孫震 陸春霞 王濤

隨著社會的發(fā)展，高能量損傷引起的復雜型脛骨平臺骨折（Schatzker 分型Ⅴ型、Ⅵ型）逐漸增加，這類骨折局部軟組織條件往往較差，早期不能行傳統(tǒng)切開復位內固定術，且術后出現(xiàn)感染、骨不連、骨髓炎等并發(fā)癥的風險較大；而Hoffmann 外固定架與內固定分期治療可彌補傳統(tǒng)手術的不足，更加符合微創(chuàng)、損傷控制及快速康復理念。目前雖然有關分期治療嚴重脛骨平臺骨折的報道較多，但有關分期治療后患者的生存質量及與健康人群的橫向對照研究較少[1]。因此，本研究擬探討Hoffmann 外固定架與內固定分期治療嚴重脛骨平臺骨折患者的臨床療效及對生存質量的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014 年1 月至2018 年11 月貴州省骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的嚴重復雜型脛骨平臺骨折患者60 例，其中Schatzker 分型Ⅴ型28 例，Ⅵ型32 例。納入標準：（1）于貴州省骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科住院手術的成年患者；（2）Schatzker 分型Ⅴ型、Ⅵ型；（3）采用內外雙鋼板固定；（4）患膝既往無手術外傷史及先天性關節(jié)發(fā)育畸形；（5）臨床資料及隨訪資料完整。排除標準：（1）Schatzker 分型：Ⅴ型、Ⅵ型但未行手術治療的患者；（2）開放性骨折或伴有重要神經(jīng)血管損傷需急診手術者；（3）患膝既往有手術外傷史者；（4）合并有影響膝關節(jié)功能活動的神經(jīng)精神疾病者；（5）患有先天性患膝畸形、病理性骨折、陳舊性骨折的患者；（6）合并膝周圍其他多發(fā)骨折的患者。按照手術方法分為分期治療組27例和傳統(tǒng)治療組33 例。分期治療組采用Hoffmann 外固定架與內固定分期治療，即一期采用Hoffmann 外固定架撐開固定，1～2 周后二期改用切開復位內固定治療[2]；其中男21 例，女6 例；年齡27～55（36.41±6.59）歲；患膝左側16 例，右側11 例；Ⅴ型12 例，Ⅵ型15例；合并有韌帶及半月板損傷4 例。傳統(tǒng)治療組采用傳統(tǒng)切開復位內固定術；其中男23 例，女10例；年齡20～55（37.70±6.27）歲；患膝左側17 例，右側16 例；Ⅴ型16例，Ⅵ型17 例；合并有韌帶及半月板損傷5 例。兩組患者性別、年齡、患膝側別和Schatzker 分型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。另隨機抽取在同一醫(yī)院工作、無上述疾病及精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨骼肌肉運動系統(tǒng)疾病的健康非醫(yī)護人員30 例，作為評價分期治療組和傳統(tǒng)治療組的生活質量的對照組，其中男19 例，女11 例；年齡26～54（37.05±6.43）歲。3 組對象性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。

1.2 手術方法

1.2.1 分期治療組 患者于入院24 h 內行Hoffmann外固定架固定術。麻醉生效后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，C 型臂X 線機輔助下近端于股骨前外側股骨髁上打入2 枚半針固定，遠端于脛骨前內側脛骨中下段打入2 枚半針固定[3-4]，注意入針點避開血皰、軟組織嚴重挫傷處及二期手術切口處，然后按步驟組裝Hoffmann 外固定架，在確?；枷シ€(wěn)定、力線良好的基礎上，外固定架適度延長，使患膝關節(jié)間隙保持在撐開的狀態(tài)。外固定架的連接桿與皮膚保持1～2 cm 的距離，從而方便術后護理及觀察患肢軟組織腫脹情況，一期術后加強釘?shù)揽谧o理，可用95%乙醇溶液每天擦洗2～3 次，同時加強消腫對癥處理。待1～2 周后患肢出現(xiàn)皮紋征陽性，則可進行二期切開復位內固定術，注意麻醉生效后徹底消毒，包括Hoffmann 外固定架，貼無菌防護膜使外固定架包藏嚴實。按病情選擇合適切口切開皮膚時，注意防止釘?shù)揽诜置谖锪魅肭锌凇Ｔ谕夤潭艿膮f(xié)助下完成骨折塊復位，并維持位置，外側用鎖定鋼板固定，內側用支撐鋼板固定，C 型臂X 線機透視見復位、固定良好后，拆除外固定架連接桿，縫合，拔除斯氏針，包扎。

1.2.2 傳統(tǒng)治療組 患者入院后予以牽引制動、消腫止痛處理，待患肢軟組織出現(xiàn)皮紋征陽性，行傳統(tǒng)切開復位內固定術，麻醉生效后常規(guī)消毒鋪巾，按病情選擇合適切口，切開皮膚及皮下組織，常規(guī)復位，克氏針等臨時固定，C 型臂X 線機透視位置可后外側用鎖定鋼板固定，內側用支撐鋼板固定，C 型臂X 線機再次透視見復位、固定良好后，縫合，包扎。

1.3 術后處理 兩組患者內固定術后，麻醉失效后即開始行患肢踝泵訓練及股四頭肌等長收縮訓練，次日利用持續(xù)被動活動機被動活動膝關節(jié)訓練，1 周后開始主動活動膝關節(jié)，術后3～4 周患肢屈膝至少達到90°，結合復查情況明確負重時間及重量。

