劉慶華 周余旺 劉雪平 姜露露 方劍 許小峰

肝癌是常見的高發(fā)性、高致死率惡性腫瘤，其死亡率在世界位居第3，而在我國位居第2[1]。近年來，我國肝癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2-3]。手術是治療肝癌的首選方案，其中開腹肝切除術是肝癌最為理想的手術術式，但其對機體創(chuàng)傷較大，且會增加感染風險，同時會加劇患者術后的疼痛程度[4]。腹腔鏡手術是一種微創(chuàng)術式，對機體創(chuàng)傷較小，但術中建立的氣腹可對腹腔內(nèi)臟器產(chǎn)生擠壓，同時影響其血流灌注以及心肺功能，增加并發(fā)癥發(fā)生率[5]，致使患者血流動力學指標不穩(wěn)定，機體發(fā)生應激反應，從而增加術后認知功能障礙（post-operative cognitive dysfunction，POCD）的發(fā)生風險。研究發(fā)現(xiàn)術后患者發(fā)生POCD 可能與術中患者腦血氧供應不足有關[6]。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯是臨床常用的神經(jīng)阻滯方法之一，對手術患者的腦血流量有改善作用，已廣泛應用于腦缺血患者[7]。但其是否能改善肝切除術患者的腦血流，目前少見報道。本研究通過分析在衢州市人民醫(yī)院行腹腔鏡規(guī)則性肝切除術患者的臨床資料，探討術中超聲引導下羅哌卡因星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在腹腔鏡規(guī)則性肝切除術中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017 年3 月至2019 年6 月在本院行腹腔鏡規(guī)則性肝切除術的患者90 例。納入標準：（1）所有患者均符合《內(nèi)科學》第8 版中肝癌的診斷標準[8]，且經(jīng)病理診斷確診為肝癌；（2）具有手術指征且臨床資料完整者。排除標準：（1）術前合并精神、意識障礙者；（2）合并免疫缺陷及其他原發(fā)性疾病者；（3）對本研究涉及藥物過敏者；（4）既往有腹部外傷史或手術史者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組45 例。觀察組患者男28 例，女17 例；年齡35～75 歲（53.87±8.43）歲；BMI（23.97±3.74）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級26 例，Ⅱ級19 例。對照組患者男27 例，女18 例；年齡36～73（54.36±9.03）歲；BMI（24.16±3.86）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級24 例，Ⅱ級21 例。兩組性別、年齡、BMI 及ASA 分級等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均以留置針建立靜脈通道，輸注乳酸鈉林格注射液維持電解質、酸堿平衡。所有患者均行全麻下腹腔鏡規(guī)則性肝切除術。在麻醉誘導前15 min，患者取仰臥位，使用Terason200 便攜式超聲儀[中儀康輝（北京）國際貿(mào)易有限公司]，探頭頻率為10 MHz，與右側胸鎖乳突肌相垂直，顯示C6橫突的前后結節(jié)、C6神經(jīng)根以及椎體和C6橫突根部成卵圓形的頸長肌，調節(jié)探頭角度使其與頸部矢狀面成45°夾角。向外撥開頸動脈鞘，并垂直于環(huán)狀軟骨處進針，直至C6橫突根部頸長肌上?；爻槲从心X脊液、血液及氣體時，觀察組于C6橫突根部頸長肌上注射0.5%羅哌卡因（瑞典AstraZeneca AB 公司，注冊證號：H20140763，規(guī)格：10 ml:100 mg）10 ml；對照組給予等量的0.9%氯化鈉注射液。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學 觀察兩組患者氣管插管前（T0）、氣管插管后即刻（T1）、建立氣腹后即刻（T2）、肝切除后即刻（T3）、拔管后即刻（T4）等時間點心率（heart rate，HR）及平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。

1.3.2 鎮(zhèn)痛效果 分別于術后2、6、12 和24 h 采用視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）評估患者術后疼痛程度，分值越大表示疼痛程度越劇烈[9]。

