劉洋

（北京市昌平衛(wèi)生學校，北京 102200）

2018年國際癌癥研究機構(gòu)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，女性乳腺癌是全世界發(fā)病率最高的3種癌癥類型之一。在我國，乳腺癌發(fā)病率以年均3%的速度增長，每年新增病例數(shù)占全球的12.2%，死亡數(shù)占全球的9.6%，預計到2021年，55～69歲的老年乳腺癌患者將達到250萬例[1]。許多存活下來的乳腺癌患者不可避免地會經(jīng)歷一系列共存的疾病和治療相關(guān)問題，Dodd等[2]學者將這種現(xiàn)象定義為癥狀群，即3種或3種以上同時存在且相互關(guān)聯(lián)的癥狀。這些癥狀在患者的一生中始終存在，包括嚴重的心理問題、社會功能下降和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量下降等。本研究采用文獻計量的方法，對2010—2019年的乳腺癌癥狀群護理相關(guān)研究進行分析，以期把握該領(lǐng)域研究現(xiàn)狀與熱點，為后續(xù)相關(guān)課題研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

搜索Web of Science數(shù)據(jù)庫核心合集，檢索式為TS=（symptoms OR symptom cluster OR symptomclustering）AND TS=（breast cancer OR mastocarcinoma）AND TS=（nursingor care），檢索時間為2010年1月1日至2019年12月31日，文獻類型不限、語言不限。將檢索得到的文獻以TXT形式下載，導入書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)（Bicomb 2.0）。

1.2 數(shù)據(jù)處理

運用Bicomb 2.0軟件提取第一作者、發(fā)表期刊及國家、關(guān)鍵詞，將含義相同的關(guān)鍵詞進行合并、清洗，提取高頻關(guān)鍵詞，形成高頻關(guān)鍵詞共現(xiàn)矩陣。運用gCLUTO軟件對高頻關(guān)鍵詞共現(xiàn)矩陣進行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量及年代分布

檢索到Web of Science數(shù)據(jù)庫中2010年1月1日至2019年12月31日的乳腺癌癥狀群護理相關(guān)文獻2 793篇，閱讀文獻標題、摘要后去除不相關(guān)及重復發(fā)表的文獻后，最終得到2 563篇，見表 1。

表1 Web of Science數(shù)據(jù)庫中2010—2019年乳腺癌癥狀群護理文獻的年份、數(shù)量分布（n=2 563）

2.2 發(fā)表期刊及來源國家分布

近10年，共有613種期刊刊登了乳腺癌癥狀群護理的文章。其中，發(fā)文量最高的期刊是美國的Supportive Care in Cancer，發(fā)文量為152篇，占總發(fā)文量的5.92%；第二位是英國的Psychooncology，發(fā)文量為148篇，占總發(fā)文量的5.77%；第三位為美國的Oncology Nursing Forum，發(fā)文量為89篇，占總發(fā)文量的3.47%。根據(jù)英國文獻學家B C Bradford提出的文獻分散規(guī)律，如果將一定時間內(nèi)的期刊按照所刊載某一學科論文的數(shù)量進行降序排列，可將期刊分為核心區(qū)、相關(guān)區(qū)和非相關(guān)區(qū)，這3個區(qū)假設(shè)都包含同等數(shù)量的論文，且3個區(qū)的期刊數(shù)量關(guān)系為1∶n∶n2，這一系數(shù)稱為布拉德福系數(shù)[3]。初步計算得出 n=5，核心區(qū)期刊22種，占期刊總數(shù)的3.6%，該22種核心區(qū)期刊共發(fā)表1 106篇論文，占論文總數(shù)的43.1%。

