駱書彥，丁國華，莫 倩

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科，貴州 貴陽 550000;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550000)

枕大神經(jīng)痛是疼痛科及神經(jīng)內(nèi)科常見的頭痛類型之一，具有發(fā)病年齡廣、男女發(fā)病無明顯差異等特點[1]。該病以枕大神經(jīng)分布相對應(yīng)區(qū)域的疼痛和感覺異常為主要表現(xiàn)，為一側(cè)或兩側(cè)枕部及顱后部麻木、疼痛，疼痛性質(zhì)以電擊痛居多，偶有跳痛，有的患者可伴有頂部的放射痛，并伴有枕大神經(jīng)出口壓痛[2]。枕大神經(jīng)痛常用的治療手段為使用藥物對枕大神經(jīng)進(jìn)行阻滯、物理療法等[3-5]，由于單純的神經(jīng)阻滯治療本病存在反復(fù)現(xiàn)象，因此臨床也在探討更有效的 治療手段。眾多臨床枕大神經(jīng)痛中醫(yī)學(xué)屬于“頭痛病”范疇，本臨床觀察意在探討針刺聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療枕大神經(jīng)痛的療效，并觀察其對疼痛及睡眠質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我科2016年9月至2018年8月就診的78例確診為枕大神經(jīng)痛的患者依照就診按照隨機分組原則分為對照組和治療組。治療組39例，男21例，女18例；年齡(50.36±13.14)歲；病程(14.3±2.5)年；單側(cè)痛29例，雙側(cè)10例。對照組39例，男20例，女19例；年齡(49.12±13.45)歲；病程(14.8±1.9)年；單側(cè)痛27例，雙側(cè)痛12例。兩組患者在發(fā)病時間、性別、疼痛部位等方面的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①據(jù)神經(jīng)內(nèi)科診斷標(biāo)準(zhǔn)符合如下診斷者：枕大神經(jīng)分布的范圍內(nèi)持續(xù)性疼痛或者疼痛陣發(fā)性發(fā)作，疼痛呈刺痛或掣痛，少數(shù)患者有感覺減退情況；體查枕大神經(jīng)出口有壓痛點，有的患者疼痛感可沿神經(jīng)分布，枕部皮膚觸診感覺減退；②無肢體語言功能障礙，依從性良好；③簽署知情同意書，年滿18歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時患有嚴(yán)重的心腦系統(tǒng)疾病、精神病患者或者妊娠女性；②其他顱腦病變引起的頭痛；③神經(jīng)觸發(fā)可使相應(yīng)癥狀加重；④1月內(nèi)接受過本治療手段。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：普瑞巴林膠囊(國藥準(zhǔn)字號：J20160021)口服，依據(jù)疼痛不同予口服75～150 mg每次，2次/d，持續(xù)治療4周。對病患處神經(jīng)行阻滯治療。神經(jīng)阻滯詳細(xì)操作：患者面向椅背而坐，雙前臂放在椅背上，額頭放置于前臂，頸部屈曲，乳突和枕骨外隆突連線的中內(nèi)1/3相交處[6]，觸及枕動脈搏動并標(biāo)記該位置，予外科消毒、鋪巾，佩帶無菌手套，選擇6號大小的穿刺針在標(biāo)記處的內(nèi)面和皮膚呈90°進(jìn)針，當(dāng)針進(jìn)入枕大神經(jīng)處時，患者枕部會出現(xiàn)放射性疼痛感或者其他不適感覺，稍退出針頭，將針頭固定好，回抽未見血液或其他組織液，然后將治療液注入約5 ml(治療液：0.125%羅哌卡因1 ml+1%利多卡因2 ml+甲潑尼龍注射劑 20 mg+生理鹽水共3 ml)，注藥后拔出針，按壓穿刺處約1 min，預(yù)防出血或皮下血腫，予無菌紗布覆蓋固定。若垂直進(jìn)針后患者無放射痛或者不適感，可以把針稍微退出 (約2～3 mm)，針尖朝其余方向調(diào)整，再緩緩入針，固定針頭后，重復(fù)上述操作。本治療1周2次，共治療兩周。

