邵書(shū)珍，錢(qián) 駿

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院放射科，湖北 武漢 430022)

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，2015年我國(guó)食管癌發(fā)生率約占全部惡性腫瘤的6.25%，病死率約占8.04%，均在癌癥譜前列[1]。外科手術(shù)切除是治療食管癌的重要手段，但其術(shù)后吻合口瘺嚴(yán)重影響患者預(yù)后。近年來(lái)隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷更新與完善，食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率明顯降低，但吻合口瘺致死率依然高達(dá)35%[2]。吻合口瘺的早期及時(shí)、準(zhǔn)確診斷對(duì)患者的臨床治療及預(yù)后具有重要意義。X射線(xiàn)造影操作簡(jiǎn)單、敏感性高，CT可顯示瘺口及其周?chē)M織情況，內(nèi)鏡適用范圍廣、可評(píng)估食管—胃壁損傷情況，各有其優(yōu)勢(shì)，皆可作為食管癌術(shù)后檢查常用的影像學(xué)手段。本文就X射線(xiàn)造影、CT及內(nèi)鏡檢查在診斷食管癌術(shù)后吻合口瘺方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為食管癌術(shù)后吻合口瘺影像學(xué)檢查的選擇及準(zhǔn)確診斷提供參考。

1 食管癌術(shù)后吻合口瘺的臨床分類(lèi)

食管癌術(shù)后吻合口瘺根據(jù)時(shí)間可分為早期瘺、中期瘺和晚期瘺[3]，其中早期瘺在術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生，主要原因是手術(shù)縫合不當(dāng)致吻合口處張力過(guò)高、封閉不嚴(yán)；中期瘺在術(shù)后4～14 d發(fā)生，常由術(shù)后切口引流不暢、胸腔積液未及時(shí)處理引起的感染所致，表現(xiàn)為殘余食管—胃壁出現(xiàn)壞死穿孔[4]；晚期瘺發(fā)生在14 d后，多為慢性感染形成的小膿腫導(dǎo)致的繼發(fā)性吻合口瘺。

食管癌術(shù)后吻合口瘺根據(jù)吻合位置不同可分為頸部吻合口瘺和胸內(nèi)吻合口瘺。當(dāng)頸部吻合口瘺瘺口較小時(shí)患者無(wú)癥狀；當(dāng)瘺口擴(kuò)大、局部感染加重時(shí)，常表現(xiàn)為發(fā)熱、吻合口附近紅腫，觸診可發(fā)現(xiàn)頸部氣腫形成。胸內(nèi)吻合口瘺位于體內(nèi)，常表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱、白細(xì)胞升高、胸背部疼痛感，若胃液漏入胸腔、縱隔形成積液，叩診可發(fā)現(xiàn)濁音區(qū)擴(kuò)大。

2 食管癌術(shù)后吻合口瘺的影響因素

術(shù)前新輔助治療可有效減少食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，也能降低術(shù)前分期，控制微轉(zhuǎn)移灶，提高手術(shù)切除率[5-7]。食管癌根治術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生情況也與手術(shù)入路、術(shù)中吻合方式及位置有關(guān)。有研究報(bào)道，經(jīng)右胸入路手術(shù)較經(jīng)左胸入路手術(shù)在降低吻合口瘺發(fā)生率方面更具優(yōu)勢(shì)，而且術(shù)后肺部炎癥發(fā)生率也相對(duì)較低[8]。同時(shí)，術(shù)中胃食管吻合方式及位置也會(huì)在一定程度上影響吻合口瘺的發(fā)生，其中機(jī)械吻合因吻合時(shí)間短、吻合緣整齊及操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)較人工吻合應(yīng)用更為廣泛；胸內(nèi)吻合術(shù)在治療中、下段食管癌方面較頸部吻合術(shù)產(chǎn)生吻合口瘺的概率更低[9-11]。術(shù)后合并肺部感染及使用呼吸機(jī)被證實(shí)為頸部吻合口瘺的獨(dú)立高風(fēng)險(xiǎn)因素，會(huì)影響頸部吻合口的愈合，增加吻合口瘺發(fā)生率[12-14]。

