——張圣宏 劉 琍 晏晨陽*

1 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 上海 200032 2 上海市第一人民醫(yī)院 上海 200080

醫(yī)院信息系統(Hospital Information System，HIS)是現代化醫(yī)院運營的技術支撐。自“十二五”以來，我國積極推進醫(yī)院信息化建設?，F階段，我國大多數三級醫(yī)院已經使用了包括電子病歷系統和醫(yī)囑系統在內的多種HIS，二級醫(yī)院和一級醫(yī)院信息化覆蓋率也將在2022年達到60%和40%[1]。隨著醫(yī)療工作對信息系統的依賴程度日益增強，信息傳遞的準確性、時效性及可靠性已成為醫(yī)療安全的重要保障。本研究通過分析1例信息傳遞錯誤事件，探討醫(yī)院信息化建設質量與安全。

1 事件回顧

2020年1月14日，患者男，65歲，因“兩年前左前臂吻合口及頭靜脈逐漸出現瘤樣擴張，進行性增大”收治某院。血管外科急查患者抗HIV抗體、乙肝兩對半等術前傳染病四項檢查。次日8:38，血管外科開具醫(yī)囑，于1月16日行“左上臂自體動靜脈瘺修補術”。11:09住院醫(yī)生工作站中患者抗HIV抗體回報為陰性。11:10麻醉科擬行術前訪視，采用360閉環(huán)管理系統查看時發(fā)現患者抗HIV抗體陽性，與住院醫(yī)生工作站中結果不一致，遂與相關科室聯系。11:13信息科核查確認兩個系統報告結果不一致并進行排查。11:15經檢驗科核查，該患者抗HIV抗體第1次檢查結果為陽性，后多次復測結果為陰性，故最終確定為陰性并發(fā)布。11:20麻醉醫(yī)師與血管外科醫(yī)師再次查看報告，兩個系統中患者抗HIV抗體均為陰性，結果一致。血管外科遂按原計劃實施手術。后檢驗科和麻醉科分別上報信息不良事件。

2 原因分析

接不良事件報告后，醫(yī)院質控辦立即啟動信息不良事件處理流程，即刻與相關科室溝通并進行調查分析。根據該院不良事件分級分類管理制度，該事件為信息安全不良事件，等級為臨界差錯。通過追溯性分析，原因如下：

2.1 醫(yī)師使用兩個系統查看報告

2.1.1 住院醫(yī)生工作站 住院醫(yī)生工作站是患者住院期間病房醫(yī)師書寫病歷、開具醫(yī)囑、查看住院期間檢驗檢查結果所使用的系統，其不具備調閱門急診病史及檢驗檢查結果的功能。

2.1.2 360閉環(huán)管理系統 該院自2017年起，于門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、手術管理系統等嵌入360閉環(huán)管理系統，是一種可調閱患者既往該院所有門急診、住院診治信息的管理平臺。該系統還可查看醫(yī)療各環(huán)節(jié)執(zhí)行情況。

麻醉科醫(yī)生在手術前需進行訪視，對患者進行評估。因部分手術科室常于門急診開具檢查，待入院后可即刻安排手術。因此，麻醉醫(yī)師常通過360閉環(huán)管理系統查看患者既往就診信息。

2.2 兩個系統數據抓取模式不同

2.2.1 360閉環(huán)管理系統 該系統是基于時間戳CDC(Changed Data Capture，變化數據捕獲)模式抽取實驗室信息管理系統(Laboratory Information Management System，LIMS)數據。這種抓取模式需要掃描LIMS系統中的全量數據，并與上一次掃描結果比較每一項數據時間戳，抽取發(fā)生變化的數據。由于全量數據掃描與比較的工作量大，通常使用定時任務方式，周期性地完成數據抓取任務。此外，在僅基于LIMS系統數據的情況下，無法感知實際業(yè)務狀態(tài)，抓取到的信息可能處于中間狀態(tài)。例如，部分化驗項目會存在多條檢測數據，新產生的復測數據會覆蓋上一次檢測數據，如當前數據抽取周期處于兩次檢測之間，則可能會獲取到與最終結果不相符的數據。

