陳燕，方勇超，姜帆，汪敏，熊洧，陳萬(wàn)

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的一類(lèi)消化道惡性腫瘤，發(fā)展至中晚期后容易出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50%～60%的結(jié)直腸癌患者會(huì)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移［1］。肝轉(zhuǎn)移已成為惡性腫瘤致死的主要因素，進(jìn)行早期、準(zhǔn)確的診斷對(duì)延長(zhǎng)患者生存期具有重要意義［2］。鈣化在轉(zhuǎn)移瘤中相對(duì)少見(jiàn)，僅占轉(zhuǎn)移瘤的12%～27%左右［3］。由于部分轉(zhuǎn)移瘤鈣化本身缺乏特異性，加上人們?nèi)狈?duì)轉(zhuǎn)移瘤鈣化的重視，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移瘤鈣化常被認(rèn)為是良性病變而漏診或誤診。有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移鈣化具有一定的特異性［4］。通過(guò)了解結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移鈣化的影像學(xué)特征可為臨床診療提供更為準(zhǔn)確的參考依據(jù)。目前，多層螺旋CT已較多的用于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷中，其不僅能觀察腫瘤在腸腔內(nèi)的發(fā)展情況，還能觀察其對(duì)腸腔外器官的浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況［6］。本研究對(duì)120例結(jié)直腸癌伴鈣化性肝轉(zhuǎn)移患者的多層螺旋CT特征進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年1月我院收治的120例結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)直腸癌伴性肝轉(zhuǎn)移確診患者［6］；②年齡18～80歲；③臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并結(jié)直腸癌外其他惡性腫瘤患者；②伴有嚴(yán)重心肝腎肺等功能障礙者；③孕期婦女。120例患者中，男性74例、女性46例；年齡33～78歲，平均（50.21±6.95）歲；結(jié)腸癌患者115例，直腸癌患者5例；結(jié)直腸粘黏液性腺癌83例，非結(jié)直腸粘黏液腺癌37例；左半結(jié)腸63例，右半結(jié)腸57例低分化22例，中分化98例。結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移患者的鈣化情況，見(jiàn)表1。120例結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移患者，其中共檢出31例鈣化患者，其中＜40歲2例、40～60歲11例、＞60歲18例；男21例、女10例；左半結(jié)腸19例、右半結(jié)腸12例；結(jié)直腸粘黏液性腺癌28例（33.7%）明顯高于非結(jié)直腸粘黏液性腺癌3例（8.1%）（P＜0.05）。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移患者的鈣化情況

1.2 方法

檢測(cè)儀器為GEOPtma CT660掃描機(jī)。掃描參數(shù)：管電流250 mAs，管電壓120 kV，螺距為0.8～1.0，像素矩陣為512×512，層厚為5 mm。具體操作：掃描時(shí)患者取仰臥位，從患者腹部肝臟頂部依次向恥骨骨聯(lián)處掃描。掃描結(jié)束后由經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師進(jìn)行掃描圖像分析，記錄肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量、分布位置、鈣化情況特征等。

1.3 觀察指標(biāo)

①患者的肝轉(zhuǎn)移瘤鈣化情況；②患者的CT特征，包括鈣化分布位置、鈣化形態(tài)；③患者增強(qiáng)掃描CT表現(xiàn)，主要有花瓣樣強(qiáng)化（病灶出現(xiàn)部分融合，邊緣為花瓣?duì)睿h(huán)形強(qiáng)化（病灶邊緣未見(jiàn)融合，呈環(huán)形）兩種；④記錄每枚肝轉(zhuǎn)移瘤的位置及鈣化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌患者鈣化性肝轉(zhuǎn)移瘤的CT特征

31例結(jié)直腸癌伴鈣化性肝轉(zhuǎn)移患者中，中心鈣化25例（80.65%），邊緣鈣化6例（19.35%）；細(xì)顆粒狀或砂礫樣鈣化（圖1A）22例（70.96%），粗大團(tuán)狀鈣化（圖1B）5例（16.13%），不規(guī)則斑片狀鈣化（圖1C）4例（12.90%）。