3 吻合口瘺的診斷方式

3.1 X射線(xiàn)片

早期食管癌術(shù)后吻合口瘺在X射線(xiàn)上表現(xiàn)不典型，可見(jiàn)手術(shù)吻合口投影區(qū)密度增高影，邊緣模糊毛糙，易受遮擋；鄰近縱隔積氣、積液，站立位可見(jiàn)液平面，積液量多時(shí)縱隔受推擠向健側(cè)移位。但X射線(xiàn)檢查的敏感性及特異性較差，且對(duì)食管癌術(shù)后吻合口瘺直接征象的顯示不明確，評(píng)價(jià)效果有限。

3.2 X射線(xiàn)造影

X射線(xiàn)造影作為食管癌術(shù)后吻合口瘺的常用檢查手段，具有簡(jiǎn)便易操作、高敏感性的優(yōu)點(diǎn)，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)93%[15-16]。檢查時(shí)患者口服可溶性對(duì)比劑，如碘海醇50～100 mL(濃度為350 mg I/mL)。碘海醇化學(xué)毒性低，滲透壓小，口服時(shí)機(jī)體吸收少，過(guò)敏反應(yīng)可能性低，且不良反應(yīng)主要在靜脈注射時(shí)出現(xiàn)，但因個(gè)體差異，不排除口服時(shí)產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的情況，因此檢查時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備充足的搶救設(shè)備及藥物[17]。部分醫(yī)院應(yīng)用搖籃床型胃腸X射線(xiàn)造影機(jī)進(jìn)行多體位檢查，因檢查前不能確定瘺口的位置及大小，所以檢查過(guò)程中可根據(jù)檢查情況多次改變體位、翻轉(zhuǎn)角度，若常規(guī)體位未見(jiàn)碘海醇溢出，可通過(guò)俯臥位及頭低足高位適當(dāng)增加腹壓，以有效檢出吻合口瘺，盡量避免漏診、誤診發(fā)生[18]。

當(dāng)觀(guān)察到造影劑漏入縱隔、胸腔或氣管、支氣管內(nèi)，則提示吻合口瘺。瘺口直徑大于2 mm時(shí)，常規(guī)體位常可清晰顯示瘺道及瘺口，也可準(zhǔn)確評(píng)估造影劑漏入量及彌散情況。當(dāng)瘺口直徑小于2 mm或瘺道僅為米粒樣憩室時(shí)，可加用俯臥位及頭低足高位，以提高診斷的敏感性。吻合口瘺檢出率在一定程度上受醫(yī)師操作熟練度及臨床經(jīng)驗(yàn)影響，當(dāng)患者發(fā)生誤吸時(shí)，氣管/支氣管異常顯影難以與食管氣管瘺相鑒別，此時(shí)應(yīng)囑患者盡量減少咳嗽，在側(cè)位或側(cè)斜位仔細(xì)觀(guān)察會(huì)厭部及食管吻合口與氣管之間有無(wú)瘺道形成。

部分學(xué)者認(rèn)為鋇劑密度高，較碘海醇顯示更清晰，在口服水溶性對(duì)比劑后可酌情口服適量稀鋇繼續(xù)造影，選用硫酸鋇混懸液(80%)，體位同碘海醇造影[19]。但口服鋇劑存在較高誤吸風(fēng)險(xiǎn)，一旦鋇劑漏入胸膜腔或氣管，不易被機(jī)體吸收清除，會(huì)增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道，患者行鋇劑檢查時(shí)將其誤吸入肺部，鋇劑下行阻塞各終末細(xì)支氣管導(dǎo)致呼吸衰竭而亡[20]。

口服對(duì)比劑X射線(xiàn)造影作為一項(xiàng)動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)檢查，在檢查過(guò)程中患者體位、對(duì)比劑劑量均可控，關(guān)鍵圖像能及時(shí)截取留存，對(duì)于細(xì)小瘺口也有較高的檢出率，是早期診斷吻合口瘺的有效手段。在臨床懷疑食管瘺、臨床癥狀存在時(shí)行X射線(xiàn)造影檢查，相較于其他檢查具有更高的敏感性。但近年來(lái)國(guó)外有研究認(rèn)為，X射線(xiàn)對(duì)比劑造影作為術(shù)后常規(guī)篩查手段，存在低敏感性及潛在并發(fā)癥的問(wèn)題[21-22]。術(shù)后臨床無(wú)癥狀患者行此項(xiàng)檢查，并不能提高吻合口瘺檢出率。

