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        內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后食管狹窄相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

        2021-02-25 01:16:56牟釗陳雨琳楊國(guó)棟
        現(xiàn)代消化及介入診療 2021年11期
        關(guān)鍵詞:食管癌食管內(nèi)鏡

        牟釗,陳雨琳,楊國(guó)棟

        【提要】 隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,越來(lái)越多的早期食管癌及癌前病變可通過(guò)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)及切除,由于其具有侵入性小、預(yù)后好等特點(diǎn),內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)逐漸成為早期食管癌及癌前病變首選的診療方案。但是,ESD術(shù)后并發(fā)癥之一食管狹窄常導(dǎo)致患者進(jìn)食困難、消瘦等情況。因此,找到ESD術(shù)后食管狹窄發(fā)生的危險(xiǎn)因素,將有助于臨床醫(yī)師對(duì)ESD術(shù)后食管狹窄有更加清晰的判斷和及時(shí)的治療,以減少或避免食管狹窄的發(fā)生。本文總結(jié)了食管狹窄發(fā)生機(jī)制及近些年ESD術(shù)后食管狹窄相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

        食管癌是世界范圍最常見(jiàn)的癌癥之一,主要的組織學(xué)類型為食管鱗狀細(xì)胞癌(esophageal squamous carcinoma,ESCC)[1-3]。食管癌早期發(fā)病癥狀一般不典型,晚期常因吞咽不適或吞咽困難而被診斷發(fā)現(xiàn),預(yù)后不佳,整體生存率較差。然而,能在早期發(fā)現(xiàn)并診治,其預(yù)后將有明顯改善[3-4]。對(duì)于早期食管癌及癌前病變的治療常以內(nèi)鏡下切除為主,手術(shù)方式包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)、多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)(multi-band mucosectomy,MBM)等[5]。目前,食道ESD已被公認(rèn)為淺表食道腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療技術(shù),它具有較低的嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),創(chuàng)傷小,恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),為患者提供了替代外科手術(shù)的微創(chuàng)方案[6-10]。但是,ESD術(shù)的黏膜缺損可能會(huì)發(fā)生出血、穿孔、狹窄、感染等并發(fā)癥[11],其中較大范圍黏膜缺損可導(dǎo)致食管狹窄,常常會(huì)使患者出現(xiàn)吞咽困難癥狀,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此,總結(jié)ESD術(shù)后食管狹窄相關(guān)危險(xiǎn)因素,將有助于臨床醫(yī)師對(duì)術(shù)后食管狹窄的發(fā)生有更加清晰的判斷,可提前采取針對(duì)性預(yù)防性措施,這對(duì)減少或避免食管狹窄的發(fā)生極為重要。

        1 食管狹窄定義及分級(jí)

        食管狹窄可分為良性狹窄和惡性狹窄,其中良性狹窄常由ESD術(shù)后、外科手術(shù)、化學(xué)腐蝕、放射性因素等原因引起,而惡性狹窄常由食管癌或非腫瘤性因素外壓所致[12]。內(nèi)鏡治療術(shù)后食管狹窄被分為功能性狹窄及解剖性狹窄,解剖性狹窄又被分為無(wú)癥狀性狹窄及癥狀性狹窄。功能性狹窄是指患者有吞咽困難癥狀,而解剖性狹窄則指當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡(直徑9~11 mm)不能通過(guò)食管時(shí),診斷為狹窄[13-15]。無(wú)癥狀食管狹窄被定義為內(nèi)鏡治療術(shù)后有內(nèi)鏡狹窄的證據(jù),無(wú)吞咽困難的癥狀;癥狀性食管狹窄被定義為內(nèi)鏡下確定的狹窄或引起吞咽困難癥狀,且需擴(kuò)張治療[16]。其中,吞咽困難可根據(jù)stooler法[17-18]分為5級(jí):0級(jí)吞咽正常;Ⅰ級(jí)能進(jìn)軟食;Ⅱ級(jí)能進(jìn)半流質(zhì)飲食;Ⅲ級(jí)僅能進(jìn)流質(zhì)飲食;Ⅳ級(jí)飲水困難。根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)、管腔直徑及臨床癥狀對(duì)食管狹窄進(jìn)行分度,輕度狹窄指食管直徑處于0.6~1.0 cm之間,可進(jìn)半流質(zhì)飲食;中度狹窄指食管直徑處于0.3~0.5 cm之間,可進(jìn)流質(zhì)飲食;重度狹窄指食管直徑≤0.3 cm,進(jìn)流質(zhì)飲食相對(duì)困難[19]。

