張清霞，何彩紅，魏煥偉，隆建萍，寇桂香

（1.甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，甘肅 蘭州 730207）

上臂植入式輸液港是一種經(jīng)上臂外周靜脈植入導(dǎo)管，輸液港座埋置于上臂內(nèi)側(cè)的完全植入體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，2014年由耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的外科醫(yī)生提出[1]，2016年美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）首次提出手臂輸液港可以作為化療患者的靜脈通道選擇，因其并發(fā)癥發(fā)生率較低[2]且更方便保護(hù)患者的隱私[3]，在乳腺癌患者中的應(yīng)用越來越廣泛。臨床應(yīng)用中為提高植港成功率、增加患者舒適度及降低并發(fā)癥，不斷探索改進(jìn)輸液港植入部位及方法[4-5]。小兒靜脈輸液港具有靜脈導(dǎo)管管徑較細(xì)、導(dǎo)絲和可撕脫導(dǎo)入鞘較短、導(dǎo)管規(guī)格等同于微插管鞘等優(yōu)點(diǎn)，本研究將小兒靜脈輸液港改良應(yīng)用于乳腺癌患者上臂港植入中，取得良好的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采取隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，選取2018年8月—2019年10月經(jīng)上臂靜脈植入輸液港的乳腺癌患者114例，均為女性，年齡29～66歲，平均（38±1.452）歲；輸液港植入靜脈選擇貴要靜脈104例、頭靜脈3例、肱靜脈7例。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各57例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）確診為單側(cè)乳腺癌；（3）血常規(guī)、出凝血時(shí)間、D-二聚體值無異常；（4）上肢血管超聲檢查無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）預(yù)穿刺部位有手術(shù)、外傷、放射治療史等皮膚損傷情況；（2）擬植入靜脈有靜脈炎或靜脈血栓形成史；（3）對(duì)導(dǎo)管所含成分過敏。

1.2 植港方法

1.2.1 輸液港植入采用醫(yī)護(hù)合作模式 由1名醫(yī)生和2名護(hù)士合作，操作醫(yī)生為經(jīng)過輸液港植入培訓(xùn)取得合格證的外科醫(yī)生，2名護(hù)士均取得PICC置管資質(zhì)，且至少1名護(hù)士取得輸液港植入合格證書，護(hù)士完成靜脈導(dǎo)管穿刺全程，醫(yī)生負(fù)責(zé)上臂皮下輸液港座植入。

1.2.2 用物準(zhǔn)備 中心靜脈置管穿刺輔料、縫合器械、超聲儀、心電監(jiān)護(hù)儀、微插管鞘、“貝朗”輸液港套件（見表1）及消毒液、肝素等。

1.2.3 操作方法（1）評(píng)估血管，預(yù)測(cè)導(dǎo)管放置長(zhǎng)度，標(biāo)記穿刺點(diǎn)及港座植入路徑和部位，在超聲引導(dǎo)下成功行靜脈穿刺，順利送入微導(dǎo)絲，打開輸液港備用，送入微插管鞘。（2）對(duì)照組采用OTW（經(jīng)導(dǎo)絲植入）植入技術(shù)，在移除微導(dǎo)絲和血管擴(kuò)張器后，沿微插管鞘緩慢送入150 cm J型導(dǎo)絲到合適長(zhǎng)度，助手護(hù)士從J型導(dǎo)絲尾端送入5Fr導(dǎo)管至一定長(zhǎng)度，由操作護(hù)士送導(dǎo)管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，同時(shí)助手護(hù)士撤出導(dǎo)絲；試驗(yàn)組采用改良植入技術(shù)，用左手壓迫血管鞘上方，右手將擴(kuò)張器與導(dǎo)絲一同撤出，不再植入150 cm J型導(dǎo)絲，直接從微插管鞘處植入兒童型4.5Fr導(dǎo)管，送至預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度，抽回血，確定導(dǎo)管在血管內(nèi)。（3）兩組均通過生理鹽水導(dǎo)電法確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，植管成功。（4）協(xié)助醫(yī)生在上臂皮下埋入輸液港座并連接導(dǎo)管，抽回血確認(rèn)導(dǎo)管暢通，用可吸收線縫合皮下組織，用無菌敷料包裹。