3.3 CT檢查

隨著CT技術(shù)的發(fā)展，薄層掃描、MPR重建等技術(shù)提高了圖像分辨率及疾病診斷率。薄層CT掃描屬于非侵入性檢查，對(duì)于食管癌術(shù)后危重患者而言安全性較高，同時(shí)還可顯示食管癌術(shù)后吻合口瘺周?chē)腥厩闆r。

患者在口服對(duì)比劑后行薄層CT平掃，若存在食管吻合口瘺，影像學(xué)上可表現(xiàn)為對(duì)比劑溢出、吻合口腫脹、胃壁增厚，縱隔積氣、積液；當(dāng)瘺口較大時(shí)，可見(jiàn)食管—胃壁欠連續(xù)，直觀(guān)顯示瘺口位置，其中對(duì)比劑外溢是診斷吻合口瘺最可靠的征象[23-24]。當(dāng)CT顯示吻合口周?chē)霈F(xiàn)小氣泡及包裹性積液，則提示隱匿性吻合口瘺，即使未見(jiàn)瘺口，也應(yīng)報(bào)告臨床，為臨床治療提供指導(dǎo)[25]。有研究提出，空氣氣泡征可作為一種新的影像篩查征象，食管吻合口瘺陽(yáng)性患者吻合口周?chē)翱v隔區(qū)域的小氣泡數(shù)量較陰性患者多，診斷敏感性可達(dá)86%，特異性為95%[26]。同時(shí)，CT檢查還可幫助確定胸腔引流的位置及范圍，指導(dǎo)臨床治療。

部分學(xué)者針對(duì)吻合口瘺的CT影像學(xué)特征，提出基于CT的診斷評(píng)分系統(tǒng)，為影像及外科醫(yī)生提供了一種相對(duì)客觀(guān)的診斷方法。Goense等[27]將縱隔積液、縱隔積氣、食管—胃壁欠連續(xù)及造影劑溢出作為4個(gè)評(píng)分項(xiàng)，綜合評(píng)估了食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)性，當(dāng)評(píng)分≥2分時(shí)，提示發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)性極高，該診斷方法的敏感性可達(dá)80%，特異性可達(dá)84%。

CT檢查屬于無(wú)創(chuàng)技術(shù)，可對(duì)掃描獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行多角度、多方位重建，能更好地顯示瘺口大小、胸腔積液量及周?chē)浗M織情況，空間分辨率高，圖像清楚，偽影少。然而CT不是實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)檢查，也不能變換體位進(jìn)行臨時(shí)調(diào)整，雖然敏感性較高，但對(duì)細(xì)小瘺口的檢出仍有一定的限制。

3.4 內(nèi)鏡

近年來(lái)國(guó)外研究認(rèn)為內(nèi)鏡檢查可代替X射線(xiàn)造影作為診斷食管癌術(shù)后吻合口瘺的首選方法[28〗。內(nèi)鏡檢查無(wú)需口服對(duì)比劑，患者耐受程度高，機(jī)械通氣時(shí)仍可行此檢查。醫(yī)師可在患者床邊快速進(jìn)行檢查，直接探查吻合口瘺的位置及大小，評(píng)估食管—胃壁的完整性及破裂程度，排查胃黏膜是否缺血或壞死，且在內(nèi)鏡檢查過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)瘺口，可及時(shí)植入暫時(shí)性支架，對(duì)瘺口進(jìn)行封堵，以達(dá)到臨床治療的目的[28]。

但當(dāng)患者術(shù)后身體狀況未充分恢復(fù)以及吻合通路的順暢無(wú)法保障時(shí)，內(nèi)鏡檢查的有效性會(huì)受到影響[29]。一方面，在操作過(guò)程中腔內(nèi)氣體壓力過(guò)高可能會(huì)牽拉吻合口和食管—胃壁。一項(xiàng)動(dòng)物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，腔內(nèi)壓力大于80 cmH2O會(huì)導(dǎo)致吻合口破裂[30]。因此，在操作過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)動(dòng)作輕柔，漸進(jìn)性增高腔內(nèi)壓力，且保持壓力增長(zhǎng)梯度不超過(guò)9 cmH2O。另一方面，內(nèi)鏡檢查過(guò)程中氣體可能沿破裂的瘺口進(jìn)入胸腔導(dǎo)致張力性氣胸，此時(shí)應(yīng)及時(shí)行胸腔閉式引流。

