楊惠萍

糖尿病作為一種慢性病，在老年人群體中更加普遍，因?yàn)槔夏晏悄虿〔∪说耐庵苌窠?jīng)、中樞神經(jīng)、視網(wǎng)膜發(fā)生病變的概率更大，極易引發(fā)移動(dòng)和平衡困難問題，所以更容易跌倒，病人也更加害怕跌倒[1-2]。害怕跌倒，就是大眾在進(jìn)行非危險(xiǎn)性行為時(shí)為避免跌倒自動(dòng)降低效能[2]。徐雯等[3]研究顯示，和害怕存在緊密關(guān)聯(lián)的緊張、抑郁等不良心理會(huì)阻礙人們來控制步態(tài)與身體平衡，引發(fā)步態(tài)紊亂。雙重任務(wù)行走是人們正常行走時(shí)需要落實(shí)額外注意力需求的一項(xiàng)重要任務(wù)[4]。相比正常步速，雙重任務(wù)情況下人們需要花費(fèi)更多精力，因此，人們在雙重任務(wù)行走時(shí)更加容易出現(xiàn)步態(tài)障礙，但研究顯示，步態(tài)障礙是功能下降、跌倒等不良健康結(jié)局的可修正危險(xiǎn)因素[4]，所以，全面掌握步態(tài)模式是如何受害怕跌倒因素影響的非常關(guān)鍵。平時(shí)，人們常同時(shí)進(jìn)行2項(xiàng)或以上行為的情況，如一邊走路一邊打電話，一邊吃飯一邊聊天，一邊走路一邊想事情等，都屬于雙重任務(wù)，因此，相比自然正常速度行走測試，雙重任務(wù)行走測試和病人的日常生活關(guān)系更加緊密，也更加符合人們?nèi)粘Ｉ钚凶吣Ｊ??；诖朔N情況，要想維持病人正?；顒?dòng)能力，必須提高其管理不同任務(wù)尤其是雙重任務(wù)的能力[5]?，F(xiàn)階段，國內(nèi)外專家多選擇步態(tài)分析儀評(píng)估病人行走能力[6-8]，需要病人在測量步態(tài)時(shí)以常速行走為前提，沒有以雙重任務(wù)為測試前提。有關(guān)老年2型糖尿病病人雙重任務(wù)行走步態(tài)特點(diǎn)和害怕跌倒之間關(guān)聯(lián)的研究較少?；诖?，此次研究通過便攜式步態(tài)分析儀，發(fā)現(xiàn)老年2型糖尿病病人雙重任務(wù)行走步態(tài)特征與害怕跌倒心理存在很大的關(guān)系，為針對(duì)害怕跌倒制定行之有效的措施、降低不良事件發(fā)生率提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 將2019年2月—2019年7月在本院內(nèi)分泌科接受治療的168例老年2型糖尿病病人設(shè)為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚，無溝通障礙；年齡≥60歲；被診斷為2型糖尿病超過1年；不需要輔助工具，可以獨(dú)立行走超過30 m。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性感染、糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥；患有肺、腦、心嚴(yán)重疾病；存在聽力和認(rèn)知障礙；因?yàn)橥鈧⒓膊?dǎo)致雙下肢缺乏對(duì)稱性。研究對(duì)象自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 常規(guī)資料調(diào)查表：由研究人員自行設(shè)計(jì)，包括性別、文化水平、年齡、服藥以及慢性病情況、居住情況、1年內(nèi)跌倒情況。

