——唐麗麗 劉曉青 陳 錦 柏 楊 李 靜 張又丹 劉權興

陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院 重慶 400037

1 主題選定

全體圈員圍繞肺癌患者術后靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism，VTE)預防、治療、健康教育等列出重要問題，通過多重投票法確定本期活動主題為“降低肺癌患者術后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率”。經(jīng)評定，該活動主題為問題解決型。

名詞定義：肺癌患者術后VTE指肺癌患者在住院期間行胸腔鏡輔助下肺癌根治術后，通過下肢靜脈彩超明確患者存在VTE(出院前1日復查四肢血管彩超)。VTE診斷標準：深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)診斷依據(jù)靜脈超聲圖像或計算機斷層掃描(Computed Tomography，CT)靜脈血管造影判斷；肺栓塞(Pulmonary Embolism，PE)診斷通過CT肺血管造影或肺通氣-灌注掃描證實。納入標準：年齡≥18周歲；臨床診斷為肺癌。排除標準：術后有活動性出血；對肝素及低分子肝素過敏；肝腎功能不全；口服華法林、阿司匹林等抗凝藥物。

衡量指標：肺癌患者術后VTE發(fā)生率=肺癌患者術后VTE發(fā)生人數(shù)÷肺癌患者手術總?cè)藬?shù)×100%。

選題背景：2013年的一項研究表明，我國肺癌病死率已上升至46.8%，占全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的22%[1]。據(jù)預計，到2025年，我國每年死于肺癌人數(shù)接近100萬[2]。重慶市腫瘤防治辦公室2017年2月的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，重慶市癌癥發(fā)病率為269/10萬人，其中肺癌發(fā)病率最高，每10萬人中就有60人患肺癌。VTE是一種由于靜脈內(nèi)血栓形成而引起靜脈阻塞性回流障礙及其一系列相關病理生理改變的潛在致死性疾病[3-4]。下肢深靜脈血栓是惡性腫瘤患者術后常見并發(fā)癥之一[5]。外科患者術前活動減少、術中制動和術后長期臥床均會導致靜脈血流明顯減慢；麻醉及手術創(chuàng)傷促使組織因子釋放，激活外源性凝血系統(tǒng)，導致高凝狀態(tài)或血栓形成；患者自身因素如高齡、肥胖、惡性腫瘤等，均可增加VTE發(fā)生風險。有研究顯示，惡性腫瘤患者發(fā)生血栓概率比正常人群高6倍～7倍，其發(fā)生率達4%～10%[6]。肺癌患者并發(fā)血栓風險比一般人群更高，其概率高達10%～25%[7]。肺癌患者并發(fā)血栓是肺癌致死的第二大原因，肺癌術后患者發(fā)生血栓概率比未施行手術患者高2倍[8]。VTE是外科圍術期影響預后的嚴重并發(fā)癥之一[9]。我國胸外科惡性腫瘤患者面臨圍術期VTE的嚴峻挑戰(zhàn)，存在對VTE認知度與關注度不夠的問題。隨著惡性腫瘤與心血管疾病發(fā)病率的逐年上升，血栓栓塞性疾病防治逐漸引起醫(yī)院管理者重視。

圖2 血栓評估不精準的原因

圖3 血栓干預不規(guī)范的原因

2 活動計劃擬定

活動時間為2018年9月-2020年10月，其中，P階段所占時長為34.6%，D階段所占時長為30.8%，C階段所占時長為23.1%，A階段所占時長為11.5%。

3 現(xiàn)況把握

3.1 與主題相關流程分析

肺癌患者術后是否發(fā)生VTE與術前、術后VTE風險評估和提前介入干預密切相關。通過流程梳理，繪制肺癌手術患者VTE預防管理流程，見圖1。

圖1 肺癌手術患者VTE預防管理流程

3.2 現(xiàn)況查檢

通過文獻循證，結(jié)合臨床實際，圈員于2018年11月2日-2019年1月28日查檢胸腔鏡下肺癌根治手術患者257例，對VTE評估、預防、處置、宣教、遵醫(yī)行為5個環(huán)節(jié)執(zhí)行過程進行查檢，有26例患者發(fā)生VTE(DVT 26例)，發(fā)生率為10.13%。共查檢3 852項，其中，血栓評估不精準1 623項，血栓干預不規(guī)范1 438項，二者累計百分比達79.48%，依據(jù)“二八”法則，為本次活動改善重點。

