賈瓊，吳海波，許豐

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，江西 南昌 330004；2.南方醫(yī)科大學(xué))

三醫(yī)聯(lián)動是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵。2014年，三醫(yī)聯(lián)動被首次納入國家深化醫(yī)改的重點工作任務(wù)中，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)的通知》(國辦發(fā)〔2014〕24號)提出，以公立醫(yī)院改革為重點，深入推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運行新機(jī)制。當(dāng)前，我國各地區(qū)“三醫(yī)不聯(lián)動”或“三醫(yī)聯(lián)而不動”的現(xiàn)象日益成為醫(yī)改的焦點和難點問題[2]。近年來，我國學(xué)者大多從事以醫(yī)療、醫(yī)保或醫(yī)藥三者之一為發(fā)力點撬動三醫(yī)聯(lián)動改革的研究[3-5]，對于以國家政策為導(dǎo)向探究三醫(yī)聯(lián)動政策體系的研究相對較少。本文以政策工具為視角，著重分析當(dāng)前我國三醫(yī)聯(lián)動政策體系的側(cè)重點與不足點，為進(jìn)一步優(yōu)化我國三醫(yī)聯(lián)動政策體系以及探究“三醫(yī)既聯(lián)又動”的改革方向提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

訪問我國國務(wù)院、國家衛(wèi)健委、人力資源社會保障部等國家政府部門和機(jī)構(gòu)網(wǎng)站，以“三醫(yī)聯(lián)動”“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動”為關(guān)鍵詞，在上述官方網(wǎng)站進(jìn)行檢索，選取與三醫(yī)聯(lián)動相關(guān)的政策文件為研究對象，檢索時間為2014—2019年。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)政策內(nèi)容與三醫(yī)聯(lián)動密切相關(guān)；(2)發(fā)文單位為國務(wù)院及其直屬機(jī)構(gòu)；(3)政策類型主要選取三醫(yī)聯(lián)動的通知、意見、報告、法律法規(guī)等能體現(xiàn)政府政策的文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)與三醫(yī)聯(lián)動關(guān)系不明顯、內(nèi)容重復(fù)以及僅有關(guān)鍵詞卻無實質(zhì)性內(nèi)容的政策文件；(2)重復(fù)文件只保留 1次[6]。

1.3 資料檢索

政策文件的檢索由2名研究人員完成，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對政策文件進(jìn)行篩選，分歧之處由二人進(jìn)一步討論解決。最初共檢索出43份政策文件，閱讀政策文件全文，刪除與三醫(yī)聯(lián)動關(guān)系不明顯、內(nèi)容重復(fù)以及僅有關(guān)鍵詞卻無實質(zhì)性內(nèi)容的政策文件16份，最終納入合格的政策文件27份[7](見表1)。

表1 2014—2019年我國發(fā)布的27份三醫(yī)聯(lián)動相關(guān)政策文件

1.4 研究方法

本文以政策工具為視角對納入分析的27份三醫(yī)聯(lián)動政策文件按照政策編號-具體條款/章節(jié)進(jìn)行摘錄和編碼。如3-1-1，表示第3份政策文件《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號)第1條第1點關(guān)于三醫(yī)聯(lián)動的描述“推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動，促進(jìn)區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步改革”。編碼結(jié)束共計260個，通過SPSS24.0統(tǒng)計軟件對錄入內(nèi)容進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，并基于政策工具分類構(gòu)建理論分析框架，采用內(nèi)容分析法和定量分析法對納入的三醫(yī)聯(lián)動相關(guān)政策所運用的政策工具進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.5 政策工具理論框架設(shè)計