內(nèi)鏡檢查作為一項(xiàng)發(fā)展中的檢查技術(shù)，因其安全性較高，適用范圍廣，逐漸應(yīng)用于診斷吻合口瘺和評(píng)估食管—胃壁的損傷情況，對(duì)于吻合口瘺是否需要手術(shù)修復(fù)具有指導(dǎo)意義。但Nederlof等[31]提出，內(nèi)鏡在需要干預(yù)的食管吻合口瘺患者中，診斷敏感性?xún)H有56%，特異性?xún)H有41%，而對(duì)于臨床未懷疑吻合口瘺的患者，常規(guī)內(nèi)鏡檢查并無(wú)益處。

4 討論及展望

食管吻合口瘺作為食管癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，致死率較高，極大程度影響了患者的生存預(yù)后及生活質(zhì)量，越早診斷出瘺口的存在及位置，就能越快為臨床治療及處理提供準(zhǔn)確的方向和策略。目前臨床尚無(wú)診斷吻合口瘺的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究結(jié)合患者的臨床癥狀，根據(jù)常用檢查手段提供以下選擇：①X射線(xiàn)造影顯示吻合口瘺；②CT檢查顯示瘺口或?qū)Ρ葎┩庖?；③?nèi)鏡診斷明確。

X射線(xiàn)造影操作方便、價(jià)格便宜，可利用多角度的體位動(dòng)態(tài)觀(guān)察瘺口大小、位置，在早期篩查術(shù)后吻合口瘺上具有重要價(jià)值，其中碘海醇造影因具有特異性高、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用廣泛。但是X射線(xiàn)難以顯示鄰近組織及重疊的病變，且該項(xiàng)檢查的診斷潛力在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作中才能得到最大發(fā)揮，如需及時(shí)抓拍碘海醇溢出圖像及運(yùn)用交換體位等方式避免漏診等。因此需要聯(lián)合其他檢查手段進(jìn)行診斷。

CT檢查掃描快速，空間分辨率高，利用多角度及多方位重建，能提供更多、更全面的影像資料，可清晰顯示吻合口瘺位置、大小，周?chē)e液、積氣量，肺部感染及周?chē)浗M織受累情況，為臨床評(píng)估提供明確的診斷信息。CT評(píng)分系統(tǒng)的提出在一定程度上提高了診斷的準(zhǔn)確率，較傳統(tǒng)CT診斷更具應(yīng)用價(jià)值。但CT檢查位置固定，靈活性較差，對(duì)于吻合口處黏膜顯示欠清晰，特異性較X射線(xiàn)造影差。

CT檢查可與X射線(xiàn)造影相輔相成、互為補(bǔ)充。有研究顯示，CT檢查聯(lián)合X射線(xiàn)造影的診斷敏感性可達(dá)100%，當(dāng)兩者檢查結(jié)果均為陰性時(shí)，可排除食管癌術(shù)后吻合口瘺，聯(lián)合檢查可明顯提高吻合口瘺的檢出率，減少病變的漏診及誤診[32]。

內(nèi)鏡檢查技術(shù)日漸成熟，因其安全性及可操作性高，能評(píng)估食管—胃壁缺血或壞死情況，可及時(shí)植入支架進(jìn)行瘺口封堵，逐漸得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可。但其敏感性較差，能否作為常規(guī)術(shù)后篩查手段，臨床仍存在較大爭(zhēng)議，需更多臨床研究來(lái)驗(yàn)證其可靠性。

綜上，食管癌術(shù)后吻合口瘺的影像檢查手段各有其優(yōu)缺點(diǎn)，為準(zhǔn)確診斷出吻合口瘺，臨床常不局限于單一檢查方法。在高度懷疑為吻合口瘺的情況下，可選擇聯(lián)合檢查，如X射線(xiàn)造影聯(lián)合CT檢查，綜合評(píng)估其影像表現(xiàn)，盡量減少漏診或誤診。當(dāng)前各種檢查技術(shù)仍需完善，期待日后研發(fā)出更具有綜合診斷意義的影像技術(shù)，為臨床工作提供快速有效的指導(dǎo)，在提高診斷準(zhǔn)確率及敏感性的同時(shí)減少患者生活負(fù)擔(dān)，挽救更多患者生命。