劉亞林

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（皇姑院區(qū)）重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽(yáng) 110031）

神經(jīng)肌肉阻斷劑（neuromuscular blocking agents，NMBAs）是一類乙酰膽堿受體拮抗劑，通過(guò)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢和肌膜緊密結(jié)合，作用于乙酰膽堿受體和乙酰膽堿酯酶，阻斷神經(jīng)肌肉接頭處神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)發(fā)揮作用。主要有單季胺類化合物（維庫(kù)溴銨、泮庫(kù)溴銨）和苯甲基異喹啉類衍生物（順-阿曲庫(kù)銨、阿曲庫(kù)銨）[1]。目前，NMBAs 已被廣泛應(yīng)用于ICU危重癥患者的治療，以輔助插管和機(jī)械通氣，降低氧耗量和顱內(nèi)高壓及治療強(qiáng)制性肌肉痙攣，且已有臨床研究證實(shí)[2]，NMBAs 能使重度急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）機(jī)械通氣患者的28 d 病死率從46%降低至20.8%。然而NMBAs 的使用時(shí)機(jī)、安全性及最佳使用療程等因素對(duì)于治療結(jié)果的影響相差甚遠(yuǎn)。目前臨床上出現(xiàn)許多NMBAs 使用不當(dāng)導(dǎo)致患者出現(xiàn)角膜性潰瘍、皮膚破裂、靜脈血栓栓塞、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）及肌肉骨骼衰弱等并發(fā)癥，且有回顧性分析認(rèn)為，NMBAs類藥物使用不當(dāng)也會(huì)引起創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙導(dǎo)致癱瘓[3]，引發(fā)了人們對(duì)NMBAs臨床使用安全性的關(guān)注[4]。因此，ICU 護(hù)士的NMBAs 藥物知識(shí)水平對(duì)于保障其使用的安全性和有效性至關(guān)重要。本研究通過(guò)問(wèn)題調(diào)查形式對(duì)ICU 護(hù)士的NMBAs 藥物使用知識(shí)進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)不同NMBAs 藥物知識(shí)水平的護(hù)士對(duì)ARDS 患者的護(hù)理進(jìn)行回顧性分析，以評(píng)估ICU 護(hù)士關(guān)于NMBAs 藥物的使用知識(shí)對(duì)于改善ARDS患者病情嚴(yán)重程度，提高生活質(zhì)量，改善臨床護(hù)理滿意度的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 ICU中心46名護(hù)理人員，其中男2名，女44名；科護(hù)士長(zhǎng)1名，護(hù)士長(zhǎng)3名，副護(hù)士長(zhǎng)6名，護(hù)士36名；學(xué)歷：研究生5 名，本科30 名，?？?1 名。依據(jù)護(hù)理人員對(duì)NMBAs 藥物的認(rèn)識(shí)水平及每項(xiàng)調(diào)查護(hù)理人員的李克特量表評(píng)分為觀察組（n=26）與對(duì)照組（n=20）。46 名護(hù)理人員在2012年6月至2014年12月間收治的確診為ARDS患者50例，其中男 28 例，女22 例；年齡30～89 歲，平均年齡（55.86±8.29）歲；原發(fā)?。郝宰枞苑尾?0例，重度肺炎4例，重度肺結(jié)核2例，肺栓塞2例，顱腦外傷1例，農(nóng)藥中毒1例，按護(hù)理人員不同分為觀察組（n=30）與對(duì)照組（n=20）。兩組患者年齡、性別、血壓、體重指數(shù)等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 NMBAs 藥物的認(rèn)識(shí)水平調(diào)查 對(duì)本院ICU 中心護(hù)理人員進(jìn)行NMBAs使用知識(shí)的主要問(wèn)題進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，使用李克特量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。為避免任何形式的培訓(xùn)使護(hù)理人員改變對(duì)NMBAs 藥物的認(rèn)識(shí)而影響問(wèn)卷選擇，所有參與者在調(diào)查期間均未參與其他培訓(xùn)。要求參與調(diào)查護(hù)士針對(duì)一系列與NMBA 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的藥物屬性，藥代動(dòng)力學(xué)項(xiàng)目相關(guān)的藥物持續(xù)時(shí)間，NMBAs 使用涉及的不良反應(yīng)包括肝腎功能障礙、意識(shí)障礙、高血糖、感染、低鎂血癥、乳酸中毒[5]，相關(guān)項(xiàng)目選擇同意、不同意、不確定、不知道，分?jǐn)?shù)分別為4、3、2、1，分值越高，表明該知識(shí)點(diǎn)掌握水平越低。觀察組護(hù)理人員對(duì)NMBAs 藥物的屬性，藥代動(dòng)力學(xué)及不良反應(yīng)等知識(shí)掌握相對(duì)較全面，對(duì)照組護(hù)理人員對(duì)NMBAs 藥物相關(guān)認(rèn)識(shí)不熟悉，觀察組護(hù)理人員對(duì)調(diào)查項(xiàng)的知識(shí)掌握程度的李克特量表平均分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），護(hù)理人員的NMBAs 知識(shí)水平分布情況及李克特量表評(píng)分，見(jiàn)表1～2。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 護(hù)理人員 納入標(biāo)準(zhǔn)：2012年6月至2014年12月均在崗，具有臨床護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；調(diào)查開(kāi)始前即在ICU工作6個(gè)月以上；ICU接診過(guò)＞25%的患者，且內(nèi)科患者比例＞50%。