1.5.1 X維度：政策工具維度

不同學(xué)者對政策工具進(jìn)行了不同類型的劃分，Schneider和Ingram將政策工具分為權(quán)威型、激勵型、能力建設(shè)型、象征和勸告型以及學(xué)習(xí)型五類[8]；McDonnell和Elmore將政策工具分為命令型、激勵型、能力建設(shè)型、權(quán)威重組型以及勸告型五類[9]；歐文·E·休斯將政策工具分為政府供應(yīng)、補(bǔ)貼、生產(chǎn)和監(jiān)管四類；Howlett和Ramesh按照政府干預(yù)程度和服務(wù)供給方式將政策工具分為自愿性工具、強(qiáng)制性工具和混合性工具三類。本文根據(jù)三醫(yī)聯(lián)動政策的實踐情況選擇Rothwell和Zegveld政策研究模型，將三醫(yī)聯(lián)動政策工具分為需求型、供給型和環(huán)境型三大類。需求型政策工具是指政府通過公共采購、價格補(bǔ)貼、服務(wù)外包以及示范項目等措施，從需求面拉動三醫(yī)聯(lián)動的改革和發(fā)展；供給型政策工具是指政府通過人才培養(yǎng)、資金投入、科技信息支持、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、公共服務(wù)、價格調(diào)控以及資源配置等措施，從供給面推動三醫(yī)聯(lián)動的改革和發(fā)展；環(huán)境型政策工具是指政府通過目標(biāo)規(guī)劃、金融支持、法規(guī)管制、策略性措施、標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計、制度優(yōu)化以及體制機(jī)制等措施，間接影響三醫(yī)聯(lián)動的改革和發(fā)展(如圖1)。

圖1 三醫(yī)聯(lián)動政策工具

1.5.2 Y維度：利益相關(guān)者維度

三醫(yī)聯(lián)動改革的利益相關(guān)主體為醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三個方面。因此，本文將醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥設(shè)計成 Y維度。

只有將政策工具的運用與三醫(yī)聯(lián)動改革的利益相關(guān)主體有機(jī)結(jié)合，才能保證本研究的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。因此，基于X維度(政策工具維度)和Y維度(利益相關(guān)者維度)的綜合研究，構(gòu)建出我國三醫(yī)聯(lián)動政策的二維空間分析框架(如圖2)。

圖2 三醫(yī)聯(lián)動政策分析框架

2 結(jié)果

2.1 X維度政策工具的使用情況

260個政策編號中，需求型、供給型和環(huán)境型政策工具分別占6.9%(18/260)、24.6%(64/260)和68.5%(178/260)。需求型政策工具中，示范項目被使用最多，占5.0%(13/260)，服務(wù)外包被使用最少，占1.9%(5/260)，公共采購和價格補(bǔ)貼未被使用；供給型政策工具中，科技信息支持被使用最多，占6.9%(18/260)，人才培養(yǎng)被使用較多，占5.0%(13/260)，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)被使用較少，占0.8%(2/260)，資金投入被使用最少，占0.4%(1/260)；環(huán)境型政策工具中，策略性措施被使用最多，占20.0%(52/260)，目標(biāo)規(guī)劃被使用較多，占15.8%(41/260)，標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計被使用較少，占3.8%(10/260)，金融支持被使用最少，占0.8%(2/260)(如圖3)。

圖3 X維度政策工具的使用情況

2.2 Y維度政策工具的使用情況

在分析X維度的基礎(chǔ)上，綜合Y維度的指標(biāo)因素，得出政策工具在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三個利益相關(guān)主體的分布情況。260個政策編號中，醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥政策工具分別占54.2%(141/260)、24.6%(64/260)和21.2%(55/260)。除某些政策工具未被使用外，醫(yī)療政策工具中，目標(biāo)規(guī)劃被使用最多，占8.8%(23/260)，策略性措施和制度優(yōu)化被使用較多，均占6.9%(18/260)，金融支持被使用較少，占0.8%(2/260)，資金投入被使用最少，占0.4%(1/260)；醫(yī)保政策工具中，策略性措施被使用最多，占8.5%(22/260)，目標(biāo)規(guī)劃被使用較多，占3.8%(10/260)，法規(guī)管制和標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計被使用較少，均占0.8%(2/260)，價格調(diào)控和資源配置被使用最少，均占0.4%(1/260)；醫(yī)藥政策工具中，策略性措施被使用最多，占4.6%(12/260)，體制機(jī)制被使用較多，占3.8%(10/260)，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和公共服務(wù)被使用較少，均占0.8%(2/260)，服務(wù)外包、示范項目和標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計被使用最少，均占0.4%(1/260)(如圖4)。

