黃光明

(蕪湖市中醫(yī)院心內(nèi)科,安徽 蕪湖 241000)

心力衰竭(Heart failure,HF)指的是各類心臟疾病進展至嚴重階段而引起的一系列綜合征，患者主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、水腫等，不僅影響其循環(huán)系統(tǒng)，還可危及生命[1]。慢性心力衰竭(Chronic heart failure,CHF)為其中最為常見的一種，研究發(fā)現(xiàn)單純西藥治療療效尚無法滿足臨床需求，因此，中西醫(yī)結(jié)合治療方案已成為研究熱點[2]。我國傳統(tǒng)醫(yī)學認為CHF的病機主要以心力不足為主，因寒、痰、瘀凝滯心脈，又累及多臟腑器官，后因外邪入侵、勞累過度、臟腑失調(diào)引發(fā)咳嗽咳痰、水腫等，治療則以溫陽益氣、補氣健脾為原則[3]。本研究采用理中湯加減治療，探究對CHF患者臨床癥狀改善、血清B型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide,BNP)、白細胞介素-10(Interleukin-10,IL-10)、一氧化氮合酶(Nitric oxide synthase,NOS)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。將我院2014年8月至2019年8月110例CHF患者隨機分為觀察組(n=56)與對照組(n=54)。兩組患者性別、年齡、病程、疾病類型及美國紐約心臟病學會NYHA分級[4]等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

病例納入標準：①符合CHF診斷標準[5-6]者；②NYHA心功能分級為Ⅱ-Ⅳ級者；③經(jīng)本人簽署知情同意書者。排除標準：①遵醫(yī)行為差，無法堅持完成整個治療療程者；②對研究內(nèi)藥物有過敏史者；③治療前3個月曾服用抗心衰藥物治療者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：給予一般治療，包括糾正電解質(zhì)紊亂、控制鈉攝入量、抗感染等，并每日監(jiān)測體重，及時發(fā)現(xiàn)液體潴留，對心功能Ⅲ級及以上的患者給予限鈉，每日攝入量<2 g，對低鈉血癥的患者給予限水，水量每日攝入<2 L，給予合理的營養(yǎng)攝入，失代償?shù)幕颊咝璞３峙P床休息，治療過程中給予常規(guī)抗心衰西藥治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、利尿劑等，根據(jù)病情選擇并決定劑量，共治療3個月。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎上給予理中湯加減，理中湯成分包括黃芪40 g，白術、人參、干姜各15 g，茯苓、半夏、炙甘草各10 g，隨癥加減，若腹部脹滿、惡心嘔吐則給予木香、陳皮各10 g，若小便赤黃、舌紅苔黃則給予梔子20 g，若胸悶氣短、肢體乏力則給予陳皮、澤瀉各15 g，心悸給予龍骨10 g，失眠給予夜交藤15 g，水煎后制成150 ml的分裝，150 ml/次， 1次/d，共治療3個月。

1.3 觀察指標 辨證為氣虛陽虧、血瘀證，選擇主癥氣短心悸、咳吐泡沫痰、怔忡喘息及次癥畏寒肢冷、腹脹欲嘔、大便稀溏、小便短少進行評分，按由無到重分別計0、2、4、6分，得分越高，癥狀越重。采用全自動生化分析儀 NT480生化分析儀(南京東軟威特曼生物科技有限公司)測定血清B型鈉尿肽(BNP)、超敏肌鈣蛋白T(Hypersensitive troponin T,hs-TnT)、氨基末端腦鈉肽(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)。常規(guī)靜脈采血處理后保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒(艾美捷科技有限公司)測定腫瘤壞死因子α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、IL-10、氧化應激和核因子-κB(Nuclear factor kappa beta,NF-κB)、NO、NOS水平。記錄不良反應。

1.4 療效標準 以《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中的心功能療效評估為標準。顯效：臨床癥狀明顯改善，NYHA恢復正?；蛱岣摺?級；有效：臨床癥狀有所消失，1級≤NYHA提高<2級；無效：臨床癥狀未改善或加重，NYHA提高<1級，惡化：NYHA下降≥1級；總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表2。觀察組總有效率為85.71%，顯著高于對照組的68.52%(P<0.05)。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者中醫(yī)癥候積分比較 見表3。 治療3個月后，兩組患者主癥氣短心悸、咳吐泡沫痰、怔忡喘息及次癥畏寒肢冷、腹脹欲嘔、大便稀溏、小便短少的中醫(yī)癥候積分與治療前比較均存在下降趨勢(均P<0.05)，且觀察組變化幅度更大(均P<0.05)。

表3 兩組患者中醫(yī)癥候積分比較(分)

2.3 兩組患者心功能生化指標比較 見表4。治療3個月后，兩組患者BNP、hs-TnT、NT-proBNP水平與治療前比較均存在下降趨勢(均P<0.05)，且觀察組變化幅度更大(均P<0.05)。

表4 兩組患者BNP、hs-TnT、NT-proBNP水平比較

2.4 兩組患者炎癥細胞因子水平比較 見表5。治療3個月后，兩組患者TNF-α、IL-10、NF-κB水平與治療前比較均存在下降趨勢(均P<0.05)，且觀察組變化幅度更大(均P<0.05)。