表1 輸液港工具比較

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一次性送管成功率 指通過微插管鞘第一次送導(dǎo)管至上腔靜脈與右心房的交界處，送管順利通暢，無導(dǎo)管異位及送管困難等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.2 操作時(shí)間 從操作護(hù)士上臂靜脈穿刺開始至醫(yī)生植入港座切口縫合結(jié)束，完成整個(gè)操作所需要的時(shí)間。

1.3.3 疼痛程度 從穿刺靜脈開始至送入導(dǎo)管的操作過程中，患者出現(xiàn)的最大疼痛度，運(yùn)用數(shù)字疼痛評(píng)定量表（Numerical Rating Scale，NRS）作為評(píng)估工具，將疼痛程度用0～10分共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，由患者選取相應(yīng)數(shù)字表示其疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性送管及植港成功率的比較（見表2）

表2 兩組一次性送管情況[n（%）]

結(jié)果顯示：兩組的一次性送管成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組植港操作時(shí)間比較（見表3）

表3 兩組植港操作時(shí)間（±s，分）

表3 兩組植港操作時(shí)間（±s，分）

組別對(duì)照組試驗(yàn)組n 植港操作時(shí)間57 57 χ2 P 44.00±10.990 24.57±9.589 4.984 0.001

結(jié)果顯示：兩組置港操作時(shí)間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組疼痛程度的比較（見表4）

表4 兩組疼痛程度比較（n）

結(jié)果顯示：兩組患者植入過程中的疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 優(yōu)化選擇輸液工具，有效降低并發(fā)癥

對(duì)輸液工具的了解和應(yīng)用是靜療護(hù)士必備的能力之一，劉春麗等[6]也有報(bào)道，有必要改進(jìn)輸液港套件內(nèi)物品配備，以便臨床操作選擇。2016年美國(guó)輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)指出，與小直徑的經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管相比（例如4Fr），5Fr和6Fr的導(dǎo)管在癌癥患者體內(nèi)更易導(dǎo)致深靜脈血栓形成。本研究試驗(yàn)組選擇兒童型輸液港（4.5Fr）且滿足患者治療需要的導(dǎo)管，對(duì)有效降低并發(fā)癥的發(fā)生顯得極其重要。另外，導(dǎo)絲是植入導(dǎo)管的重要媒介，對(duì)照組使用的J型導(dǎo)絲長(zhǎng)達(dá)150 cm（試驗(yàn)組導(dǎo)絲長(zhǎng)度50 cm），導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員操作不便，過長(zhǎng)在操作過程中易造成污染，可能導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。本研究對(duì)照組有1例置換導(dǎo)絲的過程中污染導(dǎo)絲，最終以備用導(dǎo)絲完成植港。試驗(yàn)組采用的兒童型輸液港，未使用J型導(dǎo)絲送入導(dǎo)管，滿足穿刺需要的同時(shí)保證了穿刺過程中的無菌原則，在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染中有重要意義，也使得操作更加便捷。

3.2 優(yōu)化操作流程，節(jié)約人力，提高工作效率

本研究試驗(yàn)組對(duì)經(jīng)導(dǎo)絲植入技術(shù)進(jìn)行了改良，直接從血管鞘處植入導(dǎo)管，不再置換J型導(dǎo)絲來支撐導(dǎo)管送入，兩組的一次送管成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此種改良方法優(yōu)化了操作流程，減少了操作步驟和反復(fù)置換導(dǎo)絲的頻率，進(jìn)而降低了導(dǎo)絲對(duì)血管內(nèi)膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)預(yù)判植港中可能出現(xiàn)的送管困難，可用原套件（50 cm的J型導(dǎo)絲）輔助送管，保證導(dǎo)管植入成功。試驗(yàn)組類同于PICC導(dǎo)管置入，操作過程1名護(hù)士即可完成，節(jié)約了人力。本研究結(jié)果顯示，兩組患者操作時(shí)間相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此方法大大縮短了操作時(shí)間，提高了工作效率。

3.3 兩種技術(shù)的相互融合為患者提供安全保障

本研究中試驗(yàn)組上臂港植入過程中，植入導(dǎo)管的操作過程完全等同于PICC置管，因此，對(duì)于從事PICC置管的護(hù)士而言，在上臂港植入的操作中，護(hù)士可以憑借熟練的PICC置管技術(shù)順利完成上臂港導(dǎo)管植入。兩種技術(shù)的相互融合，更好地體現(xiàn)了護(hù)理人員的價(jià)值，為患者提供了安全保障。