陳柳元，張立，李西西，張金鑫，楊熙元，郝成均，楊爽

(大理大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 大理)

0 引言

現(xiàn)在主流脊柱骨盆固定為IS和S2AI，相較于IS，S2AI在軟組織保護(hù)，內(nèi)植物突出，不需要橫棒連接風(fēng)方面的優(yōu)勢(shì)比較明確[1]。但不管是生物力學(xué)尸體研究還是臨床研究，兩者的力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)劣存在爭(zhēng)議。鑒于此，筆者認(rèn)為有必要對(duì)此爭(zhēng)論做一薈萃分析，以期為臨床提供一定參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

作者以Iliac screw，Iliac bolt，S2 alar iliac screw，Sacral Alar Iliac screw，S2AI，第二骶椎骶髂螺釘，骶髂螺釘，髂骨螺釘為關(guān)鍵詞在Medline、Embase、Web of science、CENTRAL、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) （CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（CBM）檢索2010年1月1日至2018年9月30日公開發(fā)表的文獻(xiàn)。并手動(dòng)檢索擬納入研究的參考文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)局指標(biāo)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）公開發(fā)表的臨床類隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或者病例對(duì)照試驗(yàn)的中英文文獻(xiàn)；（2）納入人群為成人脊柱退變性疾病或者畸形；（3）直接對(duì)比S2AI和IS；（4）隨訪時(shí)間大于一年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）綜述，個(gè)案報(bào)道，系列病例報(bào)道；（2）生物力學(xué)尸體研究；（3）兒童病例；（4）創(chuàng)傷、結(jié)核病例；（5）重復(fù)發(fā)表；（6）文章質(zhì)量低。

結(jié)局指標(biāo)：植入失敗率：螺釘松動(dòng)（＞2mm），螺釘斷裂，螺釘與棒或者連接器脫落（螺釘斷裂或松動(dòng)僅限于髂骨釘或者第二骶椎骶髂螺釘及其連接）。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取

三位獨(dú)立作者（李西西、張金鑫、楊熙元）分別進(jìn)行數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，匯總討論不同意見，如有爭(zhēng)論請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師（張立，副主任醫(yī)師）裁決。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用Review Manager 5.3進(jìn)行數(shù)據(jù)薈萃分析，本次數(shù)據(jù)為二分類變量，采用RR及95%CI處理相關(guān)數(shù)據(jù)。P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。納入文獻(xiàn)總會(huì)存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，采用Review Manager中異質(zhì)性檢驗(yàn)P值及I2評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性大小。當(dāng)P＞0.1，I2＜50%表示可以接受其異質(zhì)性。并將納入研究進(jìn)行亞組分析以探討異質(zhì)性來(lái)源，以得到更真實(shí)的研究結(jié)果。

1.5 發(fā)表偏移

本次研究納入文獻(xiàn)采用Review Manager中漏斗圖評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索1033篇文章，經(jīng)過(guò)去重、查看標(biāo)題、摘要、查看21篇全文，去除生物力學(xué)4篇，兒童類對(duì)比文章8篇，創(chuàng)傷、結(jié)核2篇，擬納入7篇文章[1-7]，分別對(duì)擬納入的7篇文章進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，去除一篇低質(zhì)量研究，最終納入6篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)1篇[7]，英文文獻(xiàn)5篇[2-6]。共365例患者，男性∶女性=108∶257，IS∶S2AI=173∶192。納入文章患者基本資料基線具有可比性（P＞0.05）,文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果示文獻(xiàn)質(zhì)量較高。發(fā)表偏倚漏斗圖未見明顯不對(duì)稱。

2.2 Meta分析結(jié)果

共有6篇文章直接對(duì)比S2AI和IS的植入失敗率，其中IS 173例，S2AI 192例。I與S2AI的植入失敗率分別為18.50%和5.21%。Meta分析結(jié)果示，IS和S2AI間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(RR 0.27,95% CI [0.14-0.55],P＜0.05)。見圖1。

