高惜惜 方志仙 陳文宇 呂曉東 張明

目前臨床上對新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019,COVID-19）患者的預(yù)后判斷尚缺乏較高靈敏度和特異度的生物標(biāo)志物。中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio,NLR）是機體系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的有效檢測指標(biāo)，已被多項研究證實可以作為判斷腫瘤、風(fēng)濕免疫、心血管等多種疾病病情發(fā)展及預(yù)后的有效評價指標(biāo)[1-3]。目前NLR 對COVID-19 患者預(yù)后價值鮮有報道，本文通過回顧性分析2020 年1 至3 月嘉興市第一醫(yī)院收治并康復(fù)出院的COVID-19 患者的臨床資料，探索NLR 在評估COVID-19 患者預(yù)后中的價值。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2020 年1 至3 月本院收治并康復(fù)出院的35 例COVID-19 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第七版）[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，新型冠狀病毒核酸檢測陽性；（2）年齡≥18 歲；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療前合并慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺病等慢性肺部疾?。唬?）治療前合并骨髓、血液系統(tǒng)或自身免疫性疾?。唬?）近2 周內(nèi)攝入類固醇或非甾體類抗炎藥物；（4）近期接受輸血以及臨床資料不全者。本研究共納入COVID-19 患者35 例，其中男20 例，女15 例；年齡30～70 歲，中位年齡46 歲；重癥5 例（14.3%）；合并糖尿病8 例（22.9%），高血壓3 例（8.6%）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（倫理審批號：LS2020-063）。

1.2 治療方案及藥物 依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第七版）[4]，所有患者均予以鹽酸阿比多爾+中藥湯劑+干擾素霧化吸入，并酌情使用糖皮質(zhì)激素抗炎、莫西沙星片抗感染，同時給予氧療、補充維生素、調(diào)節(jié)腸道菌群、心理疏導(dǎo)等對癥支持治療。根據(jù)其抗逆轉(zhuǎn)率病毒用藥的不同，將治療方案分為：（1）洛匹那韋利托那韋組20 例（57.1%）；（2）達蘆那韋考比司他組15 例（42.9%）。常用藥物劑量及廠家如下：（1）鹽酸阿比多爾片（石藥集團中諾藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.1 g/片，國藥準(zhǔn)字：H20103373）口服，2 片/次，3 次/d；（2）鹽酸莫西沙星片（德國Bayer Schering Pharma AG，規(guī)格：0.4 g/片，批號：J20100158）口服，1 片/次，1 次/d；（3）洛匹那韋利托那韋片（美國AbbVie Deutschland GmbH Co.KG，規(guī)格：0.2 g/片，國藥準(zhǔn)字：H20130693）口服，2 片/次，2 次/d；（4）達蘆那韋考比司他片（波多黎哥Janssen Ortho LLC，規(guī)格：950 mg/片，國藥準(zhǔn)字：H20180030）口服，1 片/次，1次/d；（5）清熱解毒宣肺透邪湯（根據(jù)病情、氣候特點以及不同體質(zhì)情況參照中醫(yī)治療指南方案進行辨證施治[4]）水煎服；（6）重組人干擾素2b（天津華立達生物工程有限公司，規(guī)格：10 ml，國藥準(zhǔn)字：S20030028）噴鼻咽部，1 噴/次，2 次/d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）收集患者首次治療前輔助檢查結(jié)果，如WBC、中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、CRP、白蛋白、D-二聚體、胸部CT 檢查結(jié)果等。NLR=外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù)。（2）統(tǒng)計患者常見的臨床癥狀，如發(fā)熱、乏力、咽痛、咳嗽、鼻塞流涕、腹瀉、有無病重及流行病學(xué)史。（3）記錄患者核酸轉(zhuǎn)陰時間及住院時間，作為預(yù)后的評價指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。采用Kaplan-Meier 法描繪生存曲線，用log-rank 進行差異性檢驗。Cox 回歸模型分析影響患者預(yù)后的危險因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征分析 本研究中有5 例患者無臨床癥狀僅核酸陽性，5 例為病重。發(fā)熱（77.1%）是COVID-19 患者最常見的臨床表現(xiàn)?；颊吆怂徂D(zhuǎn)陰時間為1～35（15.63±9.17）d；住院時間為7～37（19.34±7.78）d。本研究中NLR 值呈偏態(tài)分布，范圍為1.43～27.67，其中位數(shù)為3.67（2.14，5.22），根據(jù)中位數(shù)將其分為高NLR 組和低NLR 組，兩組患者性別、年齡、流行病學(xué)史、治療方案、激素使用情況、合并癥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）。高NLR 組患者更易表現(xiàn)為咳嗽（P＜0.05），兩組患者其余臨床表現(xiàn)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），見表1。

2.2 影響患者預(yù)后的危險因素分析 Cox 單因素分析發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞計數(shù)、NLR 均為影響患者核酸轉(zhuǎn)陰時間及住院時間的危險因素（均P＜0.05），而性別、年齡、合并癥、治療方案、激素使用情況、WBC、白蛋白水平、D-二聚體、CRP 水平等與患者預(yù)后均無關(guān)（均P ＞0.05），見表2。為排除各因素之間的相互影響，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的變量再進行Cox 多因素分析，證實了中性粒細(xì)胞計數(shù)、NLR 均為影響患者核酸轉(zhuǎn)陰時間及住院時間的獨立危險因素（均P＜0.01），見表3。治療前NLR 越高（≥3.67）、中性粒細(xì)胞越低（＜3.50×109/L）的患者核酸轉(zhuǎn)陰時間及住院時間越長（均P＜0.05），見圖1。

