劉慶華 周余旺 劉雪平 姜露露 方劍 許小峰

肝癌是常見(jiàn)的高發(fā)性、高致死率惡性腫瘤，其死亡率在世界位居第3，而在我國(guó)位居第2[1]。近年來(lái)，我國(guó)肝癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[2-3]。手術(shù)是治療肝癌的首選方案，其中開(kāi)腹肝切除術(shù)是肝癌最為理想的手術(shù)術(shù)式，但其對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，且會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)會(huì)加劇患者術(shù)后的疼痛程度[4]。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)術(shù)式，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小，但術(shù)中建立的氣腹可對(duì)腹腔內(nèi)臟器產(chǎn)生擠壓，同時(shí)影響其血流灌注以及心肺功能，增加并發(fā)癥發(fā)生率[5]，致使患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定，機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，從而增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙（post-operative cognitive dysfunction，POCD）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者發(fā)生POCD 可能與術(shù)中患者腦血氧供應(yīng)不足有關(guān)[6]。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯是臨床常用的神經(jīng)阻滯方法之一，對(duì)手術(shù)患者的腦血流量有改善作用，已廣泛應(yīng)用于腦缺血患者[7]。但其是否能改善肝切除術(shù)患者的腦血流，目前少見(jiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)分析在衢州市人民醫(yī)院行腹腔鏡規(guī)則性肝切除術(shù)患者的臨床資料，探討術(shù)中超聲引導(dǎo)下羅哌卡因星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在腹腔鏡規(guī)則性肝切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017 年3 月至2019 年6 月在本院行腹腔鏡規(guī)則性肝切除術(shù)的患者90 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合《內(nèi)科學(xué)》第8 版中肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且經(jīng)病理診斷確診為肝癌；（2）具有手術(shù)指征且臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前合并精神、意識(shí)障礙者；（2）合并免疫缺陷及其他原發(fā)性疾病者；（3）對(duì)本研究涉及藥物過(guò)敏者；（4）既往有腹部外傷史或手術(shù)史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組45 例。觀察組患者男28 例，女17 例；年齡35～75 歲（53.87±8.43）歲；BMI（23.97±3.74）kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)26 例，Ⅱ級(jí)19 例。對(duì)照組患者男27 例，女18 例；年齡36～73（54.36±9.03）歲；BMI（24.16±3.86）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)24 例，Ⅱ級(jí)21 例。兩組性別、年齡、BMI 及ASA 分級(jí)等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均以留置針建立靜脈通道，輸注乳酸鈉林格注射液維持電解質(zhì)、酸堿平衡。所有患者均行全麻下腹腔鏡規(guī)則性肝切除術(shù)。在麻醉誘導(dǎo)前15 min，患者取仰臥位，使用Terason200 便攜式超聲儀[中儀康輝（北京）國(guó)際貿(mào)易有限公司]，探頭頻率為10 MHz，與右側(cè)胸鎖乳突肌相垂直，顯示C6橫突的前后結(jié)節(jié)、C6神經(jīng)根以及椎體和C6橫突根部成卵圓形的頸長(zhǎng)肌，調(diào)節(jié)探頭角度使其與頸部矢狀面成45°夾角。向外撥開(kāi)頸動(dòng)脈鞘，并垂直于環(huán)狀軟骨處進(jìn)針，直至C6橫突根部頸長(zhǎng)肌上?；爻槲从心X脊液、血液及氣體時(shí)，觀察組于C6橫突根部頸長(zhǎng)肌上注射0.5%羅哌卡因（瑞典AstraZeneca AB 公司，注冊(cè)證號(hào)：H20140763，規(guī)格：10 ml:100 mg）10 ml；對(duì)照組給予等量的0.9%氯化鈉注射液。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué) 觀察兩組患者氣管插管前（T0）、氣管插管后即刻（T1）、建立氣腹后即刻（T2）、肝切除后即刻（T3）、拔管后即刻（T4）等時(shí)間點(diǎn)心率（heart rate，HR）及平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。

1.3.2 鎮(zhèn)痛效果 分別于術(shù)后2、6、12 和24 h 采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度，分值越大表示疼痛程度越劇烈[9]。