表1 護(hù)理人員NMBAs知識(shí)水平分布情況[n（%）]Table 1 The distribution of NMBAs knowledge level of nursing staff[n(%)]

表2 兩組護(hù)理人員李克特量表評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of Likert scale scores of nursing staff between the two groups(x±s,scores)

表2 兩組護(hù)理人員李克特量表評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of Likert scale scores of nursing staff between the two groups(x±s,scores)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

項(xiàng)目鎮(zhèn)痛作用抗焦慮作用終末器官消除單季胺類作用持續(xù)時(shí)間苯甲基異喹啉衍生物類作用持續(xù)時(shí)間肝腎功能障礙意識(shí)障礙高血糖感染低鎂血癥乳酸中毒李克特量表評(píng)分觀察組（n=26）1.14±0.23 2.77±0.65 1.72±0.15 1.51±0.41 1.63±0.28對(duì)照組（n=20）3.58±0.98a 3.84±1.03a 3.75±0.88a 3.66±0.64a 3.75±0.75a 3.89±1.05a 3.65±0.66a 2.95±1.11a 3.87±1.05a 3.87±0.68a 3.98±1.00a 2.92±0.99 1.28±0.57 0.85±0.10 2.81±1.06 2.60±0.87 1.90±0.64

1.3.2 ARDS患者 納入標(biāo)準(zhǔn)：均由選取的46名護(hù)理人員收治；轉(zhuǎn)入ICU后行氣管插管、機(jī)械通氣；治療時(shí)間＞48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：痙攣性支氣管哮喘者；惡性腫瘤者；認(rèn)知功能障礙者。

1.4 方法

1.4.1 研究工具 根據(jù)NMBAs 的一般知識(shí)及護(hù)理人員對(duì)NMBAs 用于ARDS 患者的作用認(rèn)識(shí)設(shè)計(jì)12 個(gè)問(wèn)題，主要集中在NMBAs的藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)（作用持續(xù)時(shí)間及消除方法）不良反應(yīng)及使用含量方面。問(wèn)卷主要涉及兩類NMBAs藥物：一類是單季胺化合物類，如維庫(kù)溴銨，泮庫(kù)溴銨；一類是苯甲基異喹啉衍生物類，如順-阿曲庫(kù)銨，阿曲庫(kù)銨。以網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷的形式進(jìn)行調(diào)查，數(shù)據(jù)通過(guò)1.3.9.REDCap 電子數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行匯總、分析和導(dǎo)出。

