陳興強(qiáng)

（肇慶醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，廣東 肇慶 526020）

在《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》加強(qiáng)安寧療護(hù)接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)[1]以及我國(guó)臨終關(guān)懷需求日益增加的背景下，職業(yè)院校醫(yī)學(xué)生作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)人員的主要組成部分，服務(wù)建設(shè)基層醫(yī)療體系，其對(duì)待死亡和臨終關(guān)懷的態(tài)度可能會(huì)對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生影響[2-4]。本研究旨在了解職業(yè)院校醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)學(xué)生臨床接觸死亡事件對(duì)臨終關(guān)懷態(tài)度的影響，為進(jìn)一步深化臨床生死教育和優(yōu)化臨終關(guān)懷教育提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

于2019年2月至5月，便利選取廣東省某職業(yè)醫(yī)學(xué)院校2016級(jí)全體實(shí)習(xí)學(xué)生，包括護(hù)理、臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)、藥學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)技術(shù)等專業(yè)，實(shí)習(xí)教學(xué)單位涵蓋廣東省21個(gè)地級(jí)市，共2 026人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：全日制高職醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生，已完成7～8個(gè)月醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)，自愿參加本研究。

1.2 調(diào)查方法

本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法，經(jīng)過(guò)學(xué)校學(xué)術(shù)及倫理委員會(huì)審批，在獲得相關(guān)部門同意后，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，于學(xué)校網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)向調(diào)查對(duì)象在統(tǒng)一規(guī)定時(shí)間發(fā)放問(wèn)卷，收到有效問(wèn)卷1 920份，有效率94.77%。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 調(diào)查內(nèi)容涉及學(xué)生的人口學(xué)特征及死亡相關(guān)事件，包括專業(yè)、年齡、性別、有無(wú)宗教信仰、第一次接觸死亡事件的年齡、實(shí)習(xí)期間臨床接觸死亡事件以及過(guò)往接受臨終關(guān)懷教育情況等。

1.3.2 中文版死亡態(tài)度描繪量表（DAP-R） 此量表為Wong PTP研制，中文版為唐魯[5]經(jīng)跨文化調(diào)適引入，共32個(gè)條目，包括死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受和逃離接受5個(gè)維度，內(nèi)部一致性 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.875，各維度 Cronbach’s α系數(shù)在0.7以上[6]。條目采用5級(jí)計(jì)分，5=非常同意，4=同意，3=無(wú)意見，2=不同意，1=非常不同意。各維度得分越高，說(shuō)明越具有趨向該維度的死亡態(tài)度。本研究中Cronbach’s α系數(shù)為0.913。

1.3.3 中文版佛羅梅爾特臨終關(guān)懷態(tài)度量表-B表（FATCOD-B）此量表為Frommelt[7]研制，中文版經(jīng)王麗萍[8]經(jīng)跨文化調(diào)適引入，共29個(gè)條目，內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.796。條目采用5級(jí)計(jì)分，5=非常同意，4=同意，3=無(wú)意見，2=不同意，1=非常不同意，共145分。得分越高說(shuō)明臨終關(guān)懷態(tài)度越積極。本研究中 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.655。

1.4 資料分析方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料特征

調(diào)查對(duì)象平均年齡為（21.01±1.584）歲，第一次接觸死亡事件的平均年齡為（11.84±4.754）歲，其他一般資料特征詳見表1。

表1 一般資料特征[n（%）]

2.2 實(shí)習(xí)生的死亡態(tài)度得分

實(shí)習(xí)生死亡恐懼平均分為（20.45±4.511）分，死亡逃避為（15.31±3.384）分，自然接受為（18.38±2.911）分，趨近接受為（29.16±5.941）分，逃離接受為（13.61±3.787）分。

2.3 實(shí)習(xí)生臨終關(guān)懷態(tài)度得分

實(shí)習(xí)生臨終關(guān)懷態(tài)度平均分為（95.93±7.405）分，不同特征實(shí)習(xí)生臨終關(guān)懷態(tài)度得分見表2。