2.3 第一作者分布

提取乳腺癌癥狀群護理相關(guān)研究的第一作者共2 178人。其中，發(fā)文量最多的第一作者是美國的Ridner S H，發(fā)文量為9篇，占總發(fā)文量的0.35%；發(fā)文量排名第二的第一作者有兩位，分別為Ben Arye E和Lengacher C A，發(fā)文量均為8篇，占總發(fā)文量的0.31%；發(fā)文量排名第三的為Mystakidou K和Grassi L，發(fā)文量均為7篇，占總發(fā)文量的0.27%。按照普萊斯定律，發(fā)表論文數(shù)為m篇以上的作者為核心作者，m=0.749（nmax）1/2，其中nmax是指發(fā)文量最多的作者論文篇數(shù)，且核心作者群應完成所有專業(yè)論文數(shù)的一半。因此，nmax=9，按照公式得出m=3.37篇，即有關(guān)乳腺癌癥狀群護理的核心作者應發(fā)文3篇以上，故核心作者共69人，總發(fā)文量為258篇，遠未達到專業(yè)論文數(shù)的一半，說明國際乳腺癌癥狀群護理研究尚未形成高產(chǎn)核心作者群。

2.4 乳腺癌癥狀群高頻關(guān)鍵詞分布（見表2）

為了更好地分析近10年來乳腺癌癥狀群護理的研究熱點，本研究采用楊愛青等[4]學者提出的詞頻g指數(shù)從11 073個關(guān)鍵詞中提取高頻關(guān)鍵詞。經(jīng)計算得出詞頻g指數(shù)為63，閾值為12，因閾值為12的文獻有6篇，故本研究選取68個高頻關(guān)鍵詞，并生成高頻關(guān)鍵詞共現(xiàn)矩陣。

2.5 乳腺癌癥狀群高頻關(guān)鍵詞聚類分析

應用gCLUTO軟件生成近10年乳腺癌癥狀群護理文獻的可視化山丘圖和矩陣圖。將乳腺癌癥狀群護理的研究主題聚為5類，由gCLUTO解決方案（Solution Results）結(jié)果顯示各類的類內(nèi)相似性ISim值分布在0.4左右，聚類效果較理想。其中，Cluster1、Cluster 2山丘顏色最紅，聚類最好；Cluster 3、Cluster 4山丘顏色為黃色，聚類較好。結(jié)合高頻關(guān)鍵詞，通過閱讀代表性文獻、分析可視化矩陣，得出Cluster 0～4分別聚焦于癥狀負擔、社會心理支持、支持性照護、延遲就醫(yī)、未滿足需求這5個研究熱點（見表3）。

3 討論

3.1 乳腺癌癥狀群的護理研究有待深入

文獻統(tǒng)計結(jié)果顯示，從期刊核心區(qū)論文比例來看，核心發(fā)文期刊已形成，但從核心作者的發(fā)文量來看，核心作者群尚未形成。2010—2019年的文獻來源中，歐美國家占很大比例，美國位列第一，其次是英國和加拿大。我國學者的發(fā)文量僅占5.24%。在乳腺癌研究方面，美國的資助機構(gòu)相對較多，我國的乳腺癌護理研究支持多來自國家自然科學基金，提示國內(nèi)有關(guān)乳腺癌癥狀群護理的研究還有待進一步深入，加大投入，提高國際影響力。

3.2 乳腺癌癥狀群護理的研究熱點

3.2.1 癥狀負擔 癥狀負擔是描述患者在患病任意階段的癥狀數(shù)量及對患者造成的影響，包括癥狀總數(shù)、發(fā)生率、頻率、嚴重程度和困擾程度[5]。癌癥患者普遍癥狀負擔較重且持續(xù)時間較長，多數(shù)以癥狀群形式出現(xiàn)[6]。國內(nèi)外多項研究[7-9]表明，乳腺癌患者的癥狀負擔處于較高水平。Browall等[9]的研究顯示，化療的乳腺癌患者最常見的癥狀有疲乏、感到悲傷、難以入睡、難以集中注意力、擔心和疼痛。社會心理干預可以減輕乳腺癌患者癥狀并提高與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。此外，照顧者在患者被診斷為癌癥后的8年內(nèi)會出現(xiàn)高水平的癥狀負擔，包括心理負擔和精神壓力，常表現(xiàn)為抑郁，并隨著患者癥狀的增多而加重[10]。而良好的自我管理行為可以減輕患者及其家屬的心理負擔。因此，護理人員要評估乳腺癌患者的癥狀發(fā)生頻率、強度等負擔，及時采取針對性干預措施[11]，提高患者自我管理能力及生活質(zhì)量。