2.2.2 住院醫(yī)生工作站 住院醫(yī)生工作站系統采用日志CDC模式。這種模式需要在LIMS中添加系統日志表，并且當LIMS系統業(yè)務數據發(fā)生變化時，需向系統日志表末尾追加日志記錄，住院醫(yī)生工作站系統通過檢測系統日志表末尾的狀態(tài)，從上一次抽取日志的位置之后讀取LIMS系統日志表，抓取日志記錄，得到其中的數據。由于不再需要掃描全量數據，僅按順序讀取日志表末尾的記錄即可，因此日志CDC模式具有實時性高、速度快等優(yōu)點。同時，LIMS系統能夠按照實際業(yè)務情況發(fā)布日志，因此避免了住院醫(yī)生工作站抓取到中間狀態(tài)的數據。但也因此需要修改LIMS系統，在相應時機添加發(fā)布的日志模塊，這對原有系統侵入性較大，且改造工作量較大。

因360閉環(huán)管理系統中數據來源于LIMS、醫(yī)學影像管理系統、住院醫(yī)生工作站、護理信息管理系統、手術管理系統等，涉及廣泛，若采用日志CDC模式，需對各業(yè)務系統進行較大改動，將可能影響醫(yī)院正常業(yè)務工作開展。故設計時采用時間戳CDC模式。

2.3 兩個信息系統取數存在時間差

現實情況中，住院醫(yī)生工作站數據實時更新，360閉環(huán)管理系統每10 min掃描、比較并更新1次數據。由于360閉環(huán)管理系統數據抓取模式為時間戳CDC，如果在某次掃描前產生了未審核的數據，并還未產生最終數據，且臨床醫(yī)生恰好在此時通過住院醫(yī)生工作站系統查詢數據，將可能獲取錯誤數據，導致臨床醫(yī)生產生錯誤判斷。

2.4 敏感陽性數據無警示提醒

LIMS內未設置預警功能，當首次檢查分析結果與復測結果差距較大，或定性情況不一致時，審核、發(fā)布前未有警示。

3 系統完善與改進

3.1 篩查既往報告

排查該院全部業(yè)務系統，比對不同系統間報告數據一致性，確保輔助檢查科室發(fā)布的數據與各業(yè)務系統內數據一致。

3.2 優(yōu)化系統

3.2.1 優(yōu)化數據抽取方式 優(yōu)化360閉環(huán)管理系統數據抽取方式。因其涉及多個業(yè)務工作系統，故選用快照式，其數據抽取速度快，可確保數據實時更新，并采用發(fā)布訂閱模式，不顯示審核尚未通過的數據。

3.2.2 建立數據核查比對機制 為保障患者安全，該院建立了數據核查比對機制，由信息中心設定兩名數據專管員，分別定期對各業(yè)務系統數據進行輪轉抽查，并將結果進行比對后記錄在案，形成數據管理日志。

3.3 建立關鍵重要指標二次核查機制

以國家、上海市質控中心核查指標庫為基礎，立足實際開展重點病種及醫(yī)院危急值目錄，梳理出對臨床診治方式具有指導意義的檢驗、檢查結果指標，建立關鍵重要檢查檢驗目錄清單。對于清單中涉及的所有檢查檢驗指標， 在LIMS、醫(yī)學影像信息系統等業(yè)務系統內增設彈窗警示功能，當目錄中各項目首次分析結果與復測數值差距較大或定性情況不一致時，發(fā)布前系統將彈窗警示，需人工再次確認后方可進行下一步操作。后臺同時收集該類情況，每月具體分析，動態(tài)完善關鍵重要檢查檢驗目錄清單。

3.4 開展系統培訓

各輔助檢查科室新員工可能對實驗室、影像等報告發(fā)布系統熟悉程度有限，易誤操作導致錯誤報告發(fā)布而后撤回情況發(fā)生。故需針對不同輔助檢查科室的報告書寫與發(fā)布系統進行操作培訓。各科室業(yè)務系統操作培訓實現科內新員工、規(guī)培醫(yī)師、進修醫(yī)師全覆蓋。

3.5 建立溝通機制

輔助檢查科室、臨床科室、麻醉科室習慣使用不同系統查看檢驗檢查結果。若三方缺乏溝通，則無法發(fā)現報告錯誤，可能導致臨床醫(yī)師采用錯誤報告判斷病情，對患者造成傷害。故建立溝通機制，鼓勵各科室與輔助檢查科室定期溝通，特別當檢驗檢查結果與臨床不符時，應及時反饋復查確認。

3.6 營造安全文化氛圍

召開會議匯報調查處理情況，鼓勵各職工共同參與患者安全文化建設，上報各類不良事件，保障患者安全。

4 改進效果

信息中心修改360閉環(huán)管理系統數據抽取方式為快照式時間戳CDC模式，可快速抓取變化數據，經多個業(yè)務系統測試，未再發(fā)生抓取中間狀態(tài)數據情況。臨床科室與輔助檢查科室形成“隨問隨答”習慣，累計解決問題百余次。