        2 食管狹窄發(fā)生機(jī)制

        一般來(lái)說(shuō),ESD術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)包括兩種形式:一種是黏膜缺損周圍正常上皮細(xì)胞的再生,另一種是肉芽組織成熟為纖維結(jié)締組織。修復(fù)分為三個(gè)階段:炎癥反應(yīng)、上皮增殖和細(xì)胞外基質(zhì)重塑[20-21]。早期有專家認(rèn)為,內(nèi)鏡治療食管黏膜病變術(shù)后食管狹窄的發(fā)生機(jī)制可能是在食管動(dòng)力異常及病理異?;A(chǔ)上,發(fā)生黏膜愈合延遲[14]、黏膜下層嚴(yán)重炎癥反應(yīng)和組織纖維化、細(xì)胞外基質(zhì)增生、固有肌層萎縮[22-25]等。Honda等[26]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)推測(cè)ESD術(shù)后早期食管狹窄形成的原因可能是術(shù)后創(chuàng)面引起的急性炎癥、深部潰瘍、肉芽腫的形成,而后期食管狹窄形成的原因可能是黏膜缺損愈合過(guò)程中黏膜下層和肌層中的肉芽腫成熟轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維結(jié)締組織,纖維組織增生,食管壁的纖維化使食管壁的彈性和運(yùn)動(dòng)降低所致。Liu等[27]通過(guò)豬的模型研究黏膜缺失與黏膜下?lián)p傷在ESD術(shù)后食管狹窄形成中的作用,結(jié)果發(fā)現(xiàn)黏膜切除組出現(xiàn)輕度至重度食管狹窄,而黏膜未切除組沒(méi)有明顯的食管狹窄。但兩組組織學(xué)檢查均可見(jiàn)黏膜下層炎癥和纖維增生,表明炎癥后纖維化可能導(dǎo)致食管順應(yīng)性的改變,但不是ESD術(shù)后狹窄的主要機(jī)制??傊?,結(jié)合目前相關(guān)研究表明ESD術(shù)后發(fā)生食管狹窄可能與以下方面相關(guān):首先是食管黏膜層內(nèi)本身的病變促進(jìn)了免疫炎性反應(yīng),導(dǎo)致術(shù)前在黏膜下層就存在大量炎性介質(zhì)、纖維細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)等聚集;其次術(shù)后較大的創(chuàng)面及加重的炎癥反應(yīng)進(jìn)一步影響了食管創(chuàng)面的愈合,隨著時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng),由黏膜下層炎癥所形成的肉芽腫逐漸成熟、肌成纖維細(xì)胞遷移增殖、平滑肌細(xì)胞纖維化及大量膠原纖維的形成,最后形成食管狹窄。但目前術(shù)后食管狹窄的機(jī)制尚未完全闡明,未來(lái)還需進(jìn)一步研究。

        3 食管狹窄危險(xiǎn)因素

        總結(jié)近年相關(guān)研究,食管狹窄的相關(guān)因素可以大致歸類為患者因素、腫瘤因素及手術(shù)相關(guān)因素。患者因素常常包括年齡、性別、飲酒、吸煙、化療史、體重指數(shù)、酒精使用、非甾體抗炎藥物史、質(zhì)子泵抑制劑藥物史等;腫瘤相關(guān)因素包括腫瘤大小、位置、宏觀類型、浸潤(rùn)深度、是否有淋巴管和血管浸潤(rùn)及纖維化等;手術(shù)相關(guān)因素包括黏膜缺損的范圍及大小、肌層顯露和斷裂、切除周長(zhǎng)及數(shù)目、手術(shù)平均時(shí)間和是否穿孔等[15,28-29]。此外,有研究報(bào)道,炎癥因子及基因蛋白的表達(dá)可作為ESD術(shù)后食管狹窄的預(yù)測(cè)因素,但相關(guān)機(jī)制及可行性待進(jìn)一步探討。表1為相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道歸納總結(jié)。

