胡凱風(fēng)，汪文生，孫斌

合格的腸道準(zhǔn)備是結(jié)腸鏡檢查成功的重要條件，高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備不僅可以提高結(jié)腸鏡檢查的效率和安全，還可以減少結(jié)腸病變的漏診率，尤其是在人工智能輔助檢測結(jié)腸腺瘤領(lǐng)域。波士頓量表（Boston bowel preparation scale，BBPS）是臨床最常用的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評(píng)估量表［1-3］。目前，有較多的臨床研究采用BBPS評(píng)估腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，但是BBPS評(píng)分與結(jié)直腸息肉檢出率關(guān)系的研究尚少見［4-7］。因此，本研究利用BBPS評(píng)分來分析腸道準(zhǔn)備質(zhì)量與結(jié)腸息肉檢出率的關(guān)系，以進(jìn)一步探討B(tài)BPS評(píng)分是否與結(jié)腸息肉檢出率存在相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性連續(xù)收集2017年9月至2019年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心擬行結(jié)腸鏡檢查患者127例為研究對(duì)象。其中男性88 例（69.29%），女性39 例（30.71%），平均年齡（50.18±13.47）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受全結(jié)腸鏡檢查的門診及住院患者，年齡為18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：腸梗阻者，嚴(yán)重腸道感染者，潰瘍性結(jié)腸炎者，結(jié)直腸手術(shù)者，嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者，活動(dòng)性消化道出血者，大量腹腔積液者、妊娠期婦女和未完成結(jié)腸鏡檢查者。該研究經(jīng)過安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬已知情同意。

1.2 方法

所有患者結(jié)腸鏡檢查均由相同的一名內(nèi)鏡醫(yī)師操作，退鏡時(shí)間不低于6 min；同時(shí)該結(jié)腸鏡操作者對(duì)每例結(jié)腸鏡檢查的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量進(jìn)行BBPS評(píng)分。

1.2.1 波士頓量表（BBPS）將結(jié)腸分為右半結(jié)腸（包括盲腸和升結(jié)腸）、橫結(jié)腸（包括肝曲、橫結(jié)腸、脾曲）、左半結(jié)腸（包括降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸）三段。在退鏡過程中，沖洗和吸引腸腔液體后分別對(duì)三段結(jié)腸進(jìn)行評(píng)分。0分：腸道準(zhǔn)備差，有大量固體糞便，無法看清腸黏膜；1分：腸腔內(nèi)殘留糞便和／或不透明液體，能看清部分腸黏膜；2分：腸腔內(nèi)殘留少量小塊糞便和／或不透明液體，但能看清腸黏膜；3分：腸腔內(nèi)無小塊和／或不透明液體，能看清全部腸黏膜。

1.2.2 按BBPS總分值分類 將三段結(jié)腸BBPS評(píng)分分值疊加后得出總分值，9分為最高分值。根據(jù)BBPS評(píng)分總分值將腸道準(zhǔn)備質(zhì)量分為四類：差（1～4分），合格（5分），良好（6～7分），優(yōu)秀（8～9分）。

1.3 記錄指標(biāo)

1.3.1 結(jié)直腸息肉 記錄退鏡過程中發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉的數(shù)目、大小和部位，統(tǒng)計(jì)至少發(fā)現(xiàn)1枚息肉患者的例數(shù)；分析BBPS評(píng)分高低與結(jié)腸息肉或腺瘤檢出率的關(guān)系。

1.3.2 結(jié)腸鏡完成時(shí)間 記錄結(jié)腸鏡插至回盲部和從回盲部退鏡至肛緣總共需要的時(shí)間。退鏡過程中沖洗和吸引腸腔液體的時(shí)間包括在內(nèi)，但不包括組織活檢的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料與BBPS評(píng)分

127例患者BBPS評(píng)分中，總分值小于3分患者有0例（0.00%），4分有1例（0.79%），5分有8例（6.30%），6分有28例（22.05%），7分有63例（49.61%），8分有22例（17.32%），9分有5例（3.94%）（圖1）；所有患者BBPS平均值為（6.88±0.93）分。根據(jù)BBPS評(píng)分總分值分類，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量差患者有1例（0.78%），合格有8例（6.30%），良好有91例（71.65%），優(yōu)秀有27例（21.26%）。