表2 近10年乳腺癌癥狀群護理文獻的高頻關(guān)鍵詞分布

表3 近10年國外乳腺癌癥狀群護理文獻高頻關(guān)鍵詞聚類研究熱點

3.2.2 社會心理支持醫(yī)護人員很早就認識到癌癥治療對患者健康造成的影響，以及提供更好的社會心理支持服務以滿足患者復雜和多樣化的需求[12]。社會心理支持被認為是患者在治療過程中滿足情感和社會需求的關(guān)鍵[13]，約90%的癌癥患者認為護士是其重要的社會支持來源[14]。Aldaz等[15]學者的研究顯示，個性化和富有同情心的溝通，可以幫助醫(yī)護人員識別患者社會心理支持需求。當前，識別、評估癌癥患者的社會心理支持需求很大程度上依賴于情緒困擾的篩查[16]，而情緒困擾則需要專業(yè)人員進行判斷。Faller等[17]除了從專業(yè)人員的角度出發(fā)外，還從患者角度來評估其對社會心理支持的需求。結(jié)果顯示，精神困擾是一個重要但不唯一的感知社會心理支持需求的因素。社會心理支持需求的篩查應該授權(quán)給患者，讓患者自己決定是否需要尋求專業(yè)人員的幫助。Fennell等[18]利用社會心理支持服務網(wǎng)站滿足農(nóng)村人口的衛(wèi)生信息需求，增加其社會心理支持。因此，在實施以患者為中心的社會心理護理服務時，要優(yōu)化社會心理護理服務內(nèi)容，組建社會心理服務團隊，這樣才能有效、靈活地為乳腺癌患者提供社會心理支持。

3.2.3 支持性照護 乳腺癌幸存者對于癌癥及其治療對健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響（如疲勞、焦慮、臂肩殘疾）和更年期相關(guān)問題[19]有很強的支持性照護需求。雖然支持性照護已被證明對一系列癌癥相關(guān)癥狀有效[20]，但僅有少數(shù)幸存者從中受益[21]，許多幸存者的照護需求沒有得到滿足[22]。越來越多的證據(jù)表明，常規(guī)隨訪對癌癥復發(fā)的早期檢測效果不佳[23]，減少隨訪次數(shù)可能導致癌癥幸存者的基本需求進一步增加。鑒于此，鼓勵乳腺癌幸存者進行自我健康管理就顯得很重要，而人工智能相關(guān)護理技術(shù)的快速發(fā)展無疑有助于對乳腺癌患者的支持性照護。Schmitz H等[24]利用一種名叫“Nurse AMIE”的平板電腦對社區(qū)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者進行支持性照護。結(jié)果顯示，患者對該干預措施的接受度相對較高，更重要的是其能滿足農(nóng)村患者的支持性照護需求。Heleen C等[25]開發(fā)了eHealth自我管理應用程序——“Oncokompas”，該程序能激發(fā)乳腺癌幸存者自我管理、自我保健的動力，滿足其支持性照護需求，并且為提高護理質(zhì)量、提升護理滿意度提供保障[26-27]。隨著人工智能的普及，護理工作者利用大數(shù)據(jù)分析患者的照護需求，為患者提供個性化的照護方案，更有利于優(yōu)化護理資源分配。同時，患者根據(jù)自己的需求獲取疾病相關(guān)的公益健康支持信息，能增強其自我照護能力，滿足其個性化照護需求，幫助其進行癥狀管理。