        表1 ESD術(shù)后食管狹窄危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究

        3.1 食管黏膜缺損的范圍及大小

        近20年的相關(guān)研究中,食管黏膜缺損的范圍及大小一致被認(rèn)為是食管狹窄可靠的危險(xiǎn)因素及獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,一般認(rèn)為黏膜缺損圍度達(dá)3/4以上,黏膜缺損長(zhǎng)度在3 cm以上與食管狹窄發(fā)生顯著相關(guān),但不同研究及報(bào)道間仍有個(gè)別差異。最早可追溯到Katada等[14]為了探討EMR術(shù)后狹窄的發(fā)生及嚴(yán)重程度,對(duì)EMR術(shù)后137位患者的260處病變進(jìn)行回顧性分析,將EMR術(shù)后環(huán)周黏膜缺損程度分為4組:<1/4,1/4~1/2,1/2~3/4,>3/4。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者黏膜缺損圍度在3/4以上、縱徑>30 mm食管狹窄頻率明顯增高,從而證實(shí)了黏膜切除的范圍及大小與食管狹窄之間具有相關(guān)性。Tang等[10]在回顧性探討廣泛ESD術(shù)后難治性狹窄的危險(xiǎn)因素中發(fā)現(xiàn),縱向切除長(zhǎng)度≥50 mm是難治性狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Ono等[30]采用逐步Logistic回歸分析對(duì)ESD術(shù)后狹窄的預(yù)測(cè)因素進(jìn)行探討,結(jié)果發(fā)現(xiàn)>3/4的環(huán)周切除[優(yōu)勢(shì)比(OR)44.2;95%置信區(qū)間(CI)4.4-443.6]、縱徑>30 mm是術(shù)后狹窄可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)(敏感性為100%,特異性為54%,曲線下方的面積為0.79)。類似的,Mizuta[15]、Qumseya[31]和Chen[32]等均認(rèn)為切除的病變大小和黏膜缺損范圍是食管狹窄重要的預(yù)測(cè)因素。近些年對(duì)ESD術(shù)后食管狹窄危險(xiǎn)因素的探討中,食管黏膜剝離的范圍及大小作為因素之一,這可能是較大的創(chuàng)面及嚴(yán)重炎癥反應(yīng)影響了食管創(chuàng)面的愈合,肉芽組織成熟轉(zhuǎn)為纖維結(jié)締組織變成瘢痕,最后形成穩(wěn)定狹窄的過(guò)程。因此,對(duì)于黏膜切除范圍較大的患者,術(shù)前或術(shù)后對(duì)其采取必要預(yù)防措施顯得尤為重要。

        3.2 組織浸潤(rùn)深度

        組織浸潤(rùn)深度可能是影響ESD術(shù)后食管狹窄的另一危險(xiǎn)因素,但在不同研究中,是否為因素之一或具體浸潤(rùn)深度仍具有爭(zhēng)議。2002年消化道腫瘤巴黎分型[39]將早期食管癌組織浸潤(rùn)深度進(jìn)行分層:局限于黏膜層的M和浸潤(rùn)至黏膜下層的SM。其中M分為M1(累及黏膜上皮層)、M2(累及黏膜固有層)和M3(累及黏膜肌層);SM分為SM1(浸潤(rùn)深度達(dá)黏膜下層上1/3)、SM2(浸潤(rùn)深度達(dá)黏膜下層2/3)和SM3(浸潤(rùn)深度達(dá)黏膜下全層)。既往研究中,Shi等[28]發(fā)現(xiàn)病變侵犯深度超過(guò)M2以上(OR14.2,95%CI2.7-7)是食管狹窄的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,并且認(rèn)為ESD術(shù)后食管狹窄與病變深度和病變廣度均有關(guān)。Tang等[10]發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)深度超過(guò)M2(OR5.716,95%CI1.324-24.672),肌肉損傷(OR4.431,95%CI1.052-18.659)是廣泛ESD術(shù)后難治性狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Chen等[32]發(fā)現(xiàn)病變浸潤(rùn)深度至黏膜下層可能是ESD術(shù)后狹窄額外風(fēng)險(xiǎn)因素。楊志豪[33]、Yamada[34]等亦支持浸潤(rùn)深度是ESD術(shù)后食管狹窄危險(xiǎn)因素的看法,但具體浸潤(rùn)深度各有差異。筆者認(rèn)為這一過(guò)程可能是早期食管癌病變組織浸潤(rùn)深度的增加,導(dǎo)致出血、感染、黏膜肌損傷等并發(fā)癥,術(shù)前病變的黏膜組織本身炎癥因子聚集,加上過(guò)深的術(shù)后創(chuàng)面再次引發(fā)急性炎癥、肉芽腫形成、食管壁肌肉損傷,黏膜缺損愈合過(guò)程中成纖維細(xì)胞遷移增殖、平滑肌細(xì)胞纖維化使得食管壁的彈性和運(yùn)動(dòng)降低,并逐漸形成狹窄。但一些研究對(duì)組織浸潤(rùn)深度為ESD術(shù)后食管狹窄的危險(xiǎn)因素持反對(duì)看法。例如,Miwata[29]等回顧性分析了19例接受全周食管ESD術(shù)后患者,將其分為難治組和非難治組,浸潤(rùn)深度包括M3和SM1,結(jié)果表明肌層損傷和縱向黏膜缺損長(zhǎng)度>5 cm是ESD術(shù)后難治性食管狹窄的危險(xiǎn)因素,而在浸潤(rùn)深度方面,兩組沒(méi)有顯著性差異。筆者認(rèn)為盡管是討論手術(shù)損傷深度,但癌細(xì)胞浸潤(rùn)深度也與手術(shù)損傷深度有關(guān),而后者與操作者經(jīng)驗(yàn)和病變范圍密切相關(guān),Miwata等對(duì)此未進(jìn)一步闡釋。除此之外,孫仁虎等[35]亦認(rèn)為組織浸潤(rùn)深度不是ESD術(shù)后食管狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。食管病變組織浸潤(rùn)深度是否為食管狹窄獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,目前尚存在爭(zhēng)議。筆者支持組織浸潤(rùn)深度作為食管狹窄危險(xiǎn)因素之一這一看法,而相關(guān)研究具有不同結(jié)論,這可能與研究對(duì)象的選擇,樣本量大小,操作者經(jīng)驗(yàn),術(shù)后恢復(fù)情況等因素有關(guān)。因此,內(nèi)鏡醫(yī)師在行ESD之前應(yīng)積極評(píng)估病變浸潤(rùn)深度及范圍,把握外科手術(shù)指征,以免ESD術(shù)后發(fā)生難治性食管狹窄,影響患者生活質(zhì)量。