1.4 觀察指標 統(tǒng)計兩組患者切開復位內固定手術時間、出血量、住院時間、切口感染、骨不連等術后并發(fā)癥發(fā)生情況。美國特種外科醫(yī)院評分（hospital for special surgery，HSS）評價兩組患者的膝關節(jié)功能恢復情況，其中優(yōu)＞85 分，良70～84 分，中60～69 分，差＜59 分。簡明健康狀況量表（SF-36）評分比較3 組對象生存質量改變情況，SF-36 量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康8 個維度。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，3 組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q 檢驗；兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 術后所有患者均獲隨訪，隨訪時間為6～18（12±0.78）個月。分期治療組患者切開復位內固定手術時間、出血量、住院時間均少于傳統(tǒng)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表1。根據(jù)HSS 膝評分標準：分期治療組優(yōu)15 例、良8 例、中4 例，優(yōu)良率為85.18%；傳統(tǒng)治療組優(yōu)19 例、良8 例、中5 例、差1 例，優(yōu)良率為81.81%；兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.121，P ＞0.05）。分期治療組患者術后切口感染2 例（7.41%），無一例發(fā)生骨不連；傳統(tǒng)治療組患者術后切口感染20 例（60.61%），出現(xiàn)骨不連3 例（9.09%）；兩組骨不連發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），但分期治療組切口感染發(fā)生率低于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=18.098，P＜0.01）。

表1 兩組患者手術時間、出血量和住院時間比較

2.2 兩組患者與健康對照組SF-36 量表各維度評分比較 與健康對照組比較，兩組患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康各維度評分均下降，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；與分期治療組比較，傳統(tǒng)治療組患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力各維度評分均下降，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；但分期治療組和傳統(tǒng)治療組患者社會功能、情感職能、精神健康各維度評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），見表2。

表2 兩組患者與健康對照組SF-36 量表各維度評分比較（分）

3 討論

在嚴重復雜脛骨平臺骨折（Schatzker 分型Ⅴ型、Ⅵ型）的治療中，一期使用的Hoffmann 外固定架可在二期切開復位內固定術中作為膝關節(jié)撐開器協(xié)助顯露脛骨平臺關節(jié)面[5-6]，便于手術復位操作，從而提高復位的速度與質量；另外Hoffmann 外固定架持續(xù)縱向牽開膝關節(jié)的同時可間接促進周圍軟組織對脛骨平臺進行橫向擠壓，協(xié)助恢復脛骨平臺的寬度，從而大大減少了切開的創(chuàng)面，縮短了復位手術時間，從而進一步減少了術中出血量，縮短了整個切開復位內固定的手術時間，更加微創(chuàng)。

本研究顯示分期治療組患者無一例發(fā)生骨不連，可能與一期Hoffmann 外固定架的固定可使得二期行切開復位內固定術時剝離軟組織少，破壞血運小有關。Wu等[7]研究發(fā)現(xiàn)脛骨平臺骨折患者的切口感染主要與較長的手術時間有關，特別是手術時間超過3 h 的患者，術后發(fā)生切口感染的可能性更大。本研究中分期治療組切口感染發(fā)生率較傳統(tǒng)治療組低，原因如下：（1）分期治療組手術時間明顯少于傳統(tǒng)治療組；（2）一期行Hoffmann 外固定架固定術時入針點避開了血皰、軟組織嚴重挫傷處及二期手術切口處；（3）一期Hoffmann 外固定架固定術后利用95%乙醇溶液加強釘?shù)雷o理，預防釘?shù)栏腥?；?）二期行切開復位內固定術時仔細徹底消毒，同時做好隔離釘?shù)揽诟中g切口的護理。當然一期行外固定架固定術也有風險，有報道稱對高能量脛骨平臺骨折予以跨膝外固定術可能會增加骨筋膜室綜合征的風險[8]。

而對于二期行切開復位內固定術，目前研究多表明對嚴重脛骨平臺骨折（Schatzker 分型Ⅴ型、Ⅵ型）復位后的終極固定使用單側鋼板穩(wěn)定性不夠，而使用內外雙鋼板效果較好；對于使用內外雙鋼板固定時，鋼板類型的選擇也有不同，國內外多位學者認為外側使用鎖定鋼板固定，內側使用支撐鋼板固定，可明顯縮短患者術后開始負重時間，但是雙鋼板固定也增加了體內異物的數(shù)量及軟組織空間的占有率，會出現(xiàn)生物排異、切口閉合不上、影響血運的可能[9-11]。另外選擇使用Hoffmann 外固定架與內固定分期治療嚴重脛骨平臺骨折（Schatzker 分型Ⅴ型、Ⅵ型）的過程中，一期行Hoffmann 外固定架固定術與二期行切開復位內固定術的間隔時間不超過3周，超過3 周出現(xiàn)關節(jié)僵硬的風險則會大大增加[12]。術后越早開始非負重功能鍛煉，后期膝關節(jié)功能恢復的越好，本研究患者膝關節(jié)功能恢復良好就與術后早期規(guī)范的康復訓練有很大關系。

本研究中SF-36 量表評分顯示分期治療組和傳統(tǒng)治療組患者生活質量較正常人均有下降，主要表現(xiàn)在生理健康維度評分下降，目前研究表明可能與年齡、手術方式、手術入路、術后康復及隨訪時間有關[13-15]，但是哪些因素對術后生活質量有影響還有待進一步研究。相對于傳統(tǒng)切開復位內固定術，Hoffmann 外固定架與內固定分期治療術對嚴重脛骨平臺骨折患者術后生理健康維度評分下降影響較小。但是關于生存質量的對比研究，本研究有一定的局限性，首先本研究樣本量較少，結論還需大樣本及高質量的臨床研究予以驗證；還有SF-36 量表并不是專門針對脛骨平臺骨折術后患者生存質量評價的量表，下一步可以著手開發(fā)專門針對嚴重脛骨平臺骨折術后患者生活質量評價的量表。