3 討論

本研究中Cox 單因素及多因素回歸分析均顯示治療前中性粒細(xì)胞計數(shù)、NLR 是影響患者預(yù)后的獨立危險因素。治療前NLR 升高和（或）中性粒細(xì)胞計數(shù)降低者，其核酸轉(zhuǎn)陰時間及住院時間較長。通過對發(fā)病早期COVID-19 患者的實驗室檢查分析，發(fā)現(xiàn)普遍存在WBC 正?；驕p少、淋巴細(xì)胞計數(shù)減少的現(xiàn)象。多數(shù)參與一線救治的臨床專家在分析這一現(xiàn)象時都提到了“炎癥風(fēng)暴”，所謂的“炎癥風(fēng)暴”即“炎癥因子風(fēng)暴”，是指炎癥因子在體內(nèi)的不受調(diào)控的過度釋放，其實質(zhì)是細(xì)胞因子風(fēng)暴。Huang 等[5]也發(fā)現(xiàn)重癥患者血漿中IL-2、IL-7、IL-10、粒細(xì)胞集落刺激因子、干擾素誘升蛋白10、單核細(xì)胞趨化因子1、重組人巨噬細(xì)胞炎癥因子1、TNF-α 等炎癥因子水平更高。新型冠狀病毒感染機體后可以迅速啟動特異性及非特異性免疫反應(yīng)。中性粒細(xì)胞能夠通過分泌多種炎性介質(zhì)參與非特異性炎癥反應(yīng)，在感染初始即通過分泌大量活性介質(zhì)和炎癥因子非特異性殺傷病毒的感染細(xì)胞和附近正常細(xì)胞，可造成組織的二次損傷，病毒清除效能較特異性免疫低下[6]。淋巴細(xì)胞則主要參與特異性免疫反應(yīng)。一方面可通過激活特異性CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞高效能的殺滅病毒[7]，另一方面可大量分泌IL-6、γ 干擾素和粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子等促炎性介質(zhì)，并招募中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等向感染部位聚集，促進非特性反應(yīng)的激活。Chen等[8]提出非特異性炎癥反應(yīng)過度可能是COVID-19 誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴的重要因素。Braciale 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，如果機體不能在病毒入侵后產(chǎn)生足夠強的特異性免疫反應(yīng)有效清除病毒，機體就會不斷加強非特異性炎癥反應(yīng)，使其在低效能清除病毒的同時加重感染，導(dǎo)致組織大面積缺血缺氧乃至壞死，最終還會導(dǎo)致非特異性炎癥反應(yīng)失控引發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，從而導(dǎo)致急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）。NLR 的升高可能預(yù)示非特異性炎癥反應(yīng)的增加和（或）特異性炎癥反應(yīng)的降低，此時如存在中性粒細(xì)胞計數(shù)降低，則提示參與機體特異性免疫的有效淋巴細(xì)胞更為減少。

表1 不同NLR 患者人口學(xué)資料及臨床特征比較（例）

嚴(yán)麗等[9]研究發(fā)現(xiàn)年齡大、基礎(chǔ)疾病多的患者更易發(fā)展為重癥。本研究中，年齡及合并癥并不是影響患者預(yù)后的獨立危險因素，原因可能為本研究樣本較少，高齡患者較少且大多患者的臨床分型為普通型，基礎(chǔ)疾病少，無法明確區(qū)分其對預(yù)后的影響。Tang 等[10]發(fā)現(xiàn)COVID-19 患者的凝血參數(shù)異常與預(yù)后不良有關(guān)。而本研究中D-二聚體不是影響患者預(yù)后的危險因素，分析原因，本研究中大多數(shù)患者臨床分型為普通型，多數(shù)患者D-二聚體在正常參考范圍內(nèi)（＜0.5 ng/L），結(jié)果分析中D-二聚體的中值為0.35 ng/L 在正常參考范圍，導(dǎo)致無法準(zhǔn)確區(qū)分其對預(yù)后的影響。本研究還發(fā)現(xiàn)不同的治療方案患者住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前已有研究報道[11]，洛匹那韋利托那韋治療COVID-19 有一定療效，但關(guān)于達蘆那韋及兩者有效性的對比研究較少，期待大樣本前瞻性隨機對照研究為COVID-19 患者治療提供更有效的指導(dǎo)。關(guān)于糖皮質(zhì)激素在病毒感染中的使用推薦與否目前仍有爭議，其可在一定程度上有效抑制ARDS 階段的細(xì)胞因子風(fēng)暴，對危重癥患者可能具有潛在益處。但也有最新回顧性研究發(fā)現(xiàn)，激素的使用不利于病毒的清除[12]。

綜上所述，NLR 能反映患者的炎癥免疫狀態(tài)且該項檢測指標(biāo)簡易快速、價格低廉，可作為COVID-19 患者預(yù)后的監(jiān)測指標(biāo)，NLR 越高的患者核酸轉(zhuǎn)陰時間及住院時間越長。本研究為回顧性研究，存在選擇偏倚、樣本量相對較小等不足。此外，本研究中截斷值僅依據(jù)本研究數(shù)據(jù)所設(shè)定，確切結(jié)論尚待于大樣本、多中心、前瞻性研究驗證。

表2 影響患者預(yù)后的Cox 單因素分析

表3 影響患者預(yù)后的Cox 多因素分析

圖1 不同組別患者核酸轉(zhuǎn)陰時間和住院時間的生存曲線[a：不同中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值（NLR）組患者核酸轉(zhuǎn)陰時間比較；b：不同NLR 組患者住院時間比較；c：不同中性粒細(xì)胞計數(shù)患者核酸轉(zhuǎn)陰時間比較；d：不同中性粒細(xì)胞計數(shù)患者住院時間比較]