1.3.3 認知功能 分別于術前1 d 和術后1、3、7 d 采用簡易智能精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）評估患者的認知功能，分值越大表示認知功能越好。同時統(tǒng)計兩組患者POCD 的發(fā)生率。POCD診斷標準：與術前MMSE 評分相比，術后2 個及以上時間點MMSE 評分降低超過2 分，則診斷為POCD。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；組內(nèi)不同時間點比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用Bonferroni 法；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點HR 及MAP 比較 觀察組患者不同時間點HR、MAP 水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）；而對照組患者不同時間點HR、MAP水平比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），且T1～T4時間點HR 均高于T0（均P＜0.05），T1～T3時間點MAP 水平均低于T0（均P＜0.05）。觀察組患者T1～T4時間點HR均低于對照組，T2～T3時間點MAP 水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后不同時間點VAS 評分比較 兩組患者組內(nèi)不同時間點VAS 評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），且術后6、12、24 h VAS 評分均低于術后2 h（均P＜0.05）。觀察組患者術后不同時間點VAS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者手術前后MMSE 評分及POCD 發(fā)生率比較 兩組患者組內(nèi)不同時間點MMSE 評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）；且觀察組患者術后1、3 d MMSE 評分均低于術前1 d（均P＜0.05），對照組患者術后1、3、7 d MMSE 評分均低于術前1 d（均P＜0.05）。兩組患者術前1 d MMSE 評分比較較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；而觀察組患者術后1、3、7 d MMSE 評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。觀察組患者術后POCD 發(fā)生率為8.89%（4/45），低于對照組的24.44%（11/45），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.92，P＜0.05）。

3 討論

自主神經(jīng)和軀體感覺神經(jīng)是導致腹腔鏡手術患者術后疼痛的主要原因。既往臨床多以硬膜外和靜脈方式對患者實施鎮(zhèn)痛干預，但隨著醫(yī)療水平的提高，多模式鎮(zhèn)痛應運而生，神經(jīng)阻滯是多模式鎮(zhèn)痛較為常見的鎮(zhèn)痛方式之一，對腹腔鏡手術患者術后疼痛具有良好的緩解作用[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管、氣腹建立、拔管等是引起腹腔鏡手術患者術中血流動力學波動的時間點[11]。因此，本研究重點監(jiān)測上述時間點患者HR 和MAP 的變化，結果顯示觀察組患者不同時間點HR、MAP 水平比較差異均無統(tǒng)計學意義，而對照組患者不同時間點HR、MAP 水平比較差異均有統(tǒng)計學意義，且觀察組患者T1～T4時間點HR 均低于對照組，T2～T3時間點MAP水平均高于對照組，表明超聲引導下羅哌卡因星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能有效維持腹腔鏡規(guī)則性肝切除患者血流動力學穩(wěn)定，從而降低應激反應程度，進而有利于患者術后的康復，這與王慧穎等[12]和王敏等[13]研究報道相一致。

表1 兩組患者不同時間點HR 及MAP 比較

表2 兩組患者術后不同時間點VAS 評分比較

表3 兩組患者手術前后MMSE 評分比較

羅哌卡因是一種新型的酰胺類局麻藥物，具有鎮(zhèn)痛和麻醉雙重作用，可抑制鉀離子通道，從而減少神經(jīng)末梢所受到的傷害性刺激，進而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[14-15]。本研究結果顯示，兩組患者組內(nèi)不同時間點VAS 評分比較差異均有統(tǒng)計學意義，且觀察組患者術后不同時間點VAS 評分均低于對照組，說明羅哌卡因星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能有效緩解患者的疼痛，促進患者術后的康復。

POCD 是術后較為常見的并發(fā)癥之一。有研究顯示全麻腹腔鏡手術患者術后普遍存在短暫的不同程度的POCD[16]。至今尚未完全清楚POCD 的發(fā)生機制，但疼痛、應激反應、血壓波動及麻醉方式等與其有密切關系[17]。方兆晶等[18]研究發(fā)現(xiàn)術中腦氧代謝異常是導致POCD 發(fā)生的重要因素，為臨床術后預防POCD 提供了新的治療思路。本研究結果顯示，觀察組患者術后POCD 發(fā)生率為8.89%，低于對照組的24.44%，說明羅哌卡因星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對交感神經(jīng)有阻斷作用，可解除顱內(nèi)血管痙攣狀態(tài)，擴張血管，改善腦血管循環(huán)，保證腦組織的血氧供應[19]。同時可調節(jié)內(nèi)分泌及神經(jīng)體液，協(xié)調全身臟器功能，促進機體生理功能的恢復，可緩解術后患者神經(jīng)癥狀[20]。本研究結果顯示，觀察組患者術后1、3 d MMSE 評分均低于術前1 d，對照組患者術后1、3、7 d MMSE 評分均低于術前1 d；觀察組患者術后1、3、7 d MMSE 評分均高于對照組。說明羅哌卡因星狀神經(jīng)節(jié)阻滯有助于腹腔鏡手術患者術后認知功能的恢復，且可降低POCD 的發(fā)生。

綜上所述，羅哌卡因星狀神經(jīng)節(jié)阻滯有助于維持腹腔鏡規(guī)則性肝切除術患者血流動力學的相對穩(wěn)定，降低術后疼痛程度，減少術后POCD 的發(fā)生。