        3.3 其他影響食管狹窄的危險(xiǎn)因素

        近年來(lái),有研究報(bào)道稱,炎癥介質(zhì)、蛋白分子、平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、吸煙年限、EMR/ESD病史、非整塊切除和年齡等因素與ESD術(shù)后食管狹窄具有相關(guān)性。在以往研究中,中性淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板淋巴細(xì)胞比值(PLR)、淋巴單核細(xì)胞比值(LMR)等炎癥指標(biāo)常常用來(lái)預(yù)測(cè)腫瘤的分期、分化、侵襲及預(yù)后,并且具有良好預(yù)測(cè)價(jià)值[40-41]。但近年來(lái)也有炎癥指標(biāo)與食管狹窄之間關(guān)系的相關(guān)報(bào)道,例如,蔣瀟灑等[36]發(fā)現(xiàn)PLR增高和NLR降低均為ESD術(shù)后食管狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。食管狹窄的形成本身就需要炎癥介質(zhì)參與,有研究表明炎癥介質(zhì)在參與瘢痕修復(fù)過(guò)程中具有重要作用,且T淋巴細(xì)胞水平與膠原纖維水平呈平行關(guān)系[42],因此炎癥介質(zhì)可能是食管狹窄的又一預(yù)測(cè)因子?;|(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)是一種可降解的細(xì)胞外基質(zhì),而金屬蛋白酶組織抑制因子1(tissue inhibitor of metalloproteinase 1,TIMP1)作為MMP內(nèi)源性抑制物,與食管癌發(fā)生、腫瘤轉(zhuǎn)移、組織浸潤(rùn)等密切相關(guān)[43]。既往研究發(fā)現(xiàn),MMP-9和TIMP-1的過(guò)度表達(dá)會(huì)影響組織浸潤(rùn),發(fā)生纖維細(xì)胞過(guò)度增殖,進(jìn)而影響食管瘢痕、狹窄的形成過(guò)程[37,44],因此將其作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。筆者認(rèn)為近年來(lái)炎癥指標(biāo)及相關(guān)標(biāo)記物作為ESD術(shù)后食管狹窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子僅存在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及理論層面,缺乏臨床驗(yàn)證,其具體機(jī)制不明確,是否作為預(yù)測(cè)食管狹窄的因素有待進(jìn)一步證實(shí)。Lewis等[16]回顧性分析了73例接受內(nèi)鏡治療的食管癌前病變患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)25年或更長(zhǎng)的吸煙史更傾向于食管狹窄形成,但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。就目前來(lái)說(shuō),煙草的使用在文獻(xiàn)中還沒(méi)有被描述為良性食管狹窄的危險(xiǎn)因素,也沒(méi)有證據(jù)表明患者在術(shù)前需要戒煙,報(bào)道也未明確闡述煙草影響食管狹窄的機(jī)制,因此其可靠性還需進(jìn)一步研究。Chen等[32]指出EMR/ESD病史、非整塊切除可能是ESD術(shù)后食管狹窄的危險(xiǎn)因素,另有報(bào)道指出[45]年齡、病因、狹窄數(shù)量也可能是難治性食管狹窄獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但目前尚未發(fā)現(xiàn)類似的報(bào)道,其有效性有待進(jìn)一步證實(shí)。王瑾等[38]、Yamada等[34]均指出手術(shù)時(shí)長(zhǎng)是影響ESD術(shù)后食管狹窄的相關(guān)危險(xiǎn)因素。筆者認(rèn)為,手術(shù)時(shí)長(zhǎng)可能不是ESD術(shù)后食管狹窄形成的危險(xiǎn)因素。首先此類研究均屬于回顧性分析,且樣本量較小,因此不可避免地有一些偏差;其次該結(jié)論缺乏理論基礎(chǔ);最后,手術(shù)時(shí)長(zhǎng)是由手術(shù)難度、操作者水平、病變及剝離大小和范圍共同決定的,因?yàn)樵撗芯坎⑽磳?duì)自變量進(jìn)行共線性分析,因此各因素相互影響可能對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生偏差。