4 目標設定

(1)圈能力評估。全體圈員根據(jù)圈能力評分標準，從工作年資、學歷改善能力、主題改善能力、品管經(jīng)驗4方面，按照給定權重進行評分計算，測算得出本期圈能力為63.40%。

(2)目標值設定。采用目標值設定公式[10]計算目標值，目標值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點×圈能力= 10.13%-10.13%×79.48%×63.40%= 5.03%。綜合考慮圈能力及圈員心理目標預期，設定活動目標為5.03%?！缎夭繍盒阅[瘤圍術期靜脈血栓栓塞癥預防中國專家共識(2018版)》指出，肺癌患者術后VTE發(fā)生率為7.3%～13.9%[11]。本次活動目標值低于指南最低限，具有挑戰(zhàn)性。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

5.2 要因圈選

圈員采用“5-3-1”評分法，對所有末端原因進行打分，總分50分，按照“二八”法則，≥40分為要因。共圈選出10項要因，包括：VTE評估內(nèi)容不全，VTE評估表未細化，護士對VTE評估表內(nèi)容不熟悉，VTE干預流程不統(tǒng)一，VTE干預措施落實不到位，VTE相關檢驗結(jié)果報告不及時，護患缺乏VTE相關知識，無圍術期靜脈穿刺血管評估內(nèi)容，抗凝藥物使用不規(guī)范，患者VTE物理干預執(zhí)行不規(guī)范。

表1 對策擬定

5.3 真因驗證

2019年3月3日-29日，圈員從VTE評估、預防、處置、宣教、遵醫(yī)行為5個環(huán)節(jié)設計真因驗證查檢表，對選定要因進行現(xiàn)場驗證?，F(xiàn)場查檢10名患者、5名護士，共查檢項目數(shù)955項，VTE評估內(nèi)容不全、VTE評估表未細化、VTE干預流程不統(tǒng)一、VTE干預措施落實不到位4項累計百分比達80.64%，依據(jù)“二八”法則，為真因。

6 對策擬定

全體圈員采用頭腦風暴法，針對真因提出19項對策，運用“5-3-1”評分法，從可行性、經(jīng)濟性、圈能力3方面進行打分，共10人參加，依據(jù)“二八”法則，≥120分為可行對策。見表1。

7 對策實施與檢討

對策一：建立圍術期VTE風險評估工具

對策實施：依托該院信息化數(shù)字平臺，將2017年3月-2019年4月科室收治的1 503例肺癌患者的基本信息、手術類型、術中情況、疾病分期、圍術期相關檢查檢驗結(jié)果等數(shù)據(jù)導出，選取D-二聚體、手術類型、肺組織切除范圍、術中出血、術中輸血等16項相關因素?？浦笜?。借鑒Caprini風險評估模型中的40項風險因素，對合計56項影響因素進行多因素Logistic回歸分析，明確肺癌患者圍術期是否發(fā)生VTE獨立影響因素。預測能力顯示，評估工具敏感度為0.840，特異度為0.778。對比《胸部惡性腫瘤圍術期靜脈血栓栓塞癥預防中國專家共識(2018版)》[11]中提到的改良Caprini量表(VTE風險評分)，本評估工具增加和細化了術后血栓評估內(nèi)容，包括術中出血、術中輸血、手術類型、肺組織切除范圍、術后與血栓相關檢驗檢查項目等，以此對肺癌患者術后VTE進行特異性評估，分為3個風險等級：0分～5分為低危，6分～9分為中危，≥10分為高危。評估工具見表2。