2.2 BBPS評(píng)分與結(jié)腸息肉檢出率

127例患者中，總共有43例（33.86%）患者檢出息肉，息肉直徑為3.0～25.0 mm，數(shù)目為1～6枚。BBPS評(píng)分5～9分中，結(jié)腸息肉檢出率分別為5／8（62.50%）、11／28（39.29%）、20／63（31.75%）、7／22（31.82%）和 0／5（0.00%）（息肉檢出率為至少檢出1例息肉的患者與患者總數(shù)的比值）。BBPS分值增加，結(jié)腸息肉檢出率減少。以BBPS分值為連續(xù)變量，采用單因素Logistic回歸分析計(jì)算出BBPS優(yōu)勢比為0.689，（P=0.075）；根據(jù)年齡、性別和結(jié)腸鏡完成時(shí)間調(diào)整后的Logistic回歸分析計(jì)算出的BBPS優(yōu)勢比為0.816（95%的置信區(qū)間為0.513～1.296），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.389）。在BBPS≥6分中，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量良好患者中有31例（34.07%）檢出息肉，腸道準(zhǔn)備優(yōu)秀中有7例（25.93%）；結(jié)腸準(zhǔn)備良好的息肉檢出率高于結(jié)腸準(zhǔn)備優(yōu)秀，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.265）。

2.3 BBPS評(píng)分與結(jié)腸鏡完成時(shí)間

所有患者結(jié)腸鏡完成時(shí)間的中位數(shù)為25（18，30）min。在BBPS5分至BBPS9分中，患者結(jié)腸鏡完成時(shí)間的中位數(shù)分別為27（23.25，53）min，25（19，30）min，24（18，29.50）min，21.5（16.50，33.25）min，和18.5（14.75，27.5）min。隨BBPS分值增加，結(jié)腸鏡完成時(shí)間減少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.543）。在BBPS≥6分中，腸道準(zhǔn)備良好患者結(jié)腸鏡完成時(shí)間中位數(shù)為25（18.25，30）min，比腸道準(zhǔn)備優(yōu)秀患者的21（16.5，29）min有延長。

3 討論

我國2019年消化內(nèi)鏡診療腸道準(zhǔn)備指南中建議波士頓量表（BBPS）和渥太華量表作為腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評(píng)估量表［1］。與渥太華量表比較，波士頓量表是沖洗和吸引腸腔液體后對(duì)結(jié)腸腸道準(zhǔn)備情況進(jìn)行評(píng)估，不僅省去了對(duì)腸道內(nèi)殘留液體的判斷，而且觀察者可以相互評(píng)定。該指南還建議BBPS總分值≥6分作為結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備充分的標(biāo)準(zhǔn)。國外研究表明BBPS總分值≥6分而且每段分值≥2分提示結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備充分，可以根據(jù)患者疾病指南進(jìn)行隨訪［8］。因此，本研究中腸道準(zhǔn)備質(zhì)量為良好和優(yōu)秀的患者（92.91%）均為腸道準(zhǔn)備充分，可以滿足結(jié)腸鏡檢查對(duì)腸道準(zhǔn)備的要求。

