錢曉田，王浩，，范小華，陳詩偉，梁學敏

腸道脂肪瘤是一種罕見的疾病，由Bauer于1757年首次報道，是一種生長緩慢的非上皮性良性脂肪性腫瘤［1］，臨床表現(xiàn)不典型，最常見的癥狀是腹痛、直腸出血、排便習慣改變等，易發(fā)生誤診漏診。腸套疊多見于小兒，成人腸套疊較少見，僅占5%，在腸梗阻病因中僅占1%［2］，由腸道脂肪瘤導致腸套疊更是罕見。本文報告1例回盲部脂肪瘤并發(fā)腸套疊患者，經(jīng)外科手術治療后癥狀明顯改善，術后隨訪未見復發(fā)。復習文獻后對其臨床表現(xiàn)、診斷、治療等進行總結，以供臨床醫(yī)師參考。

1 病例資料

患者男性，44歲，以“反復腹痛半年，加重半月”為主訴入院。2020年4月開始出現(xiàn)腹部隱痛不適，以臍周為主，伴腹脹、反酸噯氣，未系統(tǒng)診治。2020年10月患者因飲酒后腹痛較前加重，伴大便次數(shù)增多，質爛，7～8次／d，無黏液血便。遂至外院行胃腸鏡檢查，胃鏡：①反流性食管炎（A級）；②慢性淺表性胃炎并糜爛。腸鏡：①結腸腫物；②直腸乙狀結腸炎?；颊呒韧吣蛩嵫Y、高脂血癥病史。否認家族腫瘤史和家族性遺傳病史。于2020年11月5日就診我科。查體：腹部平坦，右下腹輕壓痛，無反跳痛；右下腹可捫及一大小為5 cm×5 cm腫物，表面光滑，質韌，邊界不清，活動度尚可。輔助檢查：腎功，肌酐106μmol／L，腎小球濾過率估算值73.66 mL／（min·1.73 m2），尿酸525μmol／L；血脂，甘油三酯1.72 mmol／L。大便常規(guī)，潛血試驗陽性3+。血常規(guī)、肝功、離子、凝血、輸血4項、腫瘤標志物、心酶、肌鈣蛋白、BNP、糖化血紅白蛋白、尿常規(guī)未見異常。胸片：心肺未見病變。心電圖：①竇性心律；②P-R間期延長；③T波異常。腸鏡進鏡至橫結腸肝曲見一球狀腫物從管腔膨出，占據(jù)整個腸腔，表面呈暗紅色，表面黏膜充血水腫糜爛（圖1），繞過腫物邊緣間隙繼續(xù)進鏡見黏膜向橫結腸牽拉，黏膜廣泛充血水腫糜爛。腹部增強CT檢查：1.橫結腸脂肪密度影（圖2，范圍約4.4 cm×3.2 cm），考慮脂肪瘤，并腸套疊，套鞘部腸管壁水腫，周圍滲出；2.輕度脂肪肝；3.左腎囊腫。診斷考慮結腸腫瘤（性質待定）、腸套疊。

圖2 橫結腸脂肪密度影

排除禁忌癥，于2020-11-11日全麻下行腹腔鏡探查術，術中見小腸套疊進入升結腸，腫瘤位于回盲部，結腸動脈根部未及明顯腫大淋巴結，近端腸管擴張水腫明顯，未見腹水，反復牽拉復位未成功，遂行右半結腸切除術。術后標本證實為回盲部脂肪瘤（圖3）。術后病理：（結腸腫物）送檢腸管一段，回盲部見一結節(jié)狀腫物，大小4.5 cm×4.5 cm×4.0 cm，鏡下腸壁黏膜下層及固有肌層見脂肪組織增生，細胞形態(tài)溫和，符合脂肪瘤（圖4）。闌尾未見腫瘤。免疫組化結果：S-100（+），P16（-），Ki67（少量+）?；颊呋謴土己茫谛g后第9天出院，囑患者保持大便通暢，定期復診。

圖3 右半結腸切除標本，瘤體位于回盲部，回腸套入升結腸

圖4 鏡下成熟的脂肪細胞，形態(tài)溫和

術后隨訪7月，患者生存狀況良好，大便日1～2次，質軟通暢。

2 討論

腸道脂肪瘤是一種少見的良性腫瘤，其發(fā)病機制尚不明確，可能與全身脂肪代謝障礙、Whipple病和腸營養(yǎng)不良等疾病有關［3］。好發(fā)于中老年，男女發(fā)病率無明顯差異，可發(fā)生在腸道的任何部位，最常見于結腸，據(jù)報道結腸脂肪瘤發(fā)病率介于0.035%和4.4%之間［4］。結腸脂肪瘤90%局限于黏膜下，其余為肌間型和漿膜下型。可為無?；蛴谢ㄐ蚬?，通常單發(fā)，但也有10%到25%的多發(fā)病變病例報告［5］。