5 討論

信息化建設是醫(yī)療機構高質量發(fā)展的有效途徑，可為診療活動提供決策支持，減少失誤與差錯，保障患者安全[2]。自2017年起，該院各醫(yī)療環(huán)節(jié)高度依賴信息系統，包括使用二維碼信息識別患者身份、電子化交班、危急值電子化傳報和系統警示、掃碼進行患者交接和藥品轉運等，提高了工作效率，降低了人為過失過錯。本研究案例啟示如下：

一是統籌規(guī)劃，減少二次開發(fā)。該院早期各業(yè)務系統彼此獨立，由于業(yè)務發(fā)展和質量管理需要，對業(yè)務系統間數據互通進行了二次開發(fā)。因開發(fā)團隊與原業(yè)務系統研發(fā)團隊不一致，開發(fā)人員對業(yè)務系統中數據狀態(tài)認知有限，采用不適宜的方式抓取數據，從而導致了本案例事件發(fā)生。

醫(yī)療機構在對各系統進行二次開發(fā)時，應更加關注消除信息孤島，實現業(yè)務系統功能整合和數據共享。建議信息部門充分了解數據生產方與消費方特性，如是否會產生中間臨時數據等。當設計好數據交互方法時，應在各業(yè)務系統進行測試，確保交互過程中不誤取數據。新建醫(yī)療機構則應在參照2018年4月印發(fā)的《全國醫(yī)院信息化建設標準與規(guī)范(試行)》基礎上充分考慮單位需求及發(fā)展需要，統籌規(guī)劃，加強信息標準化建設，構建統一的集成平臺，減少二次開發(fā)和系統對接成本，降低錯誤發(fā)生概率。

二是互聯互通，確保信息準確傳遞。近年來，我國一直在推動醫(yī)療健康信息互聯互通[3]。2016年國務院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，加強應用醫(yī)療健康大數據，建立跨部門、跨領域密切配合的健康醫(yī)療數據共享機制。2018年國務院辦公廳印發(fā)《關于促進“互聯網+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，2020年國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《關于進一步完善預約診療制度加強智慧醫(yī)院建設的通知》，要求持續(xù)推進以電子病歷為核心的醫(yī)療機構信息化建設，推進系統整合和互聯互通，促進智慧醫(yī)院發(fā)展[4-5]。

在既往醫(yī)療機構信息化建設推進過程中，往往更注重信息質量與安全[6]。目前，不同醫(yī)院信息系統不同，且不同系統具有不同信息統計標準[7]，需建立各數據接口以傳遞數據。當信息數據經加工轉換，被多個醫(yī)療機構、多個部門重復使用時，錯誤的數據被傳遞將引起嚴重后果。因此，醫(yī)院信息化建設必須高度重視信息標準的遵循和應用，把采用國家、行業(yè)標準的符合度作為信息平臺建設的重要指標，并逐步完善標準化改造與升級。先打通醫(yī)療機構內部各業(yè)務系統的信息數據壁壘，實現多系統對接，測試數據傳遞無誤后，再逐步實現不同機構的數據互聯互通，確保信息準確傳遞。

三是降低人為錯誤。盡管信息系統替代了許多人工工作，但仍有部分人工環(huán)節(jié)是無法用機器替代的。這些環(huán)節(jié)可在信息數據獲取上游產生錯誤并由信息系統全程傳遞。因此，應當制定相應制度與措施，以提高錄入前信息的準確性，如對新員工、規(guī)范化培訓人員、進修人員等進行相關業(yè)務系統操作培訓。此外，作為信息接收端，當臨床醫(yī)生認為患者檢驗檢查結果與其癥狀、體征有明顯不符時，也應及時與輔助檢查科室溝通、核對，查找原因，不應盲目接受“不符”的檢查結果，導致誤判誤治。

四是鼓勵主動上報不良事件。不良事件主動上報及處理是醫(yī)院優(yōu)化管理的重要途徑[8-9]。醫(yī)療機構

應進一步完善院內不良事件主動上報和處置流程，構建不良事件閉環(huán)管理機制，營造良好的醫(yī)院安全文化氛圍。建議醫(yī)院質量委員會定期召開會議，對主動上報的不良事件進行分析和講評，對促進系統完善的案例進行總結和分享，進一步促進醫(yī)院安全文化構建。