圖4 Y維度政策工具的使用情況

3 討論

3.1 我國三醫(yī)聯(lián)動改革對環(huán)境現(xiàn)狀的依賴程度較大

環(huán)境型政策工具是影響三醫(yī)聯(lián)動改革的間接動力，由上述X維度分析結(jié)果顯示，我國三醫(yī)聯(lián)動政策工具的環(huán)境型政策工具占比超過一半，這可能與我國三醫(yī)聯(lián)動改革所面臨的環(huán)境現(xiàn)狀有關(guān)。其中，對策略性措施的運用最為頻繁，而策略性措施一般是政府短期行為的一種體現(xiàn)，目的是為快速完善或落實某項制度或策略。例如，推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算管理和服務(wù)，目的是為加快理順醫(yī)保管理機(jī)制，提升服務(wù)效能。同時，目標(biāo)規(guī)劃、制度優(yōu)化和體制機(jī)制這三種政策工具過于宏觀和籠統(tǒng)，缺乏政策落實的具體細(xì)則，而我國三醫(yī)聯(lián)動政策體系對以上三種政策工具的運用也較為頻繁，這可能與選取的政策文件均來源于國家宏觀層面有關(guān)。例如，深化編制人事制度改革、建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度以及健全激勵約束機(jī)制，均是目標(biāo)規(guī)劃、制度優(yōu)化與體制機(jī)制這三種不同的政策工具在人事與薪酬改革方面的具體應(yīng)用，其政策內(nèi)容表達(dá)相對寬泛，并無明確的政策落實舉措和具體實施方案。由此可見，我國三醫(yī)聯(lián)動改革對環(huán)境現(xiàn)狀的依賴程度較大。目前，三醫(yī)聯(lián)動改革在我國仍處于探索期，為此創(chuàng)造一個良好的發(fā)展環(huán)境十分重要。但值得注意的是，若過分關(guān)注環(huán)境型政策工具容易形成強(qiáng)制性的行政命令，加之缺乏細(xì)則明確的落實舉措，很可能導(dǎo)致出臺的各項政策浮于表面，不利于三醫(yī)聯(lián)動改革的持續(xù)發(fā)展。

3.2 我國三醫(yī)聯(lián)動改革的需求與供給政策相對不足

三醫(yī)聯(lián)動是通過醫(yī)療與醫(yī)藥資源在生產(chǎn)、消費、供應(yīng)以及監(jiān)管各個環(huán)節(jié)的合作治理，借助跨區(qū)域的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移和醫(yī)療服務(wù)資源共享，實現(xiàn)各行業(yè)之間、各區(qū)域之間以及各城鄉(xiāng)之間的健康協(xié)同發(fā)展。在各行業(yè)、各區(qū)域以及各層次大健康需求明顯的背景下，需求型政策工具是拉動三醫(yī)聯(lián)動改革的直接動力，但上述X維度分析結(jié)果顯示，我國三醫(yī)聯(lián)動政策工具的需求型政策工具所占比重極低，僅為6.9%。其中，公共采購和價格補(bǔ)貼使用率為零，對服務(wù)外包和示范項目這兩項政策工具也只是少量運用。由此可見，我國三醫(yī)聯(lián)動改革的需求政策相對不足。《關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2016〕56號)明確指出，要同步推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥領(lǐng)域的供給側(cè)改革，把供給側(cè)改革放在深化醫(yī)改的突出位置，為深化醫(yī)改提供必要條件。在供給側(cè)改革助推醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升的大背景下，供給型政策工具是推動我國三醫(yī)聯(lián)動改革的一大助力，但上述X維度分析結(jié)果顯示，我國三醫(yī)聯(lián)動政策工具的供給型政策工具所占比重不足三分之一。目前主要運用的是科技信息支持和人才培養(yǎng)，對資金投入和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)這兩項政策工具的運用也明顯較少。由此可見，我國三醫(yī)聯(lián)動改革的供給政策也相對不足。由于我國三醫(yī)聯(lián)動改革對環(huán)境現(xiàn)狀的依賴程度較大，為深化醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)改革，切實滿足各行業(yè)、各區(qū)域以及各層次的大健康需求，適當(dāng)增加需求型和供給型政策工具是未來我國優(yōu)化三醫(yī)聯(lián)動政策體系需要重點關(guān)注的方向之一。