采用張一等[9]的中文版精神狀態(tài)檢查表(MMSE)評(píng)定病人的認(rèn)知功能。量表包括回憶、計(jì)算力與注意力、語言能力、即刻記憶、定向力5個(gè)維度，共計(jì)30題，每道題答錯(cuò)與不答均不得分，答對(duì)得1分，總分不超過30分。這個(gè)量表的信度高達(dá)0.99，相距48～72 h重測的信度是0.91。害怕跌倒評(píng)估：告知病人必須真實(shí)回答“您擔(dān)心或者害怕跌倒嗎？”等問題，從而檢測病人是不是真的害怕跌倒，回答“不怕”，表示沒有害怕跌倒心理；回答“害怕”“非常害怕”等，說明有害怕跌倒心理，內(nèi)部Kappa達(dá)到0.73，重測信度良好[10]。盡管這種手段不能精準(zhǔn)測算病人害怕跌倒程度變異性，但仍具有很高的便捷性、適用性。此外，因?yàn)椴∪四挲g都很大，容易疲憊，也不能精準(zhǔn)闡述問卷中所涉及的眾多條目的具體含義，從而無法全面、深入回答問題[11]，因此，此次研究主要想通過簡答問卷的手段來深入、全面評(píng)估病人的害怕跌倒心理程度。④采用便捷式步態(tài)分析儀測量病人步態(tài)，正常采集病人基于雙重任務(wù)行走情況、常速下的步頻、步長、步速以及跨步時(shí)間等諸多數(shù)據(jù)。正式測試前研究人員指導(dǎo)病人怎樣正確開展常速與雙重任務(wù)行走，明確告知病人切忌在開展雙重任務(wù)行走時(shí)優(yōu)先想著任何一項(xiàng)任務(wù)，確保病人完全理解后，讓其戴好儀器設(shè)備接受步態(tài)測量。測試前要告知病人用正常步速直線平地走12 m，以適應(yīng)戴著儀器走路，在稍微歇息后再重復(fù)上述過程，研究運(yùn)用第2次測量的參數(shù)，要求病人通過常速行走的過程中做“2+2”的遞增運(yùn)算并大聲說出來，一直到達(dá)終點(diǎn)為止。要想將步態(tài)受前后加減速的影響降至最低，可去除前后1 m，在研究中只選用中間的10 m當(dāng)作主要數(shù)據(jù)。基于變異系數(shù)針對(duì)跨步時(shí)間變異性進(jìn)行有效評(píng)估，計(jì)算公式是：跨步時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差/平均數(shù)×100=跨步時(shí)間變異性，計(jì)算結(jié)果和跨步時(shí)間變異性存在正關(guān)聯(lián)。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)資料 此次研究樣本納入老年2型糖尿病病人168例，男108例，女60例；年齡61～89(71.55±6.95)歲；居住情況：與子女同住或者其他情況45例，與老伴同住91例，獨(dú)居32例；學(xué)歷：?？萍耙陨?2例，高中或中專31例，初中50例，小學(xué)及以下65例；跌倒病史：過去1年內(nèi)存在跌倒病史39例，無跌倒病史129例；服藥種類(4.91±2.41)種；患慢性病數(shù)量為(4.00±1.95)種。

2.2 老年2型糖尿病病人雙重任務(wù)行走和正常步速行走步態(tài)參數(shù)比較(見表1)

表1 老年2型糖尿病病人雙重任務(wù)行走和正常步速行走步態(tài)參數(shù)比較

2.3 老年2型糖尿病病人害怕跌倒具體情況 本組有92例病人害怕跌倒，占50.98%，其中19例有點(diǎn)害怕，73例稍微害怕；有76例病人不害怕，占49.02%?；诓∪耸欠窈ε碌箒磉M(jìn)行分組，比較害怕跌倒組和不害怕跌倒組病人常規(guī)資料和認(rèn)知情況。具體見表2。

表2 害怕跌倒組和不害怕跌倒組病人常規(guī)資料和認(rèn)知情況比較

2.4 害怕跌倒組和不害怕跌倒組病人在雙重任務(wù)行走下的步態(tài)參數(shù)比較 害怕跌倒組和不害怕跌倒組病人步頻、跨步時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，對(duì)比兩組病人之間的步長、步速和跨步時(shí)間變異性，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。(見表3)

表3 害怕跌倒組和不害怕跌倒組病人在雙重任務(wù)行走下步態(tài)參數(shù)比較

2.5 老年2型糖尿病病人雙重任務(wù)行走步態(tài)參數(shù)與害怕跌倒的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析表明，步頻、跨步時(shí)間和害怕水平?jīng)]有關(guān)聯(lián)性(r=-0.115,P=0.142；r=0.126,P=0.107)，跨步時(shí)間變異性和害怕水平具有正關(guān)聯(lián)(r=0.187,P=0.017)，步長、步速和害怕水平具有負(fù)關(guān)聯(lián)(r=-0.228,P=0.004；r=-0.213,P=0.007)。

