王歡 張磊 程麗清 姚松

1 武漢亞心總醫(yī)院藥學(xué)部 湖北武漢 430000

2 武漢大學(xué)附屬人民醫(yī)院藥學(xué)部 湖北武漢 430000

1 病歷摘要

患者男性，78 歲，因1 月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)右側(cè)脅肋脹痛不適，持續(xù)不緩解，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱咳嗽，為求進(jìn)一步診治，以“胸痛”收入院。既往有高血壓病史。患者入院后予以進(jìn)行全面體查，予以確診后確定治療方案，給予冠心病二級(jí)預(yù)防，給予阿司匹林腸溶片0.1g po,qd 抗血小板，給予阿托伐他汀鈣片20mg po,qn 降血脂、穩(wěn)定斑塊，給予坎地沙坦酯片8mg po,qd 降壓、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，給予琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg po qd 減慢心率，改善冠心病遠(yuǎn)期預(yù)后?；颊呷朐翰轶w結(jié)果示：體溫：36.5℃，脈搏：75 次/分，呼吸19 次/分，血壓：120/60mmHg，神志清楚，查體合作，全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，咽部無(wú)充血，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，腹平軟，上腹部壓痛，肝脾肋緣下未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢不腫。入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。予以相關(guān)治療后第2 日查腎功能示尿酸506umol/L，查電解質(zhì)示血鉀3.1mmol/L，給予氯化鉀緩釋片1000mg po,tid 補(bǔ)鉀。該患者在持續(xù)治療1 周后，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

阿司匹林是一種常見(jiàn)的解熱鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)普通感冒引起發(fā)燒的患者，起到緩解患者頭痛、肌肉痛以及痛經(jīng)等輕中度疼痛癥狀。近年有報(bào)道[1]，低劑量（每日一次60～300 毫克）中，阿司匹林可減少尿酸排泄，并可能誘發(fā)高尿酸血癥，而高劑量則是促尿酸排泄。同時(shí)阿司匹林說(shuō)明書(shū)明確指出：低劑量阿司匹林減少尿酸的消除，可誘發(fā)痛風(fēng)[2]。那么服用小劑量阿司匹林同時(shí)伴尿酸升高時(shí)是否應(yīng)該停用阿司匹林，針對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行了文獻(xiàn)的查閱。

既往文獻(xiàn)[3]在較多危險(xiǎn)因素分析中發(fā)現(xiàn)藥物引起的繼發(fā)性高尿酸血癥與患者的年齡、性別、種族、遺傳基因和社會(huì)地位都有一定的關(guān)系。相關(guān)研究報(bào)道[4]：高尿酸血癥組的R 值、K 值、ADP%、AA%顯著降低,MA 值、α 角顯著增高，血尿酸與R 值,K值,ADP%,AA%呈負(fù)相關(guān)(P〈0.05),與MA 值,α 角呈正相關(guān)(P〈0.01)，血尿酸與ADP%,AA%獨(dú)立負(fù)相關(guān)(P〈0.05)。故得出結(jié)論若冠心病患者出現(xiàn)高尿酸血癥，血小板活性將增高，阿司匹林抵抗抵抗發(fā)生率高。阿司匹林可通過(guò)抑制環(huán)氧化酶的合成，從而減少TXA2 的生成，對(duì)于機(jī)體而血小板聚集具有抑制作用。臨床應(yīng)用中，阿司匹林作為冠心病二級(jí)預(yù)防類(lèi)別，通常未合并使用禁忌證者都可采用阿司匹林進(jìn)行治療，保障預(yù)后[5]。有研究[6]認(rèn)為使用＜2 g/d 的阿司匹林即可抑制腎小管排泄尿酸，引起高尿酸血癥。同時(shí)張海英[7]等學(xué)者動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，微小劑量阿司匹林對(duì)高尿酸血癥模型小鼠血尿酸水平存在影響，可顯著升高血尿酸水平,但隨劑量增加,血尿酸水平逐漸降低，微小劑量阿司匹林可導(dǎo)致高尿酸血癥模型小鼠血尿酸水平升高，推測(cè)其作用機(jī)制可能與抑制尿酸排泄有關(guān)。

同時(shí)有學(xué)者研究指出[8]，在停藥1 周以后，尿酸降低至初始水平，尿酸清除率升高至初始水平?！暗蛣┝堪⑺酒チ质褂门c反復(fù)痛風(fēng)發(fā)作”2014 年2 月發(fā)表于風(fēng)濕病年鑒[9]。研究結(jié)果表明，連續(xù)兩天使用低劑量阿司匹林與復(fù)發(fā)性痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[10]。盡管使用低劑量阿司匹林與痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但并不主張痛風(fēng)患者應(yīng)停止或改變使用低劑量阿司匹林預(yù)防心血管疾病。相反，醫(yī)生和痛風(fēng)患者應(yīng)該意識(shí)到這種潛在的副作用，同時(shí)臨床醫(yī)師在患者服用低劑量阿司匹林期間需密切監(jiān)測(cè)血清尿酸水平。

綜上所述，使用低劑量阿司匹林可使尿酸升高，心血管老年患者在使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能。對(duì)于心血管疾病伴尿酸升高患者，不應(yīng)暫停使用低劑量阿司匹林預(yù)防心血管疾病，當(dāng)阿司匹林誘發(fā)的痛風(fēng)時(shí)，可使用別嘌呤醇或促尿酸排泄藥苯溴馬隆片降低尿酸。