圖1 結(jié)直腸癌伴鈣化性肝轉(zhuǎn)移患者鈣化形態(tài)的CT表現(xiàn) A：細(xì)顆粒狀或砂礫樣鈣化；B：粗大團(tuán)狀鈣化；C：不規(guī)則斑片狀鈣化

2.2 結(jié)直腸癌伴鈣化性肝轉(zhuǎn)移患者增強(qiáng)掃描CT表現(xiàn)

31例結(jié)直腸癌伴鈣化性肝轉(zhuǎn)移患者中，增強(qiáng)掃描呈花瓣樣強(qiáng)化（圖2A）23例（74.19%）、環(huán)形樣強(qiáng)化（圖2B）8例（25.81%）。

圖2 結(jié)直腸癌伴鈣化性肝轉(zhuǎn)移患者增強(qiáng)掃描CT表現(xiàn) A：花瓣樣強(qiáng)化；B：環(huán)形樣強(qiáng)化

2.3 結(jié)直腸癌分布位置與鈣化情況

120例結(jié)直腸癌患者，共檢出842枚肝轉(zhuǎn)移瘤其中左半結(jié)腸肝轉(zhuǎn)移瘤為62.6%（527／842），右半結(jié)腸肝轉(zhuǎn)移瘤為37.4%（315／842）。左半結(jié)腸肝轉(zhuǎn)移瘤中肝左葉轉(zhuǎn)移瘤率為53.7%（283／527），肝右葉肝轉(zhuǎn)移瘤率為46.3%（244／527），右半結(jié)腸肝轉(zhuǎn)移瘤中肝左葉轉(zhuǎn)移瘤率為40.3%（127／315），肝右葉肝轉(zhuǎn)移瘤率為59.7%（188／315），肝左葉轉(zhuǎn)移瘤率為48.7%（410／842），肝右葉轉(zhuǎn)移瘤率為51.3%（432／842）。其中肝右半結(jié)腸癌患者肝轉(zhuǎn)移瘤鈣化率為21.3%（112／527），明顯少右半結(jié)腸癌患者肝轉(zhuǎn)移瘤的58.1%（183／315），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=117.579，P=0.000）。

2.4 肝轉(zhuǎn)移瘤位置與鈣化情況

肝左葉轉(zhuǎn)移瘤鈣化率為26.3%（108／410），明顯少于肝右葉的43.3%（187／432），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.538，P=0.000）。

3 討論

肝臟是惡性轉(zhuǎn)移瘤的多發(fā)部位。鈣化性肝轉(zhuǎn)移瘤屬于肝轉(zhuǎn)移瘤中的特殊類(lèi)型，結(jié)腸癌、卵巢黏液腺癌、胃腺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、胰島細(xì)胞瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤、黑色素瘤等多種原發(fā)性腫瘤均可能出現(xiàn)鈣化性肝轉(zhuǎn)移［7-9］。臨床惡性腫瘤中以結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)，而且結(jié)直腸癌也是鈣化性肝轉(zhuǎn)移瘤的主要原發(fā)腫瘤［10-11］。

