孫震 陸春霞 王濤

隨著社會(huì)的發(fā)展，高能量損傷引起的復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折（Schatzker 分型Ⅴ型、Ⅵ型）逐漸增加，這類(lèi)骨折局部軟組織條件往往較差，早期不能行傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，且術(shù)后出現(xiàn)感染、骨不連、骨髓炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大；而Hoffmann 外固定架與內(nèi)固定分期治療可彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)的不足，更加符合微創(chuàng)、損傷控制及快速康復(fù)理念。目前雖然有關(guān)分期治療嚴(yán)重脛骨平臺(tái)骨折的報(bào)道較多，但有關(guān)分期治療后患者的生存質(zhì)量及與健康人群的橫向?qū)φ昭芯枯^少[1]。因此，本研究擬探討Hoffmann 外固定架與內(nèi)固定分期治療嚴(yán)重脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床療效及對(duì)生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014 年1 月至2018 年11 月貴州省骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的嚴(yán)重復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折患者60 例，其中Schatzker 分型Ⅴ型28 例，Ⅵ型32 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）于貴州省骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科住院手術(shù)的成年患者；（2）Schatzker 分型Ⅴ型、Ⅵ型；（3）采用內(nèi)外雙鋼板固定；（4）患膝既往無(wú)手術(shù)外傷史及先天性關(guān)節(jié)發(fā)育畸形；（5）臨床資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Schatzker 分型：Ⅴ型、Ⅵ型但未行手術(shù)治療的患者；（2）開(kāi)放性骨折或伴有重要神經(jīng)血管損傷需急診手術(shù)者；（3）患膝既往有手術(shù)外傷史者；（4）合并有影響膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的神經(jīng)精神疾病者；（5）患有先天性患膝畸形、病理性骨折、陳舊性骨折的患者；（6）合并膝周?chē)渌喟l(fā)骨折的患者。按照手術(shù)方法分為分期治療組27例和傳統(tǒng)治療組33 例。分期治療組采用Hoffmann 外固定架與內(nèi)固定分期治療，即一期采用Hoffmann 外固定架撐開(kāi)固定，1～2 周后二期改用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療[2]；其中男21 例，女6 例；年齡27～55（36.41±6.59）歲；患膝左側(cè)16 例，右側(cè)11 例；Ⅴ型12 例，Ⅵ型15例；合并有韌帶及半月板損傷4 例。傳統(tǒng)治療組采用傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；其中男23 例，女10例；年齡20～55（37.70±6.27）歲；患膝左側(cè)17 例，右側(cè)16 例；Ⅴ型16例，Ⅵ型17 例；合并有韌帶及半月板損傷5 例。兩組患者性別、年齡、患膝側(cè)別和Schatzker 分型等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。另隨機(jī)抽取在同一醫(yī)院工作、無(wú)上述疾病及精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨骼肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的健康非醫(yī)護(hù)人員30 例，作為評(píng)價(jià)分期治療組和傳統(tǒng)治療組的生活質(zhì)量的對(duì)照組，其中男19 例，女11 例；年齡26～54（37.05±6.43）歲。3 組對(duì)象性別和年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 分期治療組 患者于入院24 h 內(nèi)行Hoffmann外固定架固定術(shù)。麻醉生效后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，C 型臂X 線機(jī)輔助下近端于股骨前外側(cè)股骨髁上打入2 枚半針固定，遠(yuǎn)端于脛骨前內(nèi)側(cè)脛骨中下段打入2 枚半針固定[3-4]，注意入針點(diǎn)避開(kāi)血皰、軟組織嚴(yán)重挫傷處及二期手術(shù)切口處，然后按步驟組裝Hoffmann 外固定架，在確?；枷シ€(wěn)定、力線良好的基礎(chǔ)上，外固定架適度延長(zhǎng)，使患膝關(guān)節(jié)間隙保持在撐開(kāi)的狀態(tài)。外固定架的連接桿與皮膚保持1～2 cm 的距離，從而方便術(shù)后護(hù)理及觀察患肢軟組織腫脹情況，一期術(shù)后加強(qiáng)釘?shù)揽谧o(hù)理，可用95%乙醇溶液每天擦洗2～3 次，同時(shí)加強(qiáng)消腫對(duì)癥處理。待1～2 周后患肢出現(xiàn)皮紋征陽(yáng)性，則可進(jìn)行二期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，注意麻醉生效后徹底消毒，包括Hoffmann 外固定架，貼無(wú)菌防護(hù)膜使外固定架包藏嚴(yán)實(shí)。按病情選擇合適切口切開(kāi)皮膚時(shí)，注意防止釘?shù)揽诜置谖锪魅肭锌?。在外固定架的協(xié)助下完成骨折塊復(fù)位，并維持位置，外側(cè)用鎖定鋼板固定，內(nèi)側(cè)用支撐鋼板固定，C 型臂X 線機(jī)透視見(jiàn)復(fù)位、固定良好后，拆除外固定架連接桿，縫合，拔除斯氏針，包扎。