表2 肺癌患者圍術期VTE風險評估工具

效果：2019年10月23日-11月23日，圈員對213例肺癌手術患者進行評價，血栓評估準確性由76.31%提高至89.26%。

對策二：制定圍術期“三級三段”VTE干預方案

對策實施：根據(jù)VTE風險評估高、中、低三級以及術前、術中、術后三階段實施干預。

第一，分級干預。(1)低?；颊叽差^懸掛黃色預警標識，實施基礎預防，內(nèi)容包括：無特殊病情患者術后6 h飲水及術后第1日晨起床旁活動，專人行VTE預防知識健康宣教，保證宣教內(nèi)容的同質(zhì)性。(2)中危患者床頭懸掛橙色預警標識，實施基礎預防+物理預防或藥物干預。(3)高?；颊叽差^懸掛紅色預警標識，干預措施包括基礎預防+物理預防+藥物干預。

第二，分段干預。(1)術前。①應用三維重建、人工智能技術，多維度、精準實施手術切除，減少手術創(chuàng)傷，降低激活凝血纖溶系統(tǒng)風險，同時縮短手術時間、靜脈回流障礙時間以及血液淤滯時間。②預防性抗凝治療。高危風險患者低分子肝素鈣注射液2 500 IU即0.5 mL皮下注射1/日。③專人行VTE宣教。繪制肺癌患者圍術期圖文式臨床護理路徑圖，鼓勵患者主動參與，同時制作圍術期降血壓降血糖宣教視頻滾動播放，達到督促患者術前降壓、降糖、戒煙、戒酒等目的。(2)術中。①人工智能+微創(chuàng)技術。采用胸腔鏡微創(chuàng)技術減少手術創(chuàng)傷，縮短術后引流管留置時間，加速患者康復。②實施抗低體溫、抗血管內(nèi)皮損傷方案。術中胸腔沖洗液加溫至34℃～37℃，術中液體恒溫箱38℃加溫后輸注，降低術中體溫過低引起的周圍血管收縮、靜脈瘀滯、循環(huán)血量減少、組織缺血缺氧、組織糖酵解途徑增加等風險。(3)術后。①低?；颊哌M行基礎干預，術后第1日晨起下床活動，特殊患者(行走不便、活動無耐力、自理能力II級—中度功能障礙)床上執(zhí)行下肢運動體操六動作(雙足主動屈伸運動，雙足主動旋轉(zhuǎn)運動，足跟滑動，直腿抬高，股四頭肌等長收縮，坐位雙下肢自然下垂晃動)。②中危患者以物理干預+運動干預為主，若出現(xiàn)D-二聚體、C反應蛋白水平較術前升高可使用低分子肝素鈣注射液2 500 IU，抗凝藥物使用前需對患者進行出血風險評估并簽署知情同意書。③高危患者實施基礎預防+物理預防+藥物干預，患者出院前1日復查四肢血管彩超，出院時發(fā)放血栓預警卡。

效果：2020年1月6日-2月23日，圈員對107例肺癌手術患者進行評價，VTE發(fā)生5例，發(fā)生率為4.66%。

8 效果確認

(1)有形成果。2020年3月2日-7月24日，圈員對356例肺癌手術患者進行評價，VTE發(fā)生11例，發(fā)生率為3.16%。目標達成率為136.55%，改善幅度為68.81%。

(2)無形成果。通過活動開展，圈員在解決問題能力、責任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團隊凝聚力等方面均較活動前取得了一定進步。

9 標準化

將有效對策納入標準化作業(yè)書并推廣，包括肺癌術后VTE風險評分表，血栓風險因素評估表(改良模型)，血栓風險因素評估表(特殊項)，肺癌患者圍術期臨床護理路徑，肺癌患者術前VTE干預流程，肺癌患者術后VTE低危風險干預流程，肺癌患者術后VTE中危風險干預流程，肺癌患者術后VTE高危風險干預流程，運動體操示意圖，肺癌患者術后血栓風險等級飲水量表，肺癌患者術后血栓風險等級藥物使用參考標準等。

10 檢討與改進

遺留問題：肺癌術后出院患者血栓預防與跟蹤問題有待進一步解決。

下一期活動主題：降低肺癌患者術后持續(xù)咳嗽發(fā)生率。