龔靜文 曹靚 周清怡 葉明霞

眼心反射（oculocardiac reflex，OCR）是在眼科手術(shù)操作過程中，由于術(shù)者壓迫、刺激眼球或牽拉眼外肌，使迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，出現(xiàn)胸悶不適、心動(dòng)過緩、心律失常、心臟停搏及惡心、嘔吐、呃逆等不適[1]。OCR 是眼科手術(shù)中最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)90%，尤其在斜視矯正手術(shù)中，當(dāng)牽拉肌肉、分離節(jié)制韌帶時(shí)，OCR 時(shí)常發(fā)生，且不可避免[2]。OCR 發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)與處理等已研究多年，但仍缺乏有效預(yù)防及治療措施，甚至因發(fā)現(xiàn)不及時(shí)而威脅生命。自1958 年第1 例針刺麻醉應(yīng)用于現(xiàn)代手術(shù)治療開始，針灸治療在圍術(shù)期應(yīng)用的研究就從未停止過，隨著耳甲區(qū)-迷走反射研究的興起，人們逐漸發(fā)現(xiàn)耳穴在圍術(shù)期也存在著不容忽視的調(diào)制作用。因此，本文介紹一種新的中醫(yī)藥治療方法即撳針耳穴心區(qū)，通過評(píng)估其在OCR 治療中的有效性及安全性，尋找一種更有效、更安全、更易于接受的治療方法來降低斜視矯正手術(shù)中OCR 的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017 年9 月至2019 年12 月在浙江省人民醫(yī)院眼科行斜視矯正手術(shù)的患者50 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組25 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次行單眼或雙眼斜視矯正手術(shù)的斜視患者；（2）年齡≥16 周歲；（3）術(shù)前認(rèn)知功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心腦血管疾病者；（2）既往有精神病史者，如抑郁癥、躁狂癥、焦慮癥、精神分裂癥；（3）有嚴(yán)重胃、腸、肝、腎功能障礙或其他基礎(chǔ)疾病，病情未得到有效控制者；（4）年齡＜16 周歲；（5）以往有其他眼部疾病史、外傷史及眼部手術(shù)史者；（6）外耳有濕疹、潰瘍、凍瘡等，不宜貼壓者。兩組患者年齡、手術(shù)時(shí)間、牽拉眼肌條數(shù)和基礎(chǔ)心率值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，術(shù)前均得到患者及其家屬同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 耳穴治療 治療組患者術(shù)前1 d 選取耳穴心區(qū)（在耳甲腔正中凹陷處，即耳甲15 區(qū)），用探針以均勻的壓力，在所取耳穴心區(qū)內(nèi)探壓尋找最敏感壓痛點(diǎn)或變形、變色點(diǎn)作為所取耳穴的進(jìn)針點(diǎn)，75%乙醇溶液常規(guī)消毒待風(fēng)干。用鑷子夾持帶有撳針的膠布，撳針針尖對(duì)準(zhǔn)穴位的壓痛點(diǎn)，垂直慢慢按下，撳入皮內(nèi)，要求圓環(huán)平整地貼在皮膚上，并用指腹按壓，按壓撳針處以有酸脹感但不痛為宜，留置2～3 d。注意防止膠布潮濕和污染，對(duì)膠布過敏者換用抗過敏膠布。對(duì)照組患者在所選耳穴心區(qū)敷貼同樣外觀、數(shù)量的無撳針膠布，不予任何刺激。

1.3 麻醉和手術(shù)方法 術(shù)前兩組患者均禁飲禁食6 h?；颊咴谶M(jìn)入手術(shù)室前建立靜脈輸液通路，進(jìn)入手術(shù)室后，連接多功能監(jiān)護(hù)儀（型號(hào)：WATO EX-55，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司），監(jiān)測(cè)患者心率、脈搏、血氧飽和度、血壓等生命體征。麻醉方式采用局部浸潤(rùn)麻醉輔助靜脈給藥，術(shù)中患者意識(shí)清醒。局麻方法：術(shù)前15 min 滴0.5%愛爾卡因[愛爾康（中國(guó)）眼科產(chǎn)品公司）表面麻醉藥，5 min/次，共3 次，再用20 g/L 鹽酸利多卡因（河北天成藥業(yè)股份有限公司）0.2 ml 球結(jié)膜下局部浸潤(rùn)麻醉。并由麻醉師靜脈給予舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）和右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)），減輕患者術(shù)中疼痛和焦慮。手術(shù)均由同一位醫(yī)生完成，操作時(shí)避免過度牽拉眼肌和壓迫眼球，麻醉師嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖與血氧飽和度，及時(shí)給予必要的提示和處理。

1.4 OCR 判斷標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí) 選擇麻醉后手術(shù)開始前的心率為基礎(chǔ)心率，若術(shù)中心率減慢超過基礎(chǔ)心率的10%為OCR 陽(yáng)性，并分為Ⅰ級(jí)：心率減慢次數(shù)超過基礎(chǔ)心率的10%～20%，Ⅱ級(jí)：心率減慢次數(shù)超過基礎(chǔ)心率的20%～30%，Ⅲ級(jí)：心率減慢次數(shù)超過基礎(chǔ)心率的30%以上[3]。