近年來(lái)，多層螺旋CT在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷的應(yīng)用價(jià)值逐漸得到認(rèn)可，其不僅能夠直觀顯示腫瘤的生長(zhǎng)情況，還可準(zhǔn)確提示肝轉(zhuǎn)移及其鈣化情況［12］。肝轉(zhuǎn)移瘤鈣化的機(jī)制復(fù)雜，一般認(rèn)為主要包括以下四個(gè)方面：①局部感染、缺血、出血、壞死及腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)障礙所致；②胃腸道腫瘤、甲狀腺髓樣癌等黏液性腫瘤細(xì)胞分泌的粘多糖、糖蛋白降解所致；③腫瘤內(nèi)細(xì)胞的成骨特性導(dǎo)致異位骨化組織增生；④pH值、血磷、血鈣變化導(dǎo)致的肝臟血液濃度異常所致［13-16］。本研究選取的120例結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移患者中共檢出31例鈣化患者，其中83例結(jié)直腸黏液性腺癌鈣化發(fā)生率為33.7%，而37例非結(jié)直腸黏液腺癌鈣化發(fā)生率為8.1%，可見(jiàn)結(jié)直腸癌伴鈣化性肝轉(zhuǎn)移的主要來(lái)自與黏液腺癌，其原因可能與肝轉(zhuǎn)移瘤鈣化機(jī)制有關(guān)。本研究多層螺旋CT檢出鈣化性肝轉(zhuǎn)移患者31例，80.7%患者的鈣化位于肝轉(zhuǎn)移瘤中心，且71.0%患者的鈣化呈細(xì)顆粒狀或砂礫狀。由此可知，結(jié)直腸癌患者伴鈣化性肝轉(zhuǎn)移患者的CT影響學(xué)特征為大部分分布于病灶中心，病灶邊緣分布較少，鈣化形態(tài)以細(xì)顆粒狀或砂礫為主。已有研究提示，肝轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)掃描強(qiáng)化表現(xiàn)方式主要有結(jié)節(jié)性強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化、其他不典型強(qiáng)化，且內(nèi)部不均勻［17-19］。本研究中，70.8%的患者增強(qiáng)掃描形態(tài)為花瓣樣，29.2%的患者為環(huán)形，與既往研究有一定差異［20-22］，這可能與本次選取的結(jié)直腸癌伴鈣化性肝轉(zhuǎn)移患者大多為癌癥晚期病人，肝轉(zhuǎn)移瘤已出現(xiàn)融合、壞死情況有關(guān)。

右半結(jié)腸靜脈血是由腸系膜上靜脈收集，左半結(jié)腸靜脈血是經(jīng)腸系膜下靜脈收集，然后流入脾靜脈與腸系膜上靜脈的匯合處。已有國(guó)外研究提示，腸系膜上靜脈血流會(huì)經(jīng)由右支門(mén)靜脈進(jìn)入肝右葉，而脾靜脈血流會(huì)經(jīng)由左支門(mén)靜脈進(jìn)行肝左葉［23，24］。因此可推測(cè)門(mén)靜脈的血流特點(diǎn)可能與結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的分布有關(guān)。本研究中，120例結(jié)直腸癌患者共檢出轉(zhuǎn)移瘤842枚，其中63例左半結(jié)腸癌患者檢出轉(zhuǎn)移瘤527枚，57例右半結(jié)腸癌患者中檢出轉(zhuǎn)移瘤315枚，左半結(jié)腸肝左葉、肝右葉分布率分布為53.7%、46.3%，右半結(jié)腸肝左葉肝右葉分布率分布為40.3%、59.7%。右半結(jié)腸肝左葉分布率明顯低于右半結(jié)腸，可見(jiàn)肝右葉轉(zhuǎn)移瘤主要來(lái)自右半結(jié)腸癌患者，而左半結(jié)腸癌患者的轉(zhuǎn)移瘤分布則具有隨機(jī)性。從鈣化情況來(lái)看，左半結(jié)腸肝轉(zhuǎn)移瘤鈣化率為21.3%，明顯少于右半結(jié)腸肝轉(zhuǎn)移瘤的58.1%；肝左葉轉(zhuǎn)移瘤鈣化率為26.3%，明顯少于肝右葉轉(zhuǎn)移瘤的43.3%。與其他惡性腫瘤的肝轉(zhuǎn)移瘤相比，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤鈣化的發(fā)生率相對(duì)較高，而且右半結(jié)腸肝轉(zhuǎn)移瘤鈣化率要高于左半結(jié)腸，肝右葉轉(zhuǎn)移瘤鈣化率也比肝左葉更高。因此在臨床診斷過(guò)程中，因注意對(duì)結(jié)直腸癌患者鈣化性肝轉(zhuǎn)移瘤的診斷，尤其需要注意右半結(jié)腸癌肝右葉轉(zhuǎn)移瘤患者，以避免漏診誤診［25］。

綜上所述，結(jié)直腸癌伴鈣化性肝轉(zhuǎn)移患者的影像學(xué)特征包括鈣化大多數(shù)分布于病灶中心，鈣化形態(tài)多為細(xì)顆粒狀或砂礫樣，強(qiáng)化時(shí)多為呈花瓣樣強(qiáng)化，左半結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移瘤的鈣化率低于右半結(jié)腸癌，肝左葉轉(zhuǎn)移瘤鈣化率低于肝右葉。