圖1 IS和S2AI臨床穩(wěn)定性比較的meta分析結(jié)果森林圖

2.3 亞組分析

2.3.1 隨訪時(shí)間

根據(jù)每篇納入文章的隨訪時(shí)間不同。隨訪時(shí)間長(zhǎng)短可能會(huì)影響螺釘植入失敗率的統(tǒng)計(jì)，進(jìn)而影響Meta分析結(jié)果。分為隨訪時(shí)間大于等于2年和小于2年兩組。共納入6篇，大于兩年2篇，小于兩年4篇。

2.3.2 腰骶關(guān)節(jié)融合

我們考慮幾個(gè)可能會(huì)導(dǎo)致異質(zhì)性的因素，并對(duì)其進(jìn)行亞組分析。鑒于納入文章內(nèi)容詳細(xì)程度不同，只有4篇文章有關(guān)于是否行腰骶關(guān)節(jié)融合，且行腰骶關(guān)節(jié)融合的文章中并非所有病例均行腰骶關(guān)節(jié)融合。分為兩組，一組為行腰骶融合，一組未行。

3 討論

多數(shù)文獻(xiàn)對(duì)S2AI 和經(jīng)典髂骨螺釘IS的力學(xué)穩(wěn)定性存在爭(zhēng)論[8]。O'Brien, J. R.等的一項(xiàng)關(guān)于S2AI和IS的直接對(duì)比生物力學(xué)研究提示，S2AI至少能獲得與IS同等的力學(xué)效應(yīng)，且65mm直徑的S2AI螺釘與90mm直徑的IS螺釘具有同等生物力學(xué)穩(wěn)定性。 Guler, U. O.等[3]等一篇關(guān)于S2AI的臨床研究提示，S2AI似乎較IS的斷釘率更高，但其患者分組可比性低，使用多個(gè)廠家，且一部分患者使用的是單向S2AI螺釘，其余IS和S2AI 螺釘為萬(wàn)向釘，所有S2AI螺釘斷裂、脫落均是萬(wàn)向釘且為同一廠家，兩組的組間可比性小，以至于患者偏倚較大，未納入本次Meta分析。

關(guān)于隨訪時(shí)間亞組分析結(jié)果示，隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，S2AI的臨床穩(wěn)定性效果可能具有優(yōu)勢(shì)。腰骶關(guān)節(jié)是否融合對(duì)本次研究結(jié)果似乎有影響，亞組分析結(jié)果示未行腰骶關(guān)節(jié)融合組的S2AI相較于IS具有更好的力學(xué)穩(wěn)定性。但考慮到亞組分析樣本量較小，應(yīng)謹(jǐn)看待本次亞組分析結(jié)果。

本次Meta分析不足：（1）由于本次研究納入文獻(xiàn)量相對(duì)較少；（2）納入文獻(xiàn)為前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少，存在一定異質(zhì)性；（3）考慮到納入文章人群BMI值，是否應(yīng)用BMP-2,骨質(zhì)疏松程度等均可能會(huì)影響內(nèi)固定植入失敗率。但鑒于納入文章并未進(jìn)行相關(guān)具體描述，故并未針對(duì)上述因素進(jìn)行亞組分析；（4）關(guān)于與螺釘斷裂等密切相關(guān)的螺釘直徑及長(zhǎng)度并未有納入文章具體描述，這也許也是異質(zhì)性來(lái)源的原因。

綜上所述，本次Meta分析結(jié)果示，S2AI組在臨床力學(xué)穩(wěn)定性方面似乎具有優(yōu)勢(shì)，加上其具有的軟組織保護(hù)，植入較IS深，且不需要額外連接等優(yōu)勢(shì)，S2AI是一種值得廣泛臨床應(yīng)用的脊柱骨盆固定技術(shù)。