1.4.2 主要問(wèn)題 對(duì)本市4 個(gè)ICU 中心的護(hù)理人員進(jìn)行基于網(wǎng)絡(luò)的調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估，并對(duì)調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行評(píng)定，修改模糊選項(xiàng)，刪除冗余問(wèn)題，最終確定了關(guān)于NMBAs 的使用知識(shí)對(duì)ARDS影響的8個(gè)主要問(wèn)題，見(jiàn)表3。

表3 關(guān)于NMBAs使用知識(shí)的主要問(wèn)題Table 3 Main questions about the use of knowledge of NMBAs

1.5 觀察指標(biāo) ①比較兩組ARDS 患者干預(yù)前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)（PaO2、PCO2）及APACHEⅡ評(píng)分。APACHEⅡ評(píng)分由APS、年齡及Glasgow 昏迷評(píng)分組成，APS 共12 項(xiàng)，每項(xiàng)分值為0～4分，年齡分值0～6分，CPS 2～5分，總分值0～60分，分值越高，表示ARDS嚴(yán)重程度越高，患者病死率越高；②采用生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查形式（quality of life questionnaire，QLQ）評(píng)估患者經(jīng)不同NMBAs藥物認(rèn)識(shí)水平的護(hù)理組干預(yù)后的出院前生活質(zhì)量，以評(píng)估NMBAs藥物的認(rèn)識(shí)水平對(duì)ARDS患者預(yù)后的影響。QLQ量表包括15個(gè)項(xiàng)目，其中軀體功能、認(rèn)知功能、角色功能、情緒功能及社會(huì)功能5個(gè)項(xiàng)目采用4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；疼痛、呼吸困難、疲乏、失眠、惡心嘔吐、食欲不振或喪失、腹瀉、便秘及經(jīng)濟(jì)困難9個(gè)項(xiàng)目采用4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，整體生活質(zhì)量采用7級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]；③以臨床護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)不同NMBAs 藥物認(rèn)識(shí)水平的護(hù)理組對(duì)ARDS患者護(hù)理效果的影響?；颊叩呐R床護(hù)理滿意度主要采取百分制進(jìn)行評(píng)估，分為4個(gè)等級(jí)非常滿意：＞90分；滿意：80～89分；一般：60～79分；不滿意：＜60分。護(hù)理滿意率=非常滿意率+滿意率[7]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血?dú)夥治黾癆PACHEⅡ評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)及APACHEⅡ評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，兩組血?dú)庵笜?biāo)及APACHEⅡ評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.2 兩組患者QLQ評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組各項(xiàng)QLQ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組QLQ評(píng)分較干預(yù)前均升高，且明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表4 兩組患者血?dú)夥治黾癆PACHEⅡ評(píng)分比較（）Table 4 Comparison of blood gas analysis and APACHE II score between the two groups()

表4 兩組患者血?dú)夥治黾癆PACHEⅡ評(píng)分比較（）Table 4 Comparison of blood gas analysis and APACHE II score between the two groups()

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP ＜0.05

時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=20）觀察組（n=30）對(duì)照組（n=20）PaO2（mmHg）50.24±5.13 50.93±5.74 59.00±4.86ab 54.99±5.21a PCO2（mmHg）44.81±4.76 44.15±4.23 33.75±5.10ab 40.63±4.75a pH 7.21±0.21 7.17±0.35 7.44±0.15ab 7.32±0.23a APACHEⅡ評(píng)分（分）17.72±2.13 17.35±2.89 12.82±2.74ab 15.22±3.10a

表5 兩組患者QLQ評(píng)分比較（，分）Table 5 Comparison of QLQ scores between the two groups(x±s,scores)

表5 兩組患者QLQ評(píng)分比較（，分）Table 5 Comparison of QLQ scores between the two groups(x±s,scores)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與本組干預(yù)前比較，bP＜0.05