1.5 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后手術(shù)開始前（T1）、術(shù)中牽拉肌肉時(shí)（T2）、手術(shù)結(jié)束（T3）時(shí)段視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）及Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分。VAS 評(píng)分滿分10 分，0 分為無疼痛；3 分以下為有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6 分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受，需口服止痛藥物；7～10 分為有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍；分?jǐn)?shù)越低說明鎮(zhèn)痛效果越佳[4]。Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分滿分6 分，1 分為煩躁不安；2 分為清醒，安靜合作；3 分為嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4 分為淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5 分為入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6 分為深睡，對(duì)呼叫無反應(yīng)；分?jǐn)?shù)越高說明鎮(zhèn)靜程度越高[5]。（2）比較兩組患者在T0、T1、T2、T3時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心率、血壓。（3）比較兩組患者OCR、鎮(zhèn)痛不足、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whtiney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間段VAS 及Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 T2～T3時(shí)段，治療組患者VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，而Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者不同時(shí)間段心率及舒張壓變化比較 T2時(shí)段，治療組患者心率及舒張壓均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者不同時(shí)間段VAS 及Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（分）

表3 兩組患者不同時(shí)間段心率及舒張壓比較

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療組患者OCR發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者鎮(zhèn)痛不足、呼吸抑制不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。治療組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 術(shù)中兩組患者OCR 發(fā)生情況及干預(yù)效果 術(shù)中治療組分別有6、1 和1 例患者發(fā)生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)OCR，對(duì)照組分別有11、3 和2 例患者發(fā)生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)OCR。若術(shù)中發(fā)生Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)OCR，由護(hù)士按壓耳穴，并和患者保持適當(dāng)?shù)慕涣?，分散患者注意力，減輕患者緊張情緒，即可安全度過手術(shù)全程；若術(shù)中發(fā)生Ⅲ級(jí)OCR，通過停止手術(shù)操作，放松牽拉與壓迫，均在3 min 內(nèi)恢復(fù)竇性心律，若再次出現(xiàn)Ⅲ級(jí)OCR，則靜脈推注阿托品0.5～1 mg，均在1～3 min 內(nèi)恢復(fù)竇性心律。術(shù)中無一例患者發(fā)生全心停搏。手術(shù)結(jié)束2 h 后，所有患者心電圖恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。

3 討論

目前針對(duì)OCR 的預(yù)防措施主要有術(shù)前采用解釋、安慰、放松的心理干預(yù)方法來消除患者緊張的情緒，但是由于手術(shù)疼痛刺激，心理暗示法并不能轉(zhuǎn)移患者的注意力；或術(shù)前預(yù)防性使用抗膽堿藥阿托品[6]和球后阻滯麻醉[7]來減少OCR 發(fā)生率及發(fā)生程度。但阿托品可引起嚴(yán)重口干、心率過快、體溫上升、面部潮紅等不良反應(yīng)，部分患者難以忍受。而球后阻滯麻醉并不適用于斜視矯正手術(shù)，因?yàn)槁楸越逘钌窠?jīng)節(jié)的同時(shí)，眼肌也受到麻痹，嚴(yán)重影響斜視患者術(shù)中的眼位判斷，且有可能引起球后出血。目前針對(duì)OCR 所致的惡心、嘔吐的治療措施主要是術(shù)前及術(shù)后口服甲氧氯普胺等止吐藥物，但療效欠佳。因此，尋找更為有效、更安全、更易于接受的中醫(yī)針灸治療來降低斜視矯正手術(shù)中OCR 發(fā)生率及嚴(yán)重程度對(duì)臨床具有一定的實(shí)際意義。

中醫(yī)耳穴理論認(rèn)為：耳與五臟有著密切的關(guān)系，臟腑組織器官的生理病理變化均可以反映于耳廓相關(guān)的區(qū)域，刺激這些區(qū)域（穴位）可以對(duì)五臟六腑組織器官的功能起到雙向調(diào)節(jié)的作用，可以改善焦慮、疼痛、失眠、惡心、嘔吐、心律失常等多種病癥。而耳穴心區(qū)，為臟腑心的對(duì)應(yīng)穴位，與OCR 中的血壓波動(dòng)、心率失常、胸悶不適、頭暈、惡心、嘔吐等表現(xiàn)相吻合。而撳針，通過淺表組織的埋針可以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間針灸治療的效果。此外，撳針埋針不僅操作方便，無不良反應(yīng)，且在埋針期間不影響患者的活動(dòng)[8]，通過在圍術(shù)期持續(xù)而穩(wěn)定刺激，具有良好的鎮(zhèn)靜安神、緩解緊張及焦慮情緒作用[9]。

本研究對(duì)斜視矯正手術(shù)患者在圍術(shù)期進(jìn)行耳穴撳針干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組患者VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，而Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組，說明撳針耳穴心區(qū)治療可以有效降低患者VAS 評(píng)分，緩解疼痛。另外筆者還發(fā)現(xiàn)，撳針耳穴心區(qū)可以緩解術(shù)中血壓、心率等異常波動(dòng)，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[10-11]，從而減少了術(shù)中OCR 發(fā)生率及嚴(yán)重程度。在圍術(shù)期的其他相關(guān)研究也表明耳穴撳針治療具有良好的鎮(zhèn)痛作用[12-13]，可以有效緩解患者焦慮狀態(tài)[14-15]，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[16]。

綜上所述，在斜視矯正手術(shù)中，圍手術(shù)期給予撳針耳穴心區(qū)治療可以減少術(shù)中OCR 等不良反應(yīng)發(fā)生率。此外，撳針療法具有“淺刺”“痛感輕”“久留針”等優(yōu)點(diǎn)，其操作簡(jiǎn)單、價(jià)廉、安全、有效，值得臨床上推廣。當(dāng)然本研究為小樣本的初步研究，且麻醉藥物（舒芬太尼、右美托咪定）的使用也會(huì)對(duì)心率有影響，具有一定局限性，后期仍然需要大樣本研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。