馬 捷，湯 洋，陸雄偉，陶海榮，胡小鵬，丁 勇

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院北部骨科，上海 201900)

肱骨近端骨折是指肱骨大結(jié)節(jié)基底部以上部位的骨折，占全身骨折的5%～10%，多由直接或間接暴力引起，是臨床上常見的骨折之一[1-2]。肱骨近端骨折常發(fā)生于老年人群，尤其是老年女性，因其骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)脆性增加，受到創(chuàng)傷時容易發(fā)生骨折且常為粉碎性骨折。肱骨近端骨折形態(tài)較為復(fù)雜，Neer分型中1部分骨折患者較多，約占所有肱骨近端骨折患者的85%，常采取保守治療，但對于2、3、4部分骨折患者，單純的保守治療臨床效果往往不佳，故常采用手術(shù)治療[3-4]。目前臨床上多采用切開復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定方法治療肱骨近端骨折，并通過影像學(xué)手段獲得圖像，測量相關(guān)指標(biāo)來預(yù)測患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。手術(shù)效果受多種因素影響，術(shù)后可能會產(chǎn)生肱骨頭壞死、骨折端再移位、螺釘穿出關(guān)節(jié)面、肩關(guān)節(jié)僵硬、肱骨頭內(nèi)翻等并發(fā)癥[5-6]。分析影響肱骨近端骨折患者術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)因素有助于改善手術(shù)預(yù)后，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究通過回顧性分析我院收治的肱骨近端骨折患者的臨床資料，統(tǒng)計患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，并分析影響術(shù)后恢復(fù)的因素，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2017年1月至2018年12月收治的82例肱骨近端骨折患者的臨床資料，均采用解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療，內(nèi)固定材料為肱骨近端鎖定鋼板。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥14歲；影像學(xué)資料完整；完成肩關(guān)節(jié)功能評分；完成整個隨訪過程。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折(傷后時間>3周)；病理性骨折；合并重要血管、神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷；合并腦卒中、腫瘤、糖尿病等其他嚴(yán)重疾病。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均隨訪12個月以上，記錄其術(shù)后并發(fā)癥情況。于術(shù)后第1天及末次隨訪時拍攝患側(cè)肩關(guān)節(jié)正位X射線片，通過Digimizer工具測量頸干角、肱骨大結(jié)節(jié)至鋼板頂點的距離、內(nèi)翻角度。肱骨頸干角：肩關(guān)節(jié)正位X射線片上在肱骨頭下緣水平畫1條直線(c線)，然后作該直線的垂線(a線)，a線與肱骨干縱軸平行線(b線)的夾角即為頸干角(α)，見圖1a。內(nèi)翻角度：頸干角丟失，即術(shù)后第1次測量的頸干角與末次隨訪時頸干角的差值。在肩關(guān)節(jié)正位X射線片上畫2條垂直于肱骨干縱軸的線，1條在鋼板上緣水平(B線)，1條在肱骨頭最高點(A線)，2條平行線間的距離即為鋼板頂點與肱骨大結(jié)節(jié)之間的距離(L)，見圖1b。統(tǒng)計患者性別、年齡、致傷原因、骨折類型、內(nèi)固定是否取出、骨質(zhì)疏松、手術(shù)入路、受傷至手術(shù)時間、術(shù)后開始鍛煉時間等臨床資料。隨訪過程中采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分評估肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，86～100分為優(yōu)，71～85分為良，56～70分為可，0～55分為差?？們?yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。測量患者頸干角，正常為130°～140°，>140°為肱外翻，<130°為肱內(nèi)翻。

a：肱骨頸干角(α)；b：鋼板頂點與肱骨大結(jié)節(jié)之間的距離(L)

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肱骨近端骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

隨訪12個月，82例患者Constant-Murley評分為35～92分，平均(80.25±7.64)分，其中優(yōu)38例，良32例，可10例，差2例，總優(yōu)良率為85.37%。

2.2 肱骨近端骨折術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者8例(9.76%)，其中肱骨頭壞死2例，骨折端再移位1例，螺釘穿出關(guān)節(jié)面1例，延期愈合1例，肩關(guān)節(jié)僵硬2例，肱骨頭內(nèi)翻1例。

2.3 影響肱骨近端骨折術(shù)后恢復(fù)的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，患者年齡、致傷原因、骨折類型、骨質(zhì)疏松、術(shù)后開始鍛煉時間、頸干角、鋼板頂點與肱骨大結(jié)節(jié)之間的距離、內(nèi)翻角度均是影響肱骨近端骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的相關(guān)因素(P<0.05)，見表1。

表1 影響肱骨近端骨折術(shù)后恢復(fù)的單因素分析[例(%)]

2.4 影響肱骨近端骨折術(shù)后恢復(fù)的多因素分析

多因素Logistic分析表明，患者年齡>60歲、骨折類型4部分骨折、骨質(zhì)疏松4～6級、術(shù)后開始鍛煉時間>3 d、頸干角<130°、頸干角>140°、鋼板頂點與肱骨大結(jié)節(jié)之間的距離≥8 mm、內(nèi)翻角度>15°是肱骨近端骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響肱骨近端骨折術(shù)后恢復(fù)的多因素分析

