林生君，仇 珺，趙 明

(1.青海紅十字醫(yī)院中醫(yī)針灸科，青海 西寧 810000;2.荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

單側(cè)空間忽略(Unilateral spatial neglect,USN)是卒中后常見的并發(fā)癥之一，患者以不能察覺或反應(yīng)對(duì)病灶對(duì)側(cè)空間的軀體感覺、聽覺、視覺、運(yùn)動(dòng)刺激為主要表現(xiàn)，往往可影響認(rèn)知功能、日常生活能力、肢體運(yùn)動(dòng)能力的康復(fù)，不可避免引起患者出現(xiàn)焦慮等負(fù)性情緒，生活質(zhì)量普遍下降[1]。目前，作為一種對(duì)病損對(duì)側(cè)空間信息處理功能障礙的綜合征，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，且因其癥狀較為隱匿，易被忽視而影響預(yù)后[2]?？祻?fù)治療、生物反饋方式等是臨床較為常用的方法，但康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且療效往往因某些原因不能持續(xù)，且舒適度不足，患者往往依從性差，效果欠佳[3]。穴位刺激是中醫(yī)治療USN的主要手段之一，被證實(shí)可有效增強(qiáng)患者忽略側(cè)注意力，促進(jìn)忽略側(cè)感覺整合，緩解病情[4]；頭針治療被證實(shí)可激活功能低下的神經(jīng)纖維、神經(jīng)細(xì)胞，修復(fù)神經(jīng)功能缺損，提高腦血液灌注，增強(qiáng)腦相關(guān)功能[5]；圍繞USN臨床多見“氣虛血瘀”的病機(jī)特點(diǎn)，辨證施以通竅醒神方可達(dá)到開竅醒神、活血開竅的效果。本文結(jié)合多年臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)通竅醒神方、頭針聯(lián)合經(jīng)皮穴位電刺激進(jìn)行中醫(yī)內(nèi)外合治USN的臨床效果頗佳，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月至2020年3月于我院就診的腦卒中單側(cè)空間忽略患者116例，診斷、納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)腦出血診治指南(2019)》[6]《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中腦出血、缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，并核磁共振血管造影(MRA)、頭顱磁共振成像(MRI)等檢查為為單側(cè)腦組織受損；②符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (試行)》[8]中氣虛血瘀證中風(fēng)病的標(biāo)準(zhǔn)；③患者年齡50～75歲，首次發(fā)??；④經(jīng)影像學(xué)檢查確診為單獨(dú)的右半球腦卒中；⑤病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，臨床資料完整，無明顯失語及明顯的智力障礙，神志清楚；⑥符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二線法[9]確診為單側(cè)空間忽略；⑦經(jīng)行為忽略量表(behavioral inattention test,BIT)測(cè)定分值<129分；⑧依從性好，能完成量表測(cè)評(píng)，定期檢查、可連續(xù)口服中藥、耐受針刺者；⑨本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)新的卒中病灶、病情不穩(wěn)定者；②蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫瘤、短暫性腦缺血發(fā)作者；③有癲癇病史者；④嚴(yán)重的心肺、肝腎器質(zhì)性病變者；⑤無法耐受中藥、針刺穴位處存在皮損或?qū)?jīng)皮穴位電刺激不能耐受、經(jīng)皮穴位局部有皮膚感染者；⑥就診前存在嚴(yán)重心理障礙、精神疾患者；⑦過敏體質(zhì)者；⑧安裝心臟起搏器者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照例和觀察組，各58例。對(duì)照組男30例，女28例；年齡50～75歲，平均(63.02±3.95)歲；病程10～58 d，平均(30.87±3.28)d；腦卒中類型：腦梗死41例，腦出血17例。觀察組男32例，女26例；年齡50～75歲，平均(62.27±4.33)歲；病程10～60 d，平均(31.42±3.16)d；腦卒中類型：腦梗死40例，腦出血18例；兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：給予腦卒中常規(guī)藥物治療，并給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括認(rèn)知障礙康復(fù)訓(xùn)練、良肢位的擺放、視訓(xùn)練掃描、作業(yè)治療等。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予經(jīng)皮穴位電刺激療法，連接穴位電刺激儀與電極片，用酒精對(duì)命門、長(zhǎng)強(qiáng)、至陽穴進(jìn)行消毒，將電極片用膠布固定于穴位上，強(qiáng)度8～10 mA，頻率2/100 Hz，疏密波，每2日治療1次，每次30 min，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用通竅醒神方、頭針聯(lián)合治療。①通竅醒神方：黃芪20 g，炒黨參、熟地黃、毛冬青、赤芍、柴胡、甘松各15 g，肉蓯蓉、白僵蠶、川牛膝、郁金各12 g，全蝎4 g，地龍、石菖蒲各9 g，遠(yuǎn)志8 g，白芍30 g，甘草6 g。隨證加減，氣虛甚者加入人參15 g；瘀血甚者加入三七粉5 g，水蛭6 g，丹參15 g；血壓高甚者加入天麻15 g，鉤藤9 g；痰多者加入浙貝6 g，膽南星4 g；腎虛甚者加入桑寄生15 g，熟地黃10 g；眠差甚者加入炒棗仁15 g，珍珠母30 g；情志不暢甚者加入合歡皮9 g；肢端麻木者加入伸筋草15 g；1劑/d，水煎服，兩組均以2周為1個(gè)療程，連續(xù)用藥4個(gè)療程。②頭針：取穴: 百會(huì)穴、曲鬢穴、前神聰穴、懸厘穴。操作：患者取仰臥位，常規(guī)穴位局部皮膚以75%酒精消毒，采用華佗牌(規(guī)格:0.30 mm×25 mm)一次性不銹鋼針以斜刺法(針身與頭皮呈30°)快速沿百會(huì)穴與曲鬢穴間連線、前神聰至懸厘間連線方向進(jìn)針入頭皮下帽狀腱膜下層，然后使針體與頭皮平行繼續(xù)捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，進(jìn)針0.5～1寸，以約200次/min頻率快速捻轉(zhuǎn)運(yùn)針，持續(xù)1 min，得氣后留針30 min，1次/d，5次/周，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療前后根據(jù)選擇行為忽略量表(BIT)的一般檢查部分即BIT-C著重對(duì)數(shù)字消去試驗(yàn)、畫鐘試驗(yàn)、平分直線試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)分，由輕至重給予0、1、2、3分評(píng)價(jià)，評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重。②采用日常生活能力(ADL)[10]量表、簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(MMSE)[10]分別評(píng)價(jià)患者的日常生活能力、認(rèn)知功能，ADL量表總分100分，主要對(duì)患者日常完成14項(xiàng)生活項(xiàng)目的能力給予1～4分，得分越高，日常生活能力越好；MMSE量表總分0～30分，主要針對(duì)語言表達(dá)能力、定向能力、注意力、記憶力、計(jì)算力等評(píng)價(jià)，得分越高，認(rèn)知功能越好。③治療前、治療后8周、隨訪8周、隨訪12周采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[11]評(píng)價(jià)與焦慮相關(guān)的20個(gè)項(xiàng)目，總分100分，每個(gè)項(xiàng)目給予1～4分，分?jǐn)?shù)越高，焦慮程度越嚴(yán)重。④治療前、治療后8周、隨訪8周、隨訪12周采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表 (SS-QOL)[12]對(duì)12個(gè)領(lǐng)域共49個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行1～5分評(píng)價(jià)，總分100分，得分越高，生活質(zhì)量越好。⑤治療前后用HT-100C全自動(dòng)血流變分析儀(淄博恒拓分析儀器有限公司)測(cè)定全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度等血液流變學(xué)指標(biāo)。⑥治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒檢測(cè)血清中腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、可溶性細(xì)胞間黏附分子1(Soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1)、白細(xì)胞介素-2 (In-terleukin-2,IL-2)水平，試劑盒購自美康生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。⑦記錄治療過程中的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對(duì)比用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)的重復(fù)測(cè)量結(jié)果，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)的方差分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者單側(cè)空間忽略程度評(píng)分比較 見表1。治療前，兩組患者的單側(cè)空間忽略程度評(píng)分無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的數(shù)字消去試驗(yàn)、畫鐘試驗(yàn)、平分直線試驗(yàn)評(píng)分均有所降低(均P<0.05)，組間比較，以觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者單側(cè)空間忽略程度評(píng)分比較(分)

