王志風(fēng)

（寶應(yīng)縣人民醫(yī)院病案室，江蘇 寶應(yīng)）

0 引言

病案是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行一系列醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄，并按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療檔案。病案是醫(yī)學(xué)教學(xué)、臨床研究的第一手資料，亦是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)[1]。紙質(zhì)病案存在病史、手術(shù)、用藥及查房等各種記錄不完整、書寫不規(guī)范、缺頁少頁、隨意涂改、歸檔滯后、病案調(diào)閱費(fèi)時(shí)及調(diào)閱后歸檔不規(guī)范、需大空間儲存、易損毀及遺失等諸多問題[2]。施行電子病案的具體應(yīng)用措施:①充分利用電腦、互聯(lián)網(wǎng)的科技優(yōu)勢，實(shí)施醫(yī)院病歷及處方電子化；②在醫(yī)院局域網(wǎng)上建立病案模板，醫(yī)護(hù)人員經(jīng)管理權(quán)限密碼授權(quán)通過醫(yī)師終端平臺按模板要求規(guī)范書寫電子病案；③以患者身份證號為唯一建檔號建立患者數(shù)據(jù)庫，患者只需刷卡，數(shù)據(jù)庫自動(dòng)對患者所有醫(yī)療記錄分類，實(shí)時(shí)歸檔，終身建檔；④通過大數(shù)據(jù)共享技術(shù)，只需輸入患者身份證號碼或刷卡，即可調(diào)閱歷次病案；針對電子病案的網(wǎng)絡(luò)安全問題，嚴(yán)禁在病案管理電腦上連接可移動(dòng)儲存設(shè)備或進(jìn)行其他活動(dòng)，并由專人保管；醫(yī)護(hù)人員工作電腦設(shè)登錄密碼，確需連接可移動(dòng)儲存設(shè)備的，須先經(jīng)殺毒軟件殺毒后方可使用；定期組織專業(yè)人員對醫(yī)院局域網(wǎng)的安全性進(jìn)行檢測，及時(shí)更新殺毒軟件[3，4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院自2013年起施行電子病案，并制定相應(yīng)規(guī)章制度及安全措施使電子病案日趨完善。隨機(jī)抽取2010年1月至2012年12月24015份紙質(zhì)檔案為對照組，將2018年5月至2019年12月23683份電子病案作為觀察組。病案所涉及科室、疾病類別、病案內(nèi)容差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對比分析兩組的錯(cuò)誤率、調(diào)閱及復(fù)印病案時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

①病案錯(cuò)誤率（包括病案書寫不規(guī)范發(fā)生率、書寫錯(cuò)誤率、歸檔滯后發(fā)生率）；②調(diào)閱病案平均時(shí)間：隨機(jī)抽取觀察組和對照組病案各1000份，對比兩組調(diào)閱病案的平均時(shí)間；③復(fù)印病案平均時(shí)間：隨機(jī)抽取觀察組和對照組病案各100份，對比兩組復(fù)印病案的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。對于定量資料采用t檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病案錯(cuò)誤率比較

觀察組病案書寫不規(guī)范發(fā)生率、書寫錯(cuò)誤率、歸檔滯后發(fā)生率分別為5.05%、0.80%、0.39%，顯著低于對照組的17.10%、4.19%、13.58%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 病案錯(cuò)誤率比較[n（%）]

2.2 調(diào)閱及復(fù)印病案平均時(shí)間比較

觀 察 組 調(diào) 閱 病 案 平 均 時(shí) 間 為（1.93±0.53）min，顯著低于對照組的（13.20±2.67）min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對比兩組復(fù)印病案平均時(shí)間，觀察組（3.35±1.23）min，對照組（15.16±2.73）min，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 調(diào)閱及復(fù)印病案平均時(shí)間比較（±s）

表2 調(diào)閱及復(fù)印病案平均時(shí)間比較（±s）

調(diào)閱病案平均時(shí)間為（min） 復(fù)印病案平均時(shí)間（min）病案數(shù)（份） 1000 100對照組 13.20±2.67 15.16±2.73觀察組 1.93±0.53 3.35±1.23 t 18.533 17.639 P 0.000 0.000

3 討論

在網(wǎng)絡(luò)技術(shù)高速發(fā)展及新醫(yī)改背景下，紙質(zhì)病案管理已無法適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展要求，電子病案顯示其獨(dú)特優(yōu)勢。

3.1 工作效率高

電子病案為統(tǒng)一的病案模板，方便統(tǒng)一格式，提高書寫規(guī)范性，減少書寫錯(cuò)誤率；調(diào)閱、復(fù)印病案時(shí)，只需輸入病案號或刷卡即可，通過高速打印機(jī)打印快速完成打印，效率提高約5倍[5,6]。與本文結(jié)果一致。

3.2 節(jié)約成本

紙質(zhì)病案需要很大的空間用于儲存，為防止紙質(zhì)病案遺失、維護(hù)安全等問題，需要投入大量的人力財(cái)力，使用電子病案，只需備份即可，節(jié)約2/3的空間，維護(hù)成本低[7,8]。

3.3 確保病案完整性

電子病案通過掃描病案中的資料，并自動(dòng)分類儲存在電腦中，病案資料正確率遠(yuǎn)高于紙質(zhì)病案，馮艷紅等研究發(fā)現(xiàn)，電子病案管理實(shí)施前，醫(yī)院工作中的病案書寫不規(guī)范發(fā)生率、病案書寫錯(cuò)誤率以及病歷歸檔率、病歷歸檔返修率分別為 17.1%、4.2%、82.5%、8.8%，實(shí)施后分別為5.4%、0.8%、99.6%、2.9%，實(shí)施后的病案書寫不規(guī)范發(fā)生率、病案書寫錯(cuò)誤率以及病歷歸檔返修率均明顯低于實(shí)施前，且病歷歸檔率明顯高于實(shí)施前[9,10]。

3.4 資源共享

通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)不同醫(yī)院、醫(yī)院內(nèi)部不同科室間共享電子病案，云南省玉溪市人民醫(yī)院2011年建立數(shù)字影像病案管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，病案復(fù)印及借閱服務(wù)量從2011年1.35萬份增至2017年11.17萬份，平均增長速度為59.65%，充分提升了醫(yī)院現(xiàn)有住院病案資源的服務(wù)能力及服務(wù)效率[11]。

病案是醫(yī)護(hù)人員知識和智慧的結(jié)晶，也是醫(yī)療事故鑒定、責(zé)任認(rèn)定的法律依據(jù)，可以為醫(yī)學(xué)教學(xué)和臨床研究提供珍貴資料，對醫(yī)院的發(fā)展具有重要意義。電子病案改變了紙質(zhì)病案管理模式，提升了病案信息管理的工作效率，提高了病案的質(zhì)量。