3 討論

肱骨近端骨折多見于老年人群，在年齡>60歲的骨折患者中約占71%[7]。當(dāng)骨折處為松質(zhì)骨時，致殘率極高，若不及時治療，骨折端往往會因為受到肩部肌肉的牽引而發(fā)生移位，從而影響血供，嚴(yán)重者甚至造成肱骨頭壞死，最終使機體功能永久性喪失。肱骨近端骨折多采用手術(shù)治療，但由于患者年齡多較大，存在骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)脆性增加等問題，若處理不當(dāng)極易導(dǎo)致患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8-9]。因此，選擇有效的治療方法，明確影響肱骨近端骨折患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的相關(guān)因素，進(jìn)行針對性防治極為重要。

本研究中82例患者術(shù)后隨訪12個月，總優(yōu)良率為85.37%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.76%。說明解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況較好。分析原因為解剖型鎖定鋼板的解剖設(shè)計可減少對骨折周圍組織的損傷，精確復(fù)位骨折部位，在一定程度上降低了肩峰撞擊的風(fēng)險，保證了血液供應(yīng)；同時還能多方位、多角度地固定骨折端，從而大大提高了手術(shù)成功率[10-11]。

本研究多因素Logistic分析表明，患者年齡>60歲、骨折類型4部分骨折、骨質(zhì)疏松4～6級、術(shù)后開始鍛煉時間>3 d是影響肱骨近端骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨立影響因素。分析原因認(rèn)為，隨著患者年齡增加，體內(nèi)鈣流失加劇，骨質(zhì)疏松加重，影響了螺釘把持力度，身體機能和恢復(fù)情況也越差，因此老年患者骨折復(fù)位和愈合較差[12-13]。對老年患者術(shù)后早期可給予活血藥物和抗骨質(zhì)疏松藥物，以減少骨丟失，改善骨折端血運。骨折類型也會影響患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，Neer分型3、4部分骨折患者相較于Neer分型2部分骨折受傷機制更復(fù)雜，骨骼和軟組織損傷也越嚴(yán)重，大大增加了復(fù)位難度和功能恢復(fù)程度，從而影響預(yù)后。由于Neer分型3、4部分骨折的復(fù)雜性，極易并發(fā)肩袖損傷，在術(shù)中應(yīng)進(jìn)行常規(guī)肩袖檢查，如有損傷應(yīng)及時修補，以防影響預(yù)后，且在術(shù)中應(yīng)注意肱骨近端骨折的解剖復(fù)位及鎖定螺釘位置，確保復(fù)位準(zhǔn)確，鎖定螺釘應(yīng)置于關(guān)節(jié)軟骨下5 mm為宜。術(shù)后固定穩(wěn)定后，及時鍛煉能夠保持肩關(guān)節(jié)活動能力，減少骨折移位發(fā)生，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[14-15]。功能鍛煉應(yīng)盡早開始，術(shù)后第1天，在肩關(guān)節(jié)得到有效保護(hù)下即可進(jìn)行握拳、前臂旋轉(zhuǎn)和伸屈肘關(guān)節(jié)等手肘活動，一般為上臂貼于體側(cè)，并一直持續(xù)到鍛煉結(jié)束。

測量相關(guān)影像學(xué)圖像指標(biāo)對于預(yù)測肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況具有重要的應(yīng)用價值。術(shù)后頸干角重建角度可能會出現(xiàn)異常，進(jìn)而改變肩關(guān)節(jié)周圍力學(xué)關(guān)系，導(dǎo)致肱骨頭塌陷、復(fù)位失敗，甚至出現(xiàn)其他并發(fā)癥。本研究顯示，頸干角<130°、頸干角>140°、內(nèi)翻角度>15°均會影響患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。鋼板頂點與肱骨大結(jié)節(jié)之間的距離不能過高，否則可能會導(dǎo)致鋼板與肩峰發(fā)生碰撞從而阻礙肩關(guān)節(jié)外展，鋼板頂點低于大結(jié)節(jié)頂端5～10 mm為正常，所以在保證骨折端穩(wěn)定的同時可以盡量放低鋼板位置，從而給肩關(guān)節(jié)留下充足活動空間[16-17]。本研究結(jié)果顯示，鋼板頂點與肱骨大結(jié)節(jié)之間的距離≥8 mm會影響患者肩功能恢復(fù)。

綜上，采用解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折，患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況較好。術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況與患者年齡、骨折類型、骨質(zhì)疏松、術(shù)后開始鍛煉時間、頸干角、鋼板頂點與肱骨大結(jié)節(jié)之間的距離、內(nèi)翻角度有關(guān)。因此，有效控制頸干角、鋼板頂點與肱骨大結(jié)節(jié)之間的距離和內(nèi)翻角度，并盡早開始鍛煉能夠有效促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。