(shù)目及常見血栓部位

10 例病人行CT 平掃檢查，其中2 例可見靜脈竇內(nèi)密度增高，8 例CT 平掃未見明顯異常，核磁共振的檢查直接、間接陽性率明顯高于CT,14 例患者均行MRI+MRV 檢查，MRI 平掃均提示靜脈竇內(nèi)不同程度血液流空信號消失，而MRV 顯示相應(yīng)靜脈竇未顯影或顯影欠佳，血栓部位：雙側(cè)橫竇1 例，上矢狀竇1 例，右側(cè)橫竇2 例，累及2 個或以上靜脈竇者10 例。DSA能清楚的顯示靜脈竇血栓形成部位，因醫(yī)療條件限制，本組研究患者均未行DSA 檢查。具體見表2。

表2 累及靜脈竇數(shù)目及病例數(shù)

2.5.2 影像學表現(xiàn)

影像學表現(xiàn)見圖1

2.6 治療

患者經(jīng)診斷明確后5 例患者因居住地無法監(jiān)測凝血情況而拒絕抗凝治療，其余9 例均給予正規(guī)抗凝、降顱壓、治療原發(fā)病等處理后，未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

2.7 預(yù)后 見表3

表3 14 例CVST 患者基本信息、臨床表現(xiàn)、危險因素、治療及預(yù)后

3 討論

3.1 拉薩地區(qū)CVST 的危險因素

本研究結(jié)果表明高原地區(qū)靜脈竇血栓形成的危險因素與內(nèi)地存在較大區(qū)別，拉薩地區(qū)最主要的危險因素是感染（慢性上頜竇炎、乳突炎）及血液病，一是因區(qū)內(nèi)群眾普遍缺乏對中耳炎、上頜竇炎、乳突炎這類常見多發(fā)病危害的認識，通常覺得耳朵流膿無需正規(guī)治療，導(dǎo)致中耳炎常進展到骨膜穿孔乃至造成嚴重并發(fā)癥；二是因我區(qū)血液科由于實驗室的限制發(fā)展較滯后，也存在血液病診斷不及時治療延后的局面。在靜脈竇血栓的診治過程中發(fā)現(xiàn)，雖然已確診CVST，但是較多患者因居住地無法監(jiān)測凝血情況，因此不能得到正規(guī)抗凝治療，需提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的醫(yī)療條件，讓患者得到正規(guī)治療。根據(jù)此次臨床分析發(fā)現(xiàn)，降低高原地區(qū)CVST 發(fā)病率需提高對發(fā)病危險因素的認識即讓廣大藏區(qū)人民重視乳突炎、上頜竇炎、中耳炎等疾病。

3.2 拉薩地區(qū)CVST 的診治

CVST 臨床表現(xiàn)無特異性，我們的病例中主要存在顱內(nèi)高壓的癥狀和體征，腰椎穿刺提示顱內(nèi)壓≥200mmH2O 的患者占50%，86%的病例首發(fā)癥狀出現(xiàn)頭痛。只靠臨床癥狀和診斷確診CVST 較困難，需結(jié)合影像學檢查。頭顱CT 檢查陽性率較低，較少患者頭顱CT 直接提示空三角征和條索征或靜脈引流區(qū)域相關(guān)的腦水腫、腦梗死或腦出血。顱腦MRI 和MRV檢查有較高的特異性和敏感性，拉薩地區(qū)診斷CVST大多數(shù)以MRA+MRV 為依據(jù)，DSA 雖是診斷該病的“金標準”，DSA 屬有創(chuàng)操作，須嚴格掌握適應(yīng)癥，而拉薩地區(qū)目前因條件限制較少行DSA，但增強的 MRV對靜脈竇血栓的檢出率已可達100%[6-8]，CVST 的治療方面需規(guī)范抗凝、降顱內(nèi)壓、治療原發(fā)病等綜合治療。對于抗凝后臨床癥狀未緩解或惡化的病人可行靜脈溶栓[9]、動脈溶栓、機械性取栓術(shù)、靜脈竇內(nèi)支架植入術(shù)，而高原地區(qū)CVST 的治療方面首先需提高當?shù)氐尼t(yī)療條件,讓更多患者得到正規(guī)的治療。

綜上所述，CVST 危險因素多樣，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，遇到不明原因的頭痛、顱內(nèi)壓升高，內(nèi)科醫(yī)生引起重視，應(yīng)考慮到靜脈竇血栓形成可能，降低漏診，做到早診斷，早治療，加強多學科合作，可獲得較好的預(yù)后[10]，拉薩地區(qū)則需要提高醫(yī)療水平，并加強CVST 危險因素的宣傳。