表2 不同特征和實(shí)習(xí)期間臨床接觸死亡事件的實(shí)習(xí)生臨終關(guān)懷態(tài)度得分（±s，分）

表2 不同特征和實(shí)習(xí)期間臨床接觸死亡事件的實(shí)習(xí)生臨終關(guān)懷態(tài)度得分（±s，分）

類別n 臨終關(guān)懷態(tài)度得分得分t/F P性別男女260 1 660-0.8300.407專業(yè)類別護(hù)理專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)有無(wú)宗教信仰11.112＜0.001有無(wú)1 141 499 280 345 1 575 95.57±8.418 95.98±7.234 95.28±7.287 97.02±7.429 96.61±7.572 95.89±7.827 95.94±7.311-0.0960.923曾經(jīng)罹患重病或發(fā)生重大意外傷害有無(wú)93 1 827 96.38±8.743 95.90±7.3320.5990.549家中或親朋中有人罹患重病或發(fā)生重大意外傷害有無(wú)810 1 110 96.64±7.543 95.41±7.2623.591＜0.001接觸到重病的病人經(jīng)常（4次及以上）偶爾（1～3次）從未接觸到瀕死的病人經(jīng)常（4次及以上）偶爾（1～3次）從未接觸到死亡的病人經(jīng)常（4次及以上）偶爾（1～3次）從未帶教教師曾與你討論死亡經(jīng)常（4次及以上）偶爾（1～3次）從未過(guò)往接受臨終關(guān)懷教育情況之前學(xué)過(guò)相關(guān)課程沒(méi)有學(xué)過(guò)相關(guān)課程，但其他課程中有提到?jīng)]有涉及相關(guān)內(nèi)容943 819 158 441 1 082 397 346 1 064 510 96.73±7.520 95.16±7.258 95.11±6.988 10.928＜0.001 96.88±7.882 95.64±7.344 95.65±6.938 96.80±7.910 95.56±7.345 96.09±7.128 4.7070.009 3.8320.022 189 1 114 617 4.8770.008 973 787 160 97.36±8.806 95.95±7.286 95.44±7.096 96.34±7.653 95.85±7.171 93.81±6.627 8.173＜0.001

2.4 死亡態(tài)度與職業(yè)院校醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨終關(guān)懷態(tài)度的相關(guān)性

采用Pearson相關(guān)分析研究實(shí)習(xí)生臨終關(guān)懷態(tài)度得分與死亡態(tài)度各維度之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示，臨終關(guān)懷態(tài)度得分與死亡恐懼相關(guān)系數(shù)為-0.290（P＜0.001），與死亡逃避相關(guān)系數(shù)為-0.242（P＜0.001），與自然接受相關(guān)系數(shù)為 0.314（P＜0.001），與趨近接受相關(guān)系數(shù)為-0.107（P＜0.001），與逃離接受相關(guān)系數(shù)為-0.251（P＜0.001）。

2.5 實(shí)習(xí)生臨終關(guān)懷態(tài)度影響因素的多元線性回歸分析

以臨終關(guān)懷態(tài)度得分為因變量，以年齡、性別、有無(wú)宗教信仰、第一次接觸死亡事件的年齡、實(shí)習(xí)期間臨床接觸死亡事件（重病、瀕死、死亡、帶教教師）、過(guò)往接受臨終關(guān)懷教育情況、死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受和逃離接受為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，方法選擇逐步回歸法，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05和0.10，對(duì)非連續(xù)性變量專業(yè)類別設(shè)置啞變量，各變量賦值見表3。最終進(jìn)入回歸方程的變量有：自然接受、逃離接受、死亡逃避、專業(yè)類別1（護(hù)理專業(yè)）、過(guò)往接受臨終關(guān)懷教育情況、接觸到重病的病人、死亡恐懼和性別，詳見表4。

3 討論

3.1 職業(yè)院校醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨終關(guān)懷態(tài)度現(xiàn)狀