2.2 兩組患者日常生活能力ADL、MMSE評(píng)分比較 見表2。與對(duì)照組相比，觀察組患者治療后的日常生活能力ADL、認(rèn)知能力MMSE評(píng)分均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者日常生活能力ADL、MMSE評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者焦慮SAS評(píng)分比較 見表3。與對(duì)照組相比，觀察組患者治療后8周、隨訪8周、隨訪12周的焦慮SAS評(píng)分均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05) 。

表3 兩組患者焦慮SAS評(píng)分比較(分)

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 見表4。對(duì)照組、觀察組患者治療前的生活質(zhì)量SS-QOL評(píng)分(61.47±4.22)分、(61.53±4.15)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.077，P>0.05)；治療后8周，觀察組患者的SS-QOL評(píng)分(81.57±7.36)分顯著高于對(duì)照組的(72.04±5.30)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.002，P<0.05)。隨訪8周、隨訪12周，觀察組患者的SS-QOL評(píng)分(87.22±5.04)分、(91.10±6.32)分均顯著高于對(duì)照組的(80.14±4.28)分、(85.02±5.11)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(分)

2.5 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見表5。經(jīng)治療后，與對(duì)照組相比，觀察組患者的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度均顯著降低(均P<0.05)。

表5 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較(mPa/s)

2.6 兩組患者血清中相關(guān)因子水平比較 見表6。與對(duì)照組相比，觀察組的治療后血清中TNF-α、sICAM-1水平顯著降低，IL-2水平則顯著升高(t=16.683，32.726，-17.339，P<0.05)。

表6 兩組患者血清相關(guān)因子水平比較

2.7 不良反應(yīng) 兩組患者均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，對(duì)照組患者出現(xiàn)3例皮下血腫，觀察組出現(xiàn)2例皮下血清，未影響治療進(jìn)程，局部冷敷處理后緩解。