項(xiàng)目軀體功能認(rèn)知功能角色功能情緒功能社會(huì)功能疼痛呼吸困難疲乏失眠惡心嘔吐食欲不振或喪失腹瀉便秘經(jīng)濟(jì)困難整體生活質(zhì)量干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組（n=20）61.25±9.38 71.24±11.02 64.41±8.34 70.20±10.00 69.84±10.05 1.71±0.52 1.69±0.71 1.70±0.38 2.20±1.00 1.17±0.26 1.60±0.45 1.52±0.31 1.69±0.72 2.11±0.64 65.79±13.02觀察組（n=30）56.72±9.45 69.32±11.16 63.54±10.25 69.00±9.54 64.20±10.18 1.65±0.37 1.63±0.72 1.70±0.25 2.07±1.17 1.08±0.32 1.47±0.42 1.28±0.57 1.31±0.29 2.10±0.76 61.16±13.44對(duì)照組（n=20）57.03±11.27 68.88±9.75 62.39±9.19 68.48±11.65 65.21±8.61 1.62±0.41 1.64±0.71 1.68±0.45 2.18±1.22 0.94±0.27 1.45±0.45 1.22±0.35 1.26±0.32 2.02±0.47 60.53±11.70觀察組（n=30）78.19±12.20ab 86.20±12.72ab 74.26±9.72ab 78.52±10.76ab 77.19±9.35ab 1.94±0.28ab 1.86±0.51ab 1.94±0.32ab 3.81±1.02ab 1.96±0.46ab 1.93±0.31ab 1.99±0.48ab 1.97±0.55ab 3.10±0.52ab 79.29±16.30ab

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 護(hù)理干預(yù)后，臨床護(hù)理滿意度均有顯著提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組護(hù)理滿意度比較（，%）Table 6 Comparison of clinical nursing satisfaction between the two groups (,%)

表6 兩組護(hù)理滿意度比較（，%）Table 6 Comparison of clinical nursing satisfaction between the two groups (,%)

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=20）干預(yù)后95.81±3.11ab 86.37±11.08a干預(yù)前63.12±16.48 64.01±9.00

3 討論

近年來(lái)，人們對(duì)ICU 患者使用NMBAs 的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)越來(lái)越全面，特別是在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者中的使用[8]。呼吸衰竭患者除了原發(fā)病的臨床癥狀外，主要為缺氧和二氧化碳潴留引起的多臟器功能紊亂的臨床綜合征。迄今為止，國(guó)內(nèi)外對(duì)護(hù)士使用NMBAs 知識(shí)的研究已經(jīng)有十多年[9-10]，調(diào)查顯示[11]，約 30%～50%的 ARDS 患者在 ICU 接受NMBAs 藥物灌注。有研究報(bào)道[12]，早期ARDS 患者連續(xù)灌注NMBAs 能改善氧耗量，減輕炎癥反應(yīng)，降低死亡率。流行病學(xué)研究也顯示[13]，NMBAs的使用可能會(huì)影響危重癥患者。而ICU 護(hù)士對(duì)NMBAs 藥物鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用的專業(yè)使用知識(shí)，能根據(jù)患者情況選擇合適的NMBAs 種類，調(diào)整劑量，應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

依據(jù)問(wèn)卷結(jié)果，修改模糊選項(xiàng)，刪除冗余問(wèn)題，最終確定的8個(gè)主要問(wèn)題最能體現(xiàn)臨床護(hù)理過(guò)程中使用NMBAs知識(shí)水平，通過(guò)本院ICU 護(hù)理人員對(duì)這8 個(gè)問(wèn)題的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，91.30%的護(hù)理人員了解NMBAs 藥物的鎮(zhèn)痛作用，而只有17.39%了解其抗焦慮作用，對(duì)于兩類NMBAs藥物的作用持續(xù)時(shí)間認(rèn)識(shí)一致，對(duì)NMBAs 藥物引起的不良反應(yīng)，多數(shù)護(hù)理人員（76.09%）認(rèn)識(shí)到意識(shí)障礙，但對(duì)于感染（10.87%）、高血糖（8.70%），低鎂血癥（15.21%），尤其乳酸中毒（2.17%）的認(rèn)識(shí)較低。