表5 兩組患者TNF-α、IL-10、NF-κB水平比較

2.5 兩組患者血管內(nèi)皮功能指標比較 見表6。治療3個月后，兩組患者NO、NOS水平與治療前比較均存在下降趨勢(均P<0.05)，且觀察組變化幅度更大，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

表6 兩組患者NO、NOS水平比較(μmol/L)

2.6 兩組不良反應比較 治療過程中，兩組均未出現(xiàn)肝腎功能異常等嚴重不良反應，其中觀察組無任何不良反應發(fā)生，而對照組2例咳嗽，1例低血壓，改用藥物后均可消失。

3 討 論

CHF是一種為各類心臟病的終末發(fā)展階段，臨床出現(xiàn)呼吸困難、乏力、消化系統(tǒng)紊亂等癥狀，現(xiàn)已成為我國心血管疾病死亡的主要原因[7-8]。中醫(yī)學中雖無慢性心力衰竭病名，但根據(jù)其臨床癥狀，歷代醫(yī)書中曾多有相關記載，《素問·脈解篇》中認為：“陽明絡屬心”[9]，而后加以補充，總結(jié)出“陽微陰弦，即胸痹而痛”[10]的特點，與CHF病癥較為相似。起初多在心肺兩臟，而后日久則累及脾、腎等臟腑，本虛標實，本虛為心氣陽虛或陰血虛，標實為血瘀水腫，且氣、水、血三者又相互為病，相互轉(zhuǎn)化，正虛邪實往往相互因果為患，而針對心氣虛損，水停瘀閉，中醫(yī)所采用的治療原則以溫中散寒、扶陽抑陰為主要思想[11]。

本研究基于該病的病因病機及論治原則，采用理中湯加減治療，結(jié)果顯示其臨床有效率可達85.71%，且有利于患者各項中醫(yī)癥候積分的降低，有利于預后。理中湯有健脾益氣、溫通心陽等作用，藥方中黃芪補氣固表、托瘡生肌、利水消腫，為補虛良藥，可升可降，陽中之陽也；白術健脾益氣、燥濕利水，主風寒濕痹；人參自古被譽為“百草之王”，具有補氣生津、安神益智、補脾益肺之功效；干姜溫中逐寒，回陽通脈；茯苓性味甘淡平，入心、肺、脾經(jīng)，滲濕利水、寧心安神；半夏歸胃、脾、肺經(jīng)，主治燥濕化痰；炙甘草補脾和胃、益氣活血，諸藥合用使得CGF患者病灶減輕。

BNP、hs-TnT、NT-proBNP等與CHF發(fā)病及預后的關系主要與心功能相關，本研究將其作為觀察指標，結(jié)果顯示，觀察組治療后的心功能更佳，說明在常規(guī)治療的基礎上使用理中湯加減可減輕CHF患者心肌損傷，并具有一定的保護作用，從而改善其心衰嚴重程度。

另外，隨著研究的不斷深入，報道顯示CHF患者病情發(fā)展與其機體內(nèi)炎癥反應及內(nèi)皮細胞功能亦存在顯著相關性，長期炎癥反應可導致左心室收縮功能異常，進而誘發(fā)內(nèi)皮細胞功能障礙，加重心肌損傷的同時，還可增加貧血、惡病質(zhì)等并發(fā)癥的發(fā)生[12-14]。研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的TNF-α、IL-10、NF-κB、NO、NOS水平得到明顯降低，提示理中湯加減有利于患者炎癥控制，分析原因，可能是因為理中湯原方出自《傷寒論》[15]，包括黨參、白術、干姜及炙甘草，具有溫中散寒、健脾益氣的功效，而本研究結(jié)合CHF病因機制及中醫(yī)對癥治療的中心思想，加以其他藥物合用，更適宜CHF病癥改善。現(xiàn)代藥理學研究顯示黨參具有增強內(nèi)皮系統(tǒng)功能、擴血管、抗疲勞、增強心肌收縮力等作用，黃芪可增強免疫，提高抗氧自由基攻擊并起到抗炎鎮(zhèn)痛的效果，干姜可抗炎、抗變態(tài)反應、止吐、改善血流循環(huán)、抗缺氧，川芎對心肌缺氧具有顯著改善效果，半夏和炙甘草均可抗心律失常，且炙甘草還可抗炎鎮(zhèn)痛及調(diào)節(jié)免疫反應[16-17]。現(xiàn)臨床采用理中湯治療主要以脾胃疾病為主，申珊[18]研究發(fā)現(xiàn)理中湯治療脾胃虛寒型慢性胃炎效果顯著，并證實其具有溫中散寒、理氣止痛的功效。

綜上所述，給予CHF患者理中湯加減治療有利于其臨床癥狀的改善，提高臨床療效，其作用機制可能與降低炎癥因子水平、改善心功能及血管內(nèi)皮細胞功能有關，且未見增加臨床相關不良反應發(fā)生風險。