1.2.2 傳統(tǒng)治療組 患者入院后予以牽引制動(dòng)、消腫止痛處理，待患肢軟組織出現(xiàn)皮紋征陽(yáng)性，行傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，麻醉生效后常規(guī)消毒鋪巾，按病情選擇合適切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，常規(guī)復(fù)位，克氏針等臨時(shí)固定，C 型臂X 線機(jī)透視位置可后外側(cè)用鎖定鋼板固定，內(nèi)側(cè)用支撐鋼板固定，C 型臂X 線機(jī)再次透視見(jiàn)復(fù)位、固定良好后，縫合，包扎。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者內(nèi)固定術(shù)后，麻醉失效后即開(kāi)始行患肢踝泵訓(xùn)練及股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，次日利用持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)機(jī)被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，1 周后開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，術(shù)后3～4 周患肢屈膝至少達(dá)到90°，結(jié)合復(fù)查情況明確負(fù)重時(shí)間及重量。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、切口感染、骨不連等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。美國(guó)特種外科醫(yī)院評(píng)分（hospital for special surgery，HSS）評(píng)價(jià)兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，其中優(yōu)＞85 分，良70～84 分，中60～69 分，差＜59 分。簡(jiǎn)明健康狀況量表（SF-36）評(píng)分比較3 組對(duì)象生存質(zhì)量改變情況，SF-36 量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8 個(gè)維度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，3 組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q 檢驗(yàn)；兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 術(shù)后所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為6～18（12±0.78）個(gè)月。分期治療組患者切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間均少于傳統(tǒng)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表1。根據(jù)HSS 膝評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：分期治療組優(yōu)15 例、良8 例、中4 例，優(yōu)良率為85.18%；傳統(tǒng)治療組優(yōu)19 例、良8 例、中5 例、差1 例，優(yōu)良率為81.81%；兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.121，P ＞0.05）。分期治療組患者術(shù)后切口感染2 例（7.41%），無(wú)一例發(fā)生骨不連；傳統(tǒng)治療組患者術(shù)后切口感染20 例（60.61%），出現(xiàn)骨不連3 例（9.09%）；兩組骨不連發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但分期治療組切口感染發(fā)生率低于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.098，P＜0.01）。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量和住院時(shí)間比較

2.2 兩組患者與健康對(duì)照組SF-36 量表各維度評(píng)分比較 與健康對(duì)照組比較，兩組患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康各維度評(píng)分均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與分期治療組比較，傳統(tǒng)治療組患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力各維度評(píng)分均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但分期治療組和傳統(tǒng)治療組患者社會(huì)功能、情感職能、精神健康各維度評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者與健康對(duì)照組SF-36 量表各維度評(píng)分比較（分）

3 討論

在嚴(yán)重復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折（Schatzker 分型Ⅴ型、Ⅵ型）的治療中，一期使用的Hoffmann 外固定架可在二期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中作為膝關(guān)節(jié)撐開(kāi)器協(xié)助顯露脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面[5-6]，便于手術(shù)復(fù)位操作，從而提高復(fù)位的速度與質(zhì)量；另外Hoffmann 外固定架持續(xù)縱向牽開(kāi)膝關(guān)節(jié)的同時(shí)可間接促進(jìn)周?chē)浗M織對(duì)脛骨平臺(tái)進(jìn)行橫向擠壓，協(xié)助恢復(fù)脛骨平臺(tái)的寬度，從而大大減少了切開(kāi)的創(chuàng)面，縮短了復(fù)位手術(shù)時(shí)間，從而進(jìn)一步減少了術(shù)中出血量，縮短了整個(gè)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)時(shí)間，更加微創(chuàng)。