結(jié)腸腺瘤性息肉是結(jié)腸癌的高危因素，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備可以提高結(jié)直腸息肉或腺瘤的檢出率［9-10］。但是也有不少研究顯示腸道準(zhǔn)備質(zhì)量與結(jié)腸腺瘤或息肉的檢出無必然關(guān)系［11-12］。Abimbola等［13］對(duì)1991例結(jié)腸鏡檢查患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量BBPS 5～7分患者結(jié)直腸息肉和腺瘤檢出率均高于BBPS 8～9分，而且與腸道準(zhǔn)備質(zhì)量良好比較，腸道準(zhǔn)備優(yōu)秀患者結(jié)直腸息肉和腺瘤檢出率均更低，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Abimbola考慮該結(jié)果的原因是腸道殘留液體可能會(huì)使內(nèi)鏡醫(yī)生注意觀察腸黏膜，而且鋸齒狀息肉在腸道殘留液體中較為顯眼，更易于檢測。本研究顯示1例腸道準(zhǔn)備質(zhì)量差（BBPS 4分）患者因樣本量過小除外，隨BBPS分值增加，結(jié)直腸息肉檢出率呈現(xiàn)出下降趨勢；在BBPS≥6分中，結(jié)腸準(zhǔn)備良好的結(jié)直腸息肉檢出率高于結(jié)腸準(zhǔn)備優(yōu)秀患者，與上述研究結(jié)果相似。筆者認(rèn)為在沖洗和吸引腸腔殘留的非渾濁液體的過程中，可以注意觀察結(jié)腸黏膜變化和發(fā)現(xiàn)腸道息肉或腺瘤；而在腸道準(zhǔn)備質(zhì)量很充分時(shí)，因不需要對(duì)腸道殘留液體進(jìn)行沖洗和吸引，對(duì)腸道黏膜的觀察時(shí)間和質(zhì)量可能會(huì)下降。另外該結(jié)果可能與本人的內(nèi)鏡診治經(jīng)驗(yàn)較少有關(guān)。Audrey等［14］研究同樣表明腸道準(zhǔn)備質(zhì)量最佳（BBPS=9分）時(shí)，結(jié)直腸息肉和腺瘤檢出率均減低。不過其認(rèn)為沖洗和吸引腸腔殘留液體以達(dá)到最佳腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的過程可能會(huì)占用尋找息肉的檢查時(shí)間，分散內(nèi)鏡醫(yī)生尋找息肉的注意力；還有可能是因?yàn)閮?nèi)鏡醫(yī)生會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤的自信，認(rèn)為腸道準(zhǔn)備很充分，自己應(yīng)該不會(huì)漏診息肉或腺瘤。

腸道準(zhǔn)備質(zhì)量差可延長結(jié)腸鏡檢查的時(shí)間和增大內(nèi)鏡操作并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［15-17］。Wom等［18］研究提示腸道準(zhǔn)備不充分、高齡以及便秘與結(jié)腸鏡進(jìn)鏡時(shí)間延長相關(guān)，其中腸道準(zhǔn)備不充分對(duì)延長進(jìn)鏡時(shí)間的影響最大。因?yàn)槟c道清潔充分可以使腸道內(nèi)視野更加清晰，有利于內(nèi)鏡的操作，縮短結(jié)腸鏡到達(dá)回盲部的時(shí)間；同時(shí)由于不需要對(duì)腸道殘留液體進(jìn)行沖洗和吸引，清潔腸道的時(shí)間也相應(yīng)減少。Sharareh［19］比較了腸道準(zhǔn)備BBPS評(píng)分均為優(yōu)秀等級(jí)的兩組患者，去除結(jié)腸鏡檢查中相關(guān)操作的時(shí)間后，兩組間結(jié)腸鏡進(jìn)鏡和退鏡的有效操作時(shí)間是無差異的。Margaret［20］研究顯示結(jié)腸鏡操作中清潔腸道的平均時(shí)間為4.1分鐘，占到總操作時(shí)間的17%。在本研究表明BBPS分值增加，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量越高，結(jié)腸鏡完成時(shí)間相對(duì)越短。與腸道準(zhǔn)備優(yōu)秀患者比較，腸道準(zhǔn)備良好的患者結(jié)腸鏡完成時(shí)間總體延長4分鐘，考慮退鏡中清潔腸道的過程是其主要因素。此外，本研究樣本量較小，未對(duì)結(jié)直腸息肉進(jìn)行病理分類，存在一定偏倚和不足。

綜上所述，本研究表明在BBPS分值≥6分中，BBPS分值增加或許不能提高結(jié)直腸息肉檢出率。高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備不能代替對(duì)腸黏膜足夠細(xì)致的觀察。腸道準(zhǔn)備質(zhì)量無論優(yōu)劣，內(nèi)鏡醫(yī)生都需要仔細(xì)觀察腸黏膜以發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉等病變。