        4 結(jié)語(yǔ)

        ESD作為早期食管癌及癌前病變首選診療手段,其術(shù)后食管狹窄并發(fā)癥愈發(fā)得到臨床醫(yī)師重視。本綜述從臨床角度出發(fā),全面總結(jié)ESD術(shù)后食管狹窄相關(guān)危險(xiǎn)因素,擬在已有報(bào)道中進(jìn)一步挖掘影響食管狹窄的相關(guān)機(jī)制。目前來(lái)看,ESD術(shù)后食管狹窄的發(fā)生可能是黏膜缺損愈合過(guò)程中黏膜下層和肌層中的肉芽腫成熟轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維結(jié)締組織形成的食管瘢痕所致。食管狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與病變大小、黏膜缺損范圍(包括橫徑和縱徑長(zhǎng)度)、組織浸潤(rùn)深度等因素有關(guān),一些炎癥因子及蛋白分子,如PLR和NLR水平、MMP-9和TIMP-1表達(dá)等也被認(rèn)為是ESD術(shù)后食管狹窄的新進(jìn)危險(xiǎn)因素。除此之外,EMR/ESD病史、非整塊切除、年齡、病因、吸煙和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等是否能作為預(yù)測(cè)因素還需開(kāi)展更多臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。因此,內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)早期食管癌及癌前病變進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜下切除時(shí),應(yīng)在保證完全切除病灶的基礎(chǔ)上,避免切除過(guò)多黏膜。其次,術(shù)前積極評(píng)估浸潤(rùn)深度、術(shù)中盡量減少對(duì)肌肉層的損傷和準(zhǔn)確把握ESD手術(shù)指針對(duì)預(yù)防ESD術(shù)后食管狹窄同樣重要。

        針對(duì)ESD術(shù)后食管狹窄,目前現(xiàn)有治療措施并不能達(dá)到很好的預(yù)期效果。因此,在行ESD術(shù)前積極評(píng)估患者病情,掌握食管狹窄的危險(xiǎn)因素,提前做好預(yù)防措施將很大程度上減少食管狹窄的發(fā)生。目前為止,還沒(méi)有明確的ESD術(shù)后食管狹窄的預(yù)測(cè)方法,也尚未發(fā)現(xiàn)有食管狹窄嚴(yán)重程度危險(xiǎn)因素的報(bào)道。在未來(lái)的研究中,一方面繼續(xù)深入研究食管狹窄發(fā)生機(jī)制,尋找有效的治療措施。另一方面,可結(jié)合以往研究結(jié)果開(kāi)展ESD術(shù)后食管狹窄的預(yù)測(cè)模型,并對(duì)不同程度食管狹窄進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及預(yù)測(cè)。這將有助于臨床工作者對(duì)ESD術(shù)后食管狹窄發(fā)生機(jī)制及風(fēng)險(xiǎn)有更好的把握,同時(shí)也在臨床實(shí)踐和診治過(guò)程中具有重要意義。

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