3 討 論

USN是一種視覺空間障礙性疾病，多是腦右半球損傷后大腦功能紊亂引起的神經(jīng)缺陷。統(tǒng)計(jì)學(xué)研究顯示，臨床上USN發(fā)病占腦卒中患者的比例超過40%，已成為腦卒中患者遠(yuǎn)期行為認(rèn)知障礙發(fā)生關(guān)鍵原因之一，嚴(yán)重影響患者康復(fù)預(yù)后[13]。近年來，我院在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用中藥湯劑、頭針聯(lián)合經(jīng)皮穴位電刺激協(xié)同治療USN，大大提高了臨床效果。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，USN屬于“中風(fēng)呆癥”的范疇，其病位在腦，與五臟功能密切相關(guān)，多因素體虛弱或臟腑失和，致痰瘀內(nèi)生，清竅受蒙，經(jīng)絡(luò)不通，全身機(jī)能失常而發(fā)[14]?？梢?，USN發(fā)病以臟腑虧虛為本，痰、瘀、郁為標(biāo)。本文所用通竅醒神方中黃芪、炒黨參補(bǔ)氣生血，使氣血生化有源，且鼓舞氣機(jī)，使氣行血行；肉蓯蓉功可益精養(yǎng)血、補(bǔ)腎填精；熟地黃可滋腎填精、濡養(yǎng)腦竅；毛冬青主活血通脈；白僵蠶功可祛風(fēng)解痙，化痰散結(jié)；地龍長(zhǎng)于息風(fēng)鎮(zhèn)痙，消腫散結(jié)，通絡(luò)止痛；川牛膝、赤芍化瘀通絡(luò)；石菖蒲、遠(yuǎn)志功可開竅醒神；柴胡、郁金功善調(diào)暢情志，可疏肝解郁，以緩解焦慮；甘松開郁醒脾、理氣止痛；白芍功可柔肝緩急；甘草健脾益氣、調(diào)和諸藥。全方謹(jǐn)守病機(jī)，氣血并調(diào)，攻補(bǔ)兼施，共奏益氣活絡(luò)、醒腦通竅之功。另外，相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，USN患者接受頭針或經(jīng)皮穴位電刺激治療，可有效控制病情，增加腦卒中患者的腦血流量，增強(qiáng)腦相關(guān)功能，促進(jìn)智力、認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)。本文以頭針、經(jīng)皮穴位電刺激作為外治法協(xié)同干預(yù)。頭部為諸陽之會(huì)，是經(jīng)絡(luò)中樞，USN病位在腦，其發(fā)病與督脈緊密相連。百會(huì)穴為治腦病要穴，針刺功可填髓充腦、通督醒腦、寧神通竅；曲鬢穴隸屬足少陽膽經(jīng)，針刺可清熱止痛、散風(fēng)消腫；現(xiàn)代研究證實(shí)，針刺曲鬢穴能明顯改善血管彈性，改善細(xì)胞聚集狀態(tài)，降低血液黏度；前神聰為經(jīng)外奇穴，針刺可鎮(zhèn)靜安神、清頭明目、醒腦開竅；懸厘穴為手足少陽、陽明之會(huì)，針刺可降濁分清；本文快速沿百會(huì)穴與曲鬢穴間連線、前神聰至懸厘間連線方向進(jìn)針入頭皮下帽狀腱膜下層，能大大增加對(duì)投射區(qū)域的刺激力度和范圍，利于促進(jìn)病灶組織神經(jīng)功能恢復(fù)。經(jīng)皮穴位電刺激是將針灸穴位與經(jīng)皮神經(jīng)電刺激相結(jié)合，通過電極將特定的低頻脈沖電流輸入人體特定部位而刺激起效的新型針灸療法[15]。本文取穴命門、長(zhǎng)強(qiáng)、至陽穴均是督脈上的穴位，刺激可壯督脈之經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)腦髓之虛損，增強(qiáng)益智健腦之功，且該法無創(chuàng)安全、操作簡(jiǎn)單。本文結(jié)合研究結(jié)果分析可知，觀察組患者治療后數(shù)字消去試驗(yàn)、畫鐘試驗(yàn)、平分直線試驗(yàn)評(píng)分降低更明顯，患者在日常生活能力、認(rèn)知功能、焦慮負(fù)性情緒、生活質(zhì)量改善方面具有更明顯的效果，提示與僅僅應(yīng)用經(jīng)皮穴位電刺激療法、康復(fù)功能干預(yù)相比，加用通竅醒神方、頭針聯(lián)合干預(yù)在改善單側(cè)空間忽略、認(rèn)知功能、提高日常生活能力、緩解焦慮等方面的效果更為突出，更利于改善患者預(yù)后，促進(jìn)生活質(zhì)量的改善。