本研究顯示分期治療組患者無(wú)一例發(fā)生骨不連，可能與一期Hoffmann 外固定架的固定可使得二期行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時(shí)剝離軟組織少，破壞血運(yùn)小有關(guān)。Wu等[7]研究發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)骨折患者的切口感染主要與較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間有關(guān)，特別是手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h 的患者，術(shù)后發(fā)生切口感染的可能性更大。本研究中分期治療組切口感染發(fā)生率較傳統(tǒng)治療組低，原因如下：（1）分期治療組手術(shù)時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)治療組；（2）一期行Hoffmann 外固定架固定術(shù)時(shí)入針點(diǎn)避開(kāi)了血皰、軟組織嚴(yán)重挫傷處及二期手術(shù)切口處；（3）一期Hoffmann 外固定架固定術(shù)后利用95%乙醇溶液加強(qiáng)釘?shù)雷o(hù)理，預(yù)防釘?shù)栏腥?；?）二期行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時(shí)仔細(xì)徹底消毒，同時(shí)做好隔離釘?shù)揽诟中g(shù)切口的護(hù)理。當(dāng)然一期行外固定架固定術(shù)也有風(fēng)險(xiǎn)，有報(bào)道稱(chēng)對(duì)高能量脛骨平臺(tái)骨折予以跨膝外固定術(shù)可能會(huì)增加骨筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

而對(duì)于二期行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，目前研究多表明對(duì)嚴(yán)重脛骨平臺(tái)骨折（Schatzker 分型Ⅴ型、Ⅵ型）復(fù)位后的終極固定使用單側(cè)鋼板穩(wěn)定性不夠，而使用內(nèi)外雙鋼板效果較好；對(duì)于使用內(nèi)外雙鋼板固定時(shí)，鋼板類(lèi)型的選擇也有不同，國(guó)內(nèi)外多位學(xué)者認(rèn)為外側(cè)使用鎖定鋼板固定，內(nèi)側(cè)使用支撐鋼板固定，可明顯縮短患者術(shù)后開(kāi)始負(fù)重時(shí)間，但是雙鋼板固定也增加了體內(nèi)異物的數(shù)量及軟組織空間的占有率，會(huì)出現(xiàn)生物排異、切口閉合不上、影響血運(yùn)的可能[9-11]。另外選擇使用Hoffmann 外固定架與內(nèi)固定分期治療嚴(yán)重脛骨平臺(tái)骨折（Schatzker 分型Ⅴ型、Ⅵ型）的過(guò)程中，一期行Hoffmann 外固定架固定術(shù)與二期行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的間隔時(shí)間不超過(guò)3周，超過(guò)3 周出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)大大增加[12]。術(shù)后越早開(kāi)始非負(fù)重功能鍛煉，后期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的越好，本研究患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好就與術(shù)后早期規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練有很大關(guān)系。

本研究中SF-36 量表評(píng)分顯示分期治療組和傳統(tǒng)治療組患者生活質(zhì)量較正常人均有下降，主要表現(xiàn)在生理健康維度評(píng)分下降，目前研究表明可能與年齡、手術(shù)方式、手術(shù)入路、術(shù)后康復(fù)及隨訪時(shí)間有關(guān)[13-15]，但是哪些因素對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量有影響還有待進(jìn)一步研究。相對(duì)于傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，Hoffmann 外固定架與內(nèi)固定分期治療術(shù)對(duì)嚴(yán)重脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后生理健康維度評(píng)分下降影響較小。但是關(guān)于生存質(zhì)量的對(duì)比研究，本研究有一定的局限性，首先本研究樣本量較少，結(jié)論還需大樣本及高質(zhì)量的臨床研究予以驗(yàn)證；還有SF-36 量表并不是專(zhuān)門(mén)針對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者生存質(zhì)量評(píng)價(jià)的量表，下一步可以著手開(kāi)發(fā)專(zhuān)門(mén)針對(duì)嚴(yán)重脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)的量表。