3.3 醫(yī)療是三醫(yī)聯(lián)動改革的核心關(guān)鍵點

醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三個利益主體在三醫(yī)聯(lián)動改革中的利益需求不同、發(fā)揮作用不同、對三醫(yī)聯(lián)動改革的促進(jìn)或阻礙程度也不同。由上述Y維度分析結(jié)果顯示，我國醫(yī)療方面運用的政策工具數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)保和醫(yī)藥。同時，針對亟待解決或解決效果較差的某個醫(yī)療問題也會在政策文件中被反復(fù)提及。例如，針對優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源布局這一問題，自2014年起每年都會納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作任務(wù)中。以上問題恰恰表明了我國三醫(yī)聯(lián)動政策在醫(yī)療方面的落實始終不到位，并未達(dá)到預(yù)期效果，不得不在每年的深化醫(yī)改任務(wù)中反復(fù)強(qiáng)調(diào)，重點提及。同時也表明了醫(yī)療作為醫(yī)療服務(wù)體系的核心關(guān)鍵詞，貫穿了我國三醫(yī)聯(lián)動改革的整個環(huán)節(jié)，是我國三醫(yī)聯(lián)動改革的核心關(guān)鍵點，相對于醫(yī)保和醫(yī)藥，醫(yī)療方面所暴露的問題更加嚴(yán)峻，在三醫(yī)聯(lián)動改革過程中所發(fā)揮的阻礙作用也更大。當(dāng)前，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系始終存在著如何落實分級診療制度、如何開展家庭醫(yī)生簽約、如何解決醫(yī)療費用不合理增長以及過度診療等重難點問題，致使我國醫(yī)療、醫(yī)保與醫(yī)藥三個利益主體缺乏聯(lián)動協(xié)調(diào)機(jī)制。

4 建議

4.1 適當(dāng)增加需求型和環(huán)境型政策工具

當(dāng)前，應(yīng)適當(dāng)增加需求型和供給型政策工具，既有助于解決我國三醫(yī)聯(lián)動改革對環(huán)境現(xiàn)狀依賴較大的問題，又有助于深化醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)改革，切實滿足各行業(yè)、各區(qū)域以及各層次的大健康需求。通過運用某些政策措施，進(jìn)一步發(fā)揮需求型政策工具的拉動作用和供給型政策工具的推動作用。例如，價格補(bǔ)貼方面，可以通過政府補(bǔ)貼部分服務(wù)費來提高醫(yī)療方面的基層首診率、醫(yī)保方面的醫(yī)保結(jié)算效率和醫(yī)藥方面的藥品供應(yīng)保障等；合理運用基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)這一政策措施，在醫(yī)療方面有助于優(yōu)化區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，在醫(yī)保方面有助于提升醫(yī)療保障覆蓋范圍，在醫(yī)藥方面有助于構(gòu)建統(tǒng)一開放的藥品流通市場等。

4.2 著重解決醫(yī)療方面的重難點問題

三醫(yī)聯(lián)動改革的醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥三個利益主體相當(dāng)于齒輪組中的三個齒輪，只有確定了主動輪后，動力源才能找到著力的載體。從當(dāng)前三醫(yī)聯(lián)動改革的政策體系來看，醫(yī)療是整個三醫(yī)聯(lián)動改革的核心，在很大程度上牽制著醫(yī)保和醫(yī)藥的改革進(jìn)程。因此，在未來三醫(yī)聯(lián)動政策體系的優(yōu)化過程中，應(yīng)著重發(fā)布醫(yī)療方面的相關(guān)政策，大力解決醫(yī)療方面的重難點問題，進(jìn)一步健全分級診療體系，推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用的不合理增長，加大政策落實力度，建立監(jiān)督問責(zé)機(jī)制，力求將出臺政策落到實處。

4.3 強(qiáng)化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的協(xié)調(diào)聯(lián)動性

醫(yī)療、醫(yī)保與醫(yī)藥三個利益主體的政策工具運用既有共性，又各有特點，三者各自的政策體系均有其內(nèi)在的發(fā)展規(guī)律，很難使用同類政策去解決或完善醫(yī)療、醫(yī)保與醫(yī)藥的所有現(xiàn)存問題。因此，三醫(yī)聯(lián)動改革的政策體系既要堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)又要注重分類指導(dǎo)，強(qiáng)化三者的微觀聯(lián)動性，促使醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三個利益主體達(dá)成合力，相互協(xié)作，從而進(jìn)一步明確三醫(yī)聯(lián)動改革的發(fā)展目標(biāo)，完善三醫(yī)聯(lián)動改革的政策體系，落實三醫(yī)聯(lián)動改革的各項舉措，形成“三醫(yī)既聯(lián)又動”的協(xié)同發(fā)展機(jī)制。