3 討論

3.1 雙重任務(wù)行走測試更加容易檢測到老年2型糖尿病病人步態(tài)性能的改變 研究顯示，基于雙重任務(wù)行走，病人步態(tài)性能下降尤為突出。如步長變短、步頻變少、步速變慢、跨步時(shí)間變長、跨步時(shí)間變異性變高，這和有關(guān)報(bào)道[12]研究結(jié)論一致，這在很大程度上說明行走不單是高度自動(dòng)化的過程，更加需要注意力進(jìn)行控制，也表明在病人正常步速下測試其步態(tài)會(huì)在一定程度上過高預(yù)測了病人實(shí)際步行能力，基于雙重任務(wù)行走測試病人移動(dòng)功能更有效。因此，基于雙重任務(wù)行走測試更能有效提升病人移動(dòng)功能評(píng)估的準(zhǔn)確性。馬陽等[13]認(rèn)為，認(rèn)知任務(wù)和行走任務(wù)互相搶奪注意力資源引發(fā)雙重任務(wù)有關(guān)的步態(tài)改變，因?yàn)椴∪说淖⒁饬Y源是十分有限的，必須根據(jù)任務(wù)需求來合理安排注意力資源，如果需要同時(shí)執(zhí)行2項(xiàng)任務(wù)，而這2項(xiàng)任務(wù)所需要的注意力資源又超過了病人的注意力總和，那么病人會(huì)根據(jù)實(shí)際情況有效調(diào)整注意力資源的分配，每項(xiàng)任務(wù)獲取的實(shí)際注意力就決定了任務(wù)的性能?；陔p重任務(wù)模式下，病人主要結(jié)合不同任務(wù)的優(yōu)先性、負(fù)荷性進(jìn)行注意力的分配。該研究顯示，病人在正常步行時(shí)進(jìn)行“2+2”遞增運(yùn)算，不用先考慮任何一項(xiàng)任務(wù)，讓注意力能夠被同時(shí)、平均分配；其次，病人年齡越大，認(rèn)知功能、感覺運(yùn)動(dòng)功能就會(huì)越差，要想有效控制步態(tài)就越難，在行走時(shí)要想維持步態(tài)穩(wěn)定就需要花費(fèi)更多的注意力，但是遞增運(yùn)算難度系數(shù)大、人為控制性強(qiáng)。所以，要想在行走時(shí)成功執(zhí)行另一任務(wù)難度較高，要想讓病人中樞加工器正常運(yùn)行，就必須提高注意力資源分配的合理性，將以前全部用在行走上的注意力資源根據(jù)實(shí)際情況分配到額外的任務(wù)中，如此將減少了用在行走任務(wù)上的注意力資源，降低了步態(tài)性能。