結腸脂肪瘤的癥狀主要取決于瘤體大小。瘤體較小時，一般無明顯癥狀，通常在結腸鏡檢查、手術和尸檢時偶然發(fā)現(xiàn)［6］。當瘤體＞2 cm時，可出現(xiàn)腹痛、排便習慣改變、體重減輕、消化道出血、貧血等癥狀；當瘤體直徑＞4 cm時，特別是帶蒂的結直腸脂肪瘤可在腸腔內(nèi)滑動，易引起腸套疊或腸梗阻。一項回顧性研究表明，腸道脂肪瘤最常見的體征和癥狀包括腹痛（42.4%）、直腸出血（54.5%）和排便習慣改變（24.2%）［6］。本例患者初起癥狀為腹部隱痛不適，以臍周為主，伴腹脹、反酸噯氣，未予以重視，自行口服抑酸護胃藥及調整腸道菌群藥物可緩解。后因飲酒誘發(fā)加重，進食后明顯，伴大便次數(shù)次數(shù)增多，無黏液血便，但大便潛血陽性。腹部查體可捫及包塊。

結腸脂肪瘤診斷較困難，主要依靠CT及結腸鏡、內(nèi)鏡超聲等檢查手段，最后的確診有賴于病理檢查。CT是腸道脂肪瘤重要的影像學檢查方法，報道準確率在58%～100%［7］。表現(xiàn)為界限清晰的卵圓形病變，吸收密度為-40至-120 HU，增強后無強化。脂肪瘤并發(fā)腸套疊時典型CT表現(xiàn)為“環(huán)靶征”，其內(nèi)為套入的腸管，套疊頂端可見邊界清楚、脂肪密度的類圓形或分葉狀腫塊［4，8］。但CT掃描對腸道脂肪瘤的診斷有一定的局限性，如果出現(xiàn)脂肪壞死或梗死，CT表現(xiàn)可能不典型；并且由于偽影，較小的腫瘤可能無法檢測到［4］。結腸鏡既是診斷方法又是治療手段。鏡下較小的脂肪瘤表現(xiàn)為黏膜光滑完整、質地柔軟的無柄息肉狀，較大的脂肪瘤由于機械壓力或出現(xiàn)腸套疊表現(xiàn)為不規(guī)則的黏膜潰瘍［9］。內(nèi)鏡活檢特征包括“枕墊征”、“裸脂征”和“帳篷征”［4，9-10］。但常規(guī)內(nèi)鏡活檢術的病理常表現(xiàn)為黏膜的慢性炎癥，因此目前依靠結腸鏡診斷亦有一定難度。肪瘤的內(nèi)鏡超聲表現(xiàn)為黏膜下層均勻的高回聲或偏高回聲包塊，邊界清晰，瘤體較大時可伴后方回聲衰減［11］。內(nèi)鏡超聲在確定結腸黏膜下病變的大小、邊界和起源層方面發(fā)揮了重要作用，提高了診斷準確性［3］。此外，腹部超聲、鋇灌腸對腸道脂肪瘤的診斷有一定指導意義。盡管相關診斷方法不斷創(chuàng)新，但據(jù)報道術前診斷準確率僅為62%［4］，術中或術后病理檢查仍然是結腸脂肪瘤診斷的金標準。本例患者術前腹部CT及腸鏡檢查提示結腸腫物合并腸套疊，但未能明確腫瘤性質，因此擬行剖腹探查術，術中根據(jù)情況再進一步選擇手術方式。

結腸脂肪瘤的治療取決于脂肪瘤的大小及是否有癥狀。對于腫瘤較小無癥狀者可定期隨訪觀察。已確診的有蒂的直徑＜2 cm的脂肪瘤可選擇內(nèi)鏡下EMR或ESD切除，內(nèi)鏡手術創(chuàng)傷小、術后恢復快，但較大的病變會增加出血、穿孔的風險。如果脂肪瘤巨大、廣基或合并腸梗阻、腸套疊、穿孔或大出血，必須立即進行外科手術干預。術式的選擇應考慮腫瘤大小、位置、術前檢查的完備情況以及并發(fā)癥等因素，可選擇單純腫瘤切除、腸段切除、擴大切除術等［12］。術中需要全面探查腹腔情況，了解腫瘤是否多發(fā)，是否合并其他惡性腫瘤，是否有腹膜或腹腔其他臟器、淋巴結轉移，如難以鑒別良惡性，可術中行快速冷凍切片明確診斷再決定手術方式。但即使在良性病變中，選擇根治性切除也是合理的，因為操作更簡便，如果術后病理提示存在惡性病變，避免了二次手術，同時可以收集淋巴以確定分期［4］。結腸脂肪瘤的預后較好，沒有死亡、結腸惡變或復發(fā)的脂肪瘤病例報道。本例患者術中探查未發(fā)現(xiàn)其他病變，腫瘤近端腸管明顯擴張水腫，反復牽拉未能復位，遂行右半結腸切除術。沿右結腸旁溝完全游離右半結腸，于橫結腸中段處及末端回腸15 cm處切斷腸斷，再行回結腸端-端吻合。術后病理確診為回盲部脂肪瘤?；颊咝g后恢復良好，但隨訪時間較短，其長期預后有待進一步觀察。

綜上，結腸脂肪瘤多見于中老年人，臨床表現(xiàn)無明顯特異性，易誤診漏診，CT、結腸鏡、內(nèi)鏡超聲、彩超、鋇灌腸可作為常用的診斷方法。但術前確診率較低，如何提高術前確診率，選取適當?shù)氖中g方式，仍需我們對其進一步研究。