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)生臨終關(guān)懷態(tài)度的得分僅為（95.93±7.405）分，與國(guó)內(nèi)研究一致[9]。這可能與職業(yè)院校未系統(tǒng)開設(shè)臨終關(guān)懷課程和缺少帶教教師的指導(dǎo)有關(guān)。不同性別、有無(wú)宗教信仰、是否曾經(jīng)罹患重病或發(fā)生重大意外傷害的實(shí)習(xí)生的臨終關(guān)懷態(tài)度沒(méi)有差異（P＞0.05），而性別進(jìn)入了回歸方程。有研究發(fā)現(xiàn)，有宗教信仰的臨床護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度較積極[8，10]，與本調(diào)查結(jié)果不一致，可能與本調(diào)查對(duì)象中有宗教信仰者所占比例較少有關(guān)。不同專業(yè)類別和家中或親朋中有人罹患重病或發(fā)生重大意外傷害的實(shí)習(xí)生的臨終關(guān)懷態(tài)度顯示出明顯差異（P＜0.001），且護(hù)理專業(yè)進(jìn)入回歸方程。可能的原因：一是不同專業(yè)的學(xué)生理論基礎(chǔ)和知識(shí)結(jié)構(gòu)不同；二是在臨床實(shí)習(xí)中，部分護(hù)理實(shí)習(xí)生照護(hù)臨終病人時(shí)間較長(zhǎng)，可能會(huì)誘發(fā)死亡焦慮，從而影響其臨終關(guān)懷態(tài)度。家中或親朋中罹患重病或發(fā)生重大意外傷害的實(shí)習(xí)生具有較積極的臨終關(guān)懷態(tài)度，可能與其曾參與照護(hù)重病親朋的經(jīng)歷有關(guān)。

表3 變量賦值

表4 實(shí)習(xí)生臨終關(guān)懷態(tài)度影響因素

3.2 接觸臨床死亡事件和過(guò)往接受過(guò)臨終關(guān)懷教育的實(shí)習(xí)生，其臨終關(guān)懷態(tài)度更積極

本研究結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)期間經(jīng)常接觸重病、瀕死和死亡病人，帶教教師經(jīng)常與其討論死亡及之前學(xué)過(guò)臨終關(guān)懷相關(guān)課程的實(shí)習(xí)生臨終關(guān)懷態(tài)度更積極（P＜0.05），但僅經(jīng)常接觸重病的病人和學(xué)過(guò)臨終關(guān)懷相關(guān)課程進(jìn)入回歸方程。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨終關(guān)懷教育的培訓(xùn)，不僅使其臨終關(guān)懷知識(shí)增加，而且其照護(hù)病人的態(tài)度也更加積極[11]。而缺乏臨終關(guān)懷教育和照護(hù)經(jīng)驗(yàn)會(huì)使醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生消極的態(tài)度，這與本調(diào)查結(jié)果一致。有重病病人照護(hù)經(jīng)歷的實(shí)習(xí)生臨終關(guān)懷態(tài)度更加積極，可能與其全程參與照護(hù)，而接觸瀕死或死亡病人較少有關(guān)。

3.3 對(duì)死亡持自然接受態(tài)度的實(shí)習(xí)生臨終關(guān)懷態(tài)度更積極

實(shí)習(xí)生死亡態(tài)度各維度與臨終關(guān)懷態(tài)度相關(guān)（P＜0.001），但只有自然接受維度與臨終關(guān)懷態(tài)度得分呈正相關(guān)，僅自然接受、逃離接受、死亡逃避和死亡恐懼進(jìn)入回歸方程。可見，對(duì)死亡持自然接受態(tài)度的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生，其臨終關(guān)懷態(tài)度更積極。但是，在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，實(shí)習(xí)生缺乏如何應(yīng)對(duì)臨床病人的知識(shí)和技能，目睹病人離世，難免誘發(fā)死亡恐懼和死亡焦慮，其可能采用逃離接受和死亡逃避的方式來(lái)緩解死亡焦慮。

本研究的不足之處在于只調(diào)查了廣東地區(qū)單一職業(yè)學(xué)院的醫(yī)學(xué)生，未來(lái)還需要開展多中心的研究進(jìn)行探索。