3.2 老年2型糖尿病病人害怕跌倒和雙重任務(wù)行走步態(tài)特征息息相關(guān) 相比不怕跌倒的病人，在雙重任務(wù)行走情況下害怕跌倒的老年2型糖尿病病人步長變短、步速變慢，這說明病人的害怕跌倒水平和雙重任務(wù)步態(tài)性能存在負(fù)相關(guān)，這和侯瑩[14]研究結(jié)論一致。相關(guān)研究顯示，在高血糖、血管病變、糖尿病周邊神經(jīng)病變、正常衰老、視網(wǎng)膜病變等因素的作用下病人可能出現(xiàn)平衡困難、認(rèn)知功能受阻、本體感覺下降、下肢肌力衰退、視力衰退、頭暈等問題，導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)，增加了病人行走時(shí)對(duì)步態(tài)進(jìn)行控制的難度系數(shù)[1，6]。因此，需集中注意力以維持步態(tài)穩(wěn)定，但是害怕跌倒的心理又會(huì)在一定程度上減少病人在雙重任務(wù)行走過程中用來控制步態(tài)的注意力[5]，降低步態(tài)性能。Moreira等[15]研究顯示，老年2型糖尿病病人由于擔(dān)心跌倒，會(huì)不自覺控制活動(dòng)力度，防止發(fā)生不良事件；盡管在短時(shí)間內(nèi)能有效防止跌倒，但長期下來會(huì)降低病人的正?；顒?dòng)能力、姿勢控制能力，對(duì)步態(tài)過程產(chǎn)生直接影響，加劇步態(tài)性能的惡化程度，這本質(zhì)上屬于保守步態(tài)模式。本次研究顯示，老年2型糖尿病病人的害怕跌倒心理會(huì)增加雙重任務(wù)行走狀況下跨步時(shí)間變異性。眾所周知，跨步時(shí)間變異性能夠?qū)Σ∪说牟綉B(tài)控制能力、下肢運(yùn)動(dòng)機(jī)能進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，因此，在檢測移動(dòng)能力降低、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等各種不良事件時(shí)更有效，利用跨步時(shí)間變異性，能夠?qū)]有明顯臨床步態(tài)異常的老年人很小的步態(tài)改變檢測出來[11，16]。此次研究通過變異系數(shù)針對(duì)病人跨步時(shí)間變異性進(jìn)行評(píng)估，正常情況下跨步時(shí)間變異性和步態(tài)穩(wěn)定性具有反比關(guān)系，且和安全步態(tài)模式息息相關(guān)[17-19]。害怕跌倒的病人在雙重任務(wù)行走情況下會(huì)增加跨步時(shí)間的變異性，這說明對(duì)于害怕平衡失調(diào)、害怕跌倒的老年病人來說，在自然行走時(shí)落實(shí)一個(gè)額外的注意力需求任務(wù)挑戰(zhàn)性非常大。劉瑞素等[20]發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病病人的執(zhí)行功能障礙受害怕跌倒心理影響很大，但在執(zhí)行活動(dòng)過程中執(zhí)行功能作用無可比擬，具體來說，就是對(duì)病人的高級(jí)認(rèn)知過程進(jìn)行調(diào)節(jié)和利用，如果病人的執(zhí)行功能受到損害，那么會(huì)嚴(yán)重降低注意力和工作記憶能力，導(dǎo)致注意力不集中，降低雙重任務(wù)執(zhí)行效果，最終增加步態(tài)運(yùn)動(dòng)震蕩與波動(dòng)、降低步態(tài)性能[21-22]。病人的高級(jí)水平步態(tài)控制會(huì)在很大程度上制約了跨步時(shí)間變異性，與節(jié)律性邁步機(jī)制息息相關(guān)[17]。

3.3 本次研究的局限 本次研究樣本量較小，研究結(jié)果不具代表性，在后續(xù)研究中應(yīng)增加樣本選取范圍、樣本數(shù)量，從而提高研究結(jié)果的客觀性、代表性；此次研究屬于橫斷面設(shè)計(jì)，不能精準(zhǔn)分析雙重任務(wù)步態(tài)性能和害怕跌倒二者間的關(guān)系，后續(xù)應(yīng)注重前瞻性研究，從而確保針對(duì)這種關(guān)系存在的時(shí)間排序準(zhǔn)確無誤；此次研究偶然性比較強(qiáng)，在后續(xù)研究中應(yīng)指導(dǎo)研究對(duì)象在不同時(shí)間點(diǎn)開展測試，計(jì)算不同時(shí)間點(diǎn)的步態(tài)實(shí)際數(shù)值，提高研究結(jié)果的安全性、可靠性。

4 結(jié)論

與正常步速行走時(shí)比較，老年2性糖尿病病人基于雙重任務(wù)行走時(shí)更加容易引發(fā)步態(tài)不穩(wěn)定，雙重任務(wù)行走測試可以將病人日常遇到的挑戰(zhàn)全面再現(xiàn)，也與病人正常生活中的行走模式有著更加緊密的聯(lián)系，因此在測試病人實(shí)際移動(dòng)能力時(shí)運(yùn)用雙重任務(wù)行走更加科學(xué)。其次，在雙重任務(wù)行走時(shí)害怕跌倒的老年2型糖尿病病人更加容易發(fā)生步態(tài)異常，如跨步時(shí)間變異性提高、步長變短、步速變慢等，但相關(guān)研究已證明，死亡、癡呆、殘疾和跌倒等諸多不良事件的發(fā)生與步態(tài)障礙息息相關(guān)。所以，醫(yī)療工作者應(yīng)注重提升治療的現(xiàn)代化、規(guī)范化，注重找準(zhǔn)病人的害怕跌倒心理，并實(shí)施必要干預(yù)，從而有效防止步態(tài)性能進(jìn)一步惡化，在一定程度上避免發(fā)生不良事件，提高病人的生存質(zhì)量。