1.3.3 認(rèn)知功能 分別于術(shù)前1 d 和術(shù)后1、3、7 d 采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)估患者的認(rèn)知功能，分值越大表示認(rèn)知功能越好。同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組患者POCD 的發(fā)生率。POCD診斷標(biāo)準(zhǔn)：與術(shù)前MMSE 評(píng)分相比，術(shù)后2 個(gè)及以上時(shí)間點(diǎn)MMSE 評(píng)分降低超過(guò)2 分，則診斷為POCD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用Bonferroni 法；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR 及MAP 比較 觀察組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；而對(duì)照組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），且T1～T4時(shí)間點(diǎn)HR 均高于T0（均P＜0.05），T1～T3時(shí)間點(diǎn)MAP 水平均低于T0（均P＜0.05）。觀察組患者T1～T4時(shí)間點(diǎn)HR均低于對(duì)照組，T2～T3時(shí)間點(diǎn)MAP 水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較 兩組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），且術(shù)后6、12、24 h VAS 評(píng)分均低于術(shù)后2 h（均P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后MMSE 評(píng)分及POCD 發(fā)生率比較 兩組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)MMSE 評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；且觀察組患者術(shù)后1、3 d MMSE 評(píng)分均低于術(shù)前1 d（均P＜0.05），對(duì)照組患者術(shù)后1、3、7 d MMSE 評(píng)分均低于術(shù)前1 d（均P＜0.05）。兩組患者術(shù)前1 d MMSE 評(píng)分比較較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；而觀察組患者術(shù)后1、3、7 d MMSE 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。觀察組患者術(shù)后POCD 發(fā)生率為8.89%（4/45），低于對(duì)照組的24.44%（11/45），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.92，P＜0.05）。

3 討論

自主神經(jīng)和軀體感覺(jué)神經(jīng)是導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛的主要原因。既往臨床多以硬膜外和靜脈方式對(duì)患者實(shí)施鎮(zhèn)痛干預(yù)，但隨著醫(yī)療水平的提高，多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)運(yùn)而生，神經(jīng)阻滯是多模式鎮(zhèn)痛較為常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛方式之一，對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛具有良好的緩解作用[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管、氣腹建立、拔管等是引起腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的時(shí)間點(diǎn)[11]。因此，本研究重點(diǎn)監(jiān)測(cè)上述時(shí)間點(diǎn)患者HR 和MAP 的變化，結(jié)果顯示觀察組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP 水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組患者T1～T4時(shí)間點(diǎn)HR 均低于對(duì)照組，T2～T3時(shí)間點(diǎn)MAP水平均高于對(duì)照組，表明超聲引導(dǎo)下羅哌卡因星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能有效維持腹腔鏡規(guī)則性肝切除患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，從而降低應(yīng)激反應(yīng)程度，進(jìn)而有利于患者術(shù)后的康復(fù)，這與王慧穎等[12]和王敏等[13]研究報(bào)道相一致。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR 及MAP 比較

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較

表3 兩組患者手術(shù)前后MMSE 評(píng)分比較

羅哌卡因是一種新型的酰胺類局麻藥物，具有鎮(zhèn)痛和麻醉雙重作用，可抑制鉀離子通道，從而減少神經(jīng)末梢所受到的傷害性刺激，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[14-15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，說(shuō)明羅哌卡因星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能有效緩解患者的疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)。

POCD 是術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。有研究顯示全麻腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后普遍存在短暫的不同程度的POCD[16]。至今尚未完全清楚POCD 的發(fā)生機(jī)制，但疼痛、應(yīng)激反應(yīng)、血壓波動(dòng)及麻醉方式等與其有密切關(guān)系[17]。方兆晶等[18]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中腦氧代謝異常是導(dǎo)致POCD 發(fā)生的重要因素，為臨床術(shù)后預(yù)防POCD 提供了新的治療思路。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后POCD 發(fā)生率為8.89%，低于對(duì)照組的24.44%，說(shuō)明羅哌卡因星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)交感神經(jīng)有阻斷作用，可解除顱內(nèi)血管痙攣狀態(tài)，擴(kuò)張血管，改善腦血管循環(huán)，保證腦組織的血氧供應(yīng)[19]。同時(shí)可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌及神經(jīng)體液，協(xié)調(diào)全身臟器功能，促進(jìn)機(jī)體生理功能的恢復(fù)，可緩解術(shù)后患者神經(jīng)癥狀[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1、3 d MMSE 評(píng)分均低于術(shù)前1 d，對(duì)照組患者術(shù)后1、3、7 d MMSE 評(píng)分均低于術(shù)前1 d；觀察組患者術(shù)后1、3、7 d MMSE 評(píng)分均高于對(duì)照組。說(shuō)明羅哌卡因星狀神經(jīng)節(jié)阻滯有助于腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)，且可降低POCD 的發(fā)生。

綜上所述，羅哌卡因星狀神經(jīng)節(jié)阻滯有助于維持腹腔鏡規(guī)則性肝切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定，降低術(shù)后疼痛程度，減少術(shù)后POCD 的發(fā)生。