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中發(fā)生后局部血液供應(yīng)障礙會(huì)造成記憶認(rèn)知和行為等腦區(qū)低灌注[16]，與USN病情相關(guān)。血清中sICAM-1水平異常升高被證實(shí)與腦血流量降低有關(guān)；另外，有研究發(fā)現(xiàn)，血清中TNF-α、IL-2等作為免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)中的重要的多效性因子，在免疫炎癥反應(yīng)過程中發(fā)揮著重要作用[17]，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的損傷密切相關(guān)。本文為深入分析上述治療方案可能起效的原因，對(duì)與腦神經(jīng)功能密切相關(guān)的血液流變學(xué)、免疫炎癥因子水平進(jìn)行了觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的血液流變學(xué)改善更好，炎癥介質(zhì)TNF-α、sICAM-1水平降低更明顯，而與免疫穩(wěn)態(tài)相關(guān)的IL-2水平則升高更明顯，初步可以推斷出，觀察組方案起效頗佳可能與其在改善腦部供血和微循環(huán)、減輕炎癥損傷、提高免疫穩(wěn)態(tài)等方面有更好的效果有關(guān)。分析原因可能在于，一方面，通竅醒神方符合USN“氣虛血瘀”的病機(jī)特點(diǎn)，遣方用藥具有提高免疫功能、改善血液微循環(huán)、抑制炎癥反應(yīng)等藥理作用。藥理研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，黃芪、炒黨參的有效成分可有效提高機(jī)體的免疫活性，且具有抗氧化和神經(jīng)保護(hù)作用，可明顯改善大鼠腦缺血/再灌注損傷，調(diào)節(jié)炎癥信號(hào)通路中相關(guān)損傷因子TNF-α等的表達(dá)，抑制神經(jīng)元的凋亡發(fā)揮腦保護(hù)作用[18-19]；地黃的有效成分可保護(hù)相關(guān)皮質(zhì)調(diào)節(jié)中樞功能，刺激神經(jīng)細(xì)胞分化，顯著提高血腦屏障功能[20]；毛冬青皂酮可顯著提高腦卒中大鼠的神經(jīng)功能，減輕神經(jīng)細(xì)胞水腫，減輕炎癥損傷，發(fā)揮腦神經(jīng)保護(hù)作用[21]；赤芍的有效成分被證實(shí)可糾正偏側(cè)忽略，恢復(fù)神經(jīng)調(diào)節(jié)通路功能，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)輸出輸入平衡；柴胡皂苷可有效延緩神經(jīng)細(xì)胞損傷，糾正神經(jīng)細(xì)胞紊亂，緩解焦慮情緒，發(fā)揮抗抑郁作用；芍藥苷具有良好的抗焦慮、抗抑郁效果，在抗氧化、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)等方面起效[22]；臨床研究發(fā)現(xiàn)，頭針通過刺激大腦皮質(zhì)在頭皮相應(yīng)投射區(qū)的腧穴或治療區(qū)，能興奮更多神經(jīng)細(xì)胞，刺激感傳入中樞神經(jīng)，更有助于建立腦壞死區(qū)域側(cè)支循環(huán)，改善神經(jīng)功能紊亂狀態(tài)，有助于大腦皮層網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)功能的重建，增加腦卒中患者忽略側(cè)的感覺整合，引起患者對(duì)忽略側(cè)的注意。

綜上所述，通竅醒神方、頭針聯(lián)合經(jīng)皮穴位電刺激更利于減輕USN患者的病情，改善預(yù)后，在緩解焦慮心理狀態(tài)、提高生活質(zhì)量方面具有確切的效果，初步推斷其起效可能與通過改善腦組織血液微循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫穩(wěn)態(tài)、抑制炎癥反應(yīng)而發(fā)揮腦保護(hù)作用有關(guān)。但本文樣本量有限，有關(guān)遠(yuǎn)期隨訪的效果觀察、治療方案的其他起效機(jī)制、涉及藥物及穴位對(duì)于血清因子的具體調(diào)控機(jī)制等尚需后期增大樣本量進(jìn)一步探究。