3.2.4 延遲就醫(yī) 通常認為就醫(yī)延遲是從第一次出現(xiàn)癥狀或體征到第一次就診的時間間隔超過1～3個月，但由于社會、文化、情感和心理因素的干擾，不同國家、地區(qū)、人群的乳腺癌患者延遲就醫(yī)情況存在很大差異。在不同的研究中，延遲就醫(yī)的標準不同，但大多數(shù)研究者認為延遲時間≥3個月為有意義的標準[28]。延遲就醫(yī)可能會導致延遲診斷，從而降低生存率[29]。Christian等[30]的一項回顧性隊列研究結(jié)果顯示，診斷乳腺癌后45天內(nèi)開始接受治療的患者生存率更高。研究[31]表明，年齡、婚姻狀況、經(jīng)濟狀況、受教育程度、精神心理因素、對乳腺癌的知曉度、醫(yī)療保險等因素會導致延遲就醫(yī)。Akhtar等[32]對200名乳腺癌患者進行了一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，約有一半的受訪者首先會尋求替代醫(yī)學的幫助，而尋求傳統(tǒng)治療方法以外的醫(yī)療幫助會導致乳腺癌患者出現(xiàn)延遲就醫(yī)，這一點和Mujar等[33]的研究結(jié)果一致。Yue Lin Li等[34]就患者與護理延誤進行了研究，發(fā)現(xiàn)患者延遲是乳腺癌患者的主要延誤類型，會導致乳腺癌臨床分期高、預后差，而進行乳腺癌篩查可能是減少這種延遲的有效方法。目前，國內(nèi)外有關(guān)乳腺癌延遲就醫(yī)的研究仍停留在各相關(guān)危險因素與延遲就醫(yī)的關(guān)聯(lián)上，至于各相關(guān)因素對延遲就醫(yī)的影響程度還有待我們進一步深入研究。

3.2.5 未滿足需求 由于早期篩查的引入和越來越成功的治療，乳腺癌幸存者的數(shù)量不斷上升，導致越來越多的幸存者出現(xiàn)與疾病和治療相關(guān)的問題，如疲勞、心理困擾、身體不適、運動受限、淋巴水腫、睡眠問題、認知問題和更年期癥狀[35]。許多乳腺癌患者在診斷后的十多年里需要接受治療與心理輔導。對大多數(shù)患者來說，獲得的資源是足夠的[36]。然而，有相當比例的乳腺癌患者表達了未被滿足的支持需求，通常表現(xiàn)在心理、健康系統(tǒng)相關(guān)和信息領(lǐng)域，對癌癥擴散或復發(fā)的恐懼是最普遍的[37]。一些研究[38-39]表明，乳腺癌幸存者的未滿足需求與年齡、受教育程度、疾病分期、心理狀況、社會因素有關(guān)，但這些研究大多采用的是橫斷面設(shè)計。Lo Fo Wong等[40]開展了一項前瞻性、觀察性研究。在研究設(shè)計中除上述危險因素外，還將護理保險類型及共病納入可能的危險因素。雖然研究中護理保險類型與未滿足需求水平之間沒有顯著相關(guān)性，但這項研究是針對荷蘭的基本醫(yī)療保險制度的，而國內(nèi)醫(yī)療保險制度是否與患者的未滿足需求有關(guān)還有待進一步研究證實。老年乳腺癌患者的共病問題與較高的未滿足需求水平之間存在直接聯(lián)系，由于認知和感覺功能減退，老年癌癥患者在處理和回憶有關(guān)信息時可能會面臨較大困難。因此，要組建多學科護理團隊，樹立整體護理觀念，利用多學科干預對乳腺癌患者實施個性化評估，滿足患者的多樣化需求，并根據(jù)患者的需求及時調(diào)整照護措施，提高患者生存質(zhì)量。

4 展望

綜上所述，本研究基于Web of Science數(shù)據(jù)庫中乳腺癌癥狀群護理近10年的文獻進行分析，總體來看發(fā)文量趨于穩(wěn)定，國際核心發(fā)文期刊已出現(xiàn)，但尚未形成穩(wěn)定的高產(chǎn)作者群，聚類分析得到癥狀負擔、社會心理支持、支持性照護、延遲就醫(yī)、未滿足需求這5個研究熱點。因此，要組建多學科護理團隊，積極探索，應用人工智能護理技術(shù)對乳腺癌患者進行病情監(jiān)測，發(fā)揮替代醫(yī)學在癥狀群護理中的作用，提供個性化的支持性照護及社會心理支持，以提高乳腺癌患者自我管理水平，改善其健康狀況，提高其生活質(zhì)量。