護(hù)理人員的NMBAs 知識(shí)水平直接影響ARDS 患者的病情發(fā)展、預(yù)后及對(duì)護(hù)理的滿意度[14]。兩組NMBAs知識(shí)水平不同的護(hù)理組，對(duì)于NMBAs 藥物屬性，作用持續(xù)時(shí)間及不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)會(huì)影響在呼吸機(jī)使用過(guò)程中對(duì)患者鎮(zhèn)靜或抗焦慮作用的辨別，使用時(shí)機(jī)的把握，使用時(shí)間的判斷及不良反應(yīng)的預(yù)防。血?dú)夥治鍪怯糜诒O(jiān)測(cè)呼吸功能及酸堿平衡的重要指標(biāo)之一，尤其對(duì)呼吸衰竭的診斷、治療和搶救，指導(dǎo)氧氣治療和機(jī)械通氣均有重要意義。通過(guò)對(duì)不同NMBAs 知識(shí)水平的護(hù)理組收治的ARDS患者PaO2和PCO2監(jiān)測(cè)，NMBAs知識(shí)水平高的護(hù)理組收治的ARDS患者PaO2升高至（59.00±4.86）mmHg，PCO2降低至（33.75±5.10）mmHg，而NMBAs知識(shí)水平差的護(hù)理組收治的ARDS 患者PaO2雖有所升高，PCO2有所降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，APACHEⅡ評(píng)分也降低至（12.82±2.74）分，說(shuō)明護(hù)理人員NMBAs 知識(shí)水平對(duì)于改善ARDS 患者的呼吸窘迫有一定促進(jìn)作用，可能與NMBAs知識(shí)豐富的護(hù)理人員更能針對(duì)ARDS患者癥狀選擇NMBAs用于鎮(zhèn)靜或抗焦慮，選擇滴注時(shí)機(jī)，調(diào)整使用時(shí)間及減少不良反應(yīng)的發(fā)生有關(guān)。觀察組ARDS患者的認(rèn)知功能、軀體功能、角色功能、情緒功能及社會(huì)功能與對(duì)照組比較均有顯著提高（P＜0.05），NMBAs知識(shí)水平高的護(hù)理組ARDS患者發(fā)生疼痛、呼吸困難、疲乏、失眠、惡心嘔吐、食欲不振或喪失、腹瀉、便秘等癥狀的程度明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），而觀察組的護(hù)理滿意度也由護(hù)理前的（63.12±16.48）%提高至（95.81±3.11）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且高于對(duì)照組的（86.37±11.08）%（P＜0.05）。說(shuō)明NMBAs 知識(shí)水平高的護(hù)理組ARDS 患者的生活質(zhì)量及對(duì)護(hù)理人員的認(rèn)可度得到明顯提高。

綜上所述，臨床護(hù)士是ICU ARDS 患者治療的密切參與者，也是保障NMBAs安全有效地用于危重患者的關(guān)鍵[15]。如未能及時(shí)準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)麻醉的消除及終末器官功能障礙，可能增加患者脫機(jī)過(guò)程中鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜不足的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究關(guān)于ICU 護(hù)理人員NMBAs 知識(shí)水平對(duì)于減輕患者的病情程度，提高患者預(yù)后生活質(zhì)量，改善臨床護(hù)理滿意度的結(jié)果，對(duì)于臨床工作者具有重要的指導(dǎo)意義，為未來(lái)ICU護(hù)理人員的教育指出新的方向，也為ICU 護(hù)理人員掌握NMBAs 知識(shí)的必要性提供理論依據(jù)，值得推廣應(yīng)用。