1.2.2 治療組：普瑞巴林和神經(jīng)阻滯方法同對照組。針刺治療方法如下：根據(jù)《針灸治療學(xué)》頭痛章節(jié)穴位選取原則取穴，太陽經(jīng)頭痛選用:天柱穴、后溪穴、昆侖穴、風(fēng)池穴、申脈穴;患者兼見少陽頭痛癥者，加刺太陽穴、外關(guān)穴、率谷穴。率谷穴針尖向疼痛部位進(jìn)針0.5寸，平刺 15°，有針感后施平補平瀉。風(fēng)池穴針尖向下頜進(jìn)針，然后輕提插捻轉(zhuǎn)直至患者有針感。隨證配穴：大椎，天宗，肩井，阿是穴。余穴位施以直刺，進(jìn)針0.5寸，有針感后平補平瀉。留針20 min，1次/d，以5 d為1個療程，間隔1周后開始下1個療程，共進(jìn)行 2 個療程(若1個療程治療后治愈，不再接受第2療程治療)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者疼痛程度、臨床療效、睡眠質(zhì)量及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)和不良反應(yīng)等。

1.3.1 疼痛評估:采用McGill 疼痛問卷進(jìn)行多維度評估[7]。包括①疼痛評級指數(shù)評估(Evaluation of pain rating index，PRI) 對疼痛分為11個種類，每個種類有無、輕、中、重四個等級，對應(yīng)0～3分， 對患者面對疼痛產(chǎn)生的情感分4 個種類，每個情感程度分級和疼痛分級一樣。用疼痛分、情緒分和兩者相加的總分表示。②視覺疼痛評分(Visual Pain Score，VAS)，將長為10 cm的直線等分為10個點，首尾分別表示無痛、劇痛，指引患者在橫線上標(biāo)出疼痛的位置，代表疼痛的程度。③現(xiàn)在疼痛情況(Present Pain Intensity，PPI) 對疼痛分為6級，每個級別對應(yīng)1個分值，無痛為0分、輕度不適為1分、不適為2分、難受為3分、可怕的疼痛為4分、極為痛苦為5分。治療后，對所有患者采用電話或者門診隨訪的形式隨訪6個月，評估患者病情復(fù)發(fā)情況。

1.3.2 睡眠評估:包括睡眠質(zhì)量和睡眠障礙(PSQI評分中二項指標(biāo))。每個成分按0～3等級計分，得分為獎項總分，評分越高表示睡眠質(zhì)量越差。測試者前一個月和隨訪6個月。停催眠藥，排除器質(zhì)性疾病和并發(fā)癥。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 有患者治療結(jié)束后，由有經(jīng)驗的康復(fù)醫(yī)師依據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[8]對患者進(jìn)行療效評估。治愈:癥狀完全消失，不影響正常的工作生活。顯效:癥狀基本消失，偶有輕微頭痛，但疼痛持續(xù)的時間短，痛感輕微。好轉(zhuǎn):頭痛的嚴(yán)重程度、疼痛涉及的范圍、發(fā)作的次數(shù)及每次發(fā)作持續(xù)的時間均改善，但仍有反復(fù)發(fā)作。無效:頭痛癥狀無明顯改善。療效評價由經(jīng)過培訓(xùn)的同一康復(fù)治療師擔(dān)任。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用 SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料用卡方檢驗Fisher精確檢驗，以[例(%)]表示；計量資料用t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床完成情況 臨床觀察結(jié)束時，對照組共有37例患者完成本臨床研究，2例患者失訪；治療組共有37例患者完成本臨床研究，1例患者失訪，1例患者因依從性差被剔除。最終以實際完成的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理。

2.2 兩組患者臨床療效比較 見表1。治療組患者治療總有效率為100.0%，和對照組患者治療總有效率72.9%比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者疼痛情況比較 見表2。經(jīng)治療后，兩組患者的VSA、PPI、PRI評分較治療前均降低(均P<0.05)，且治療組上述評分降低較對照組明顯(P<0.05)。

表2 兩組患者疼痛情況比較(分)

2.4 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較 治療組29例治愈的患者有1例患者半年之內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.70%，對照組24例治愈的患者有8例患者在半年之內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為21.62%。治療組的復(fù)發(fā)率較對照組明顯低。

2.5 兩組患者睡眠狀況比較 經(jīng)治療后，治療組和對照組患者睡眠質(zhì)量和睡眠障礙較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療組改善更明顯(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者睡眠狀況比較(ng/ml)

2.6 兩組患者不良反應(yīng)比較 見表4。兩組患者治療過程中，不良反應(yīng)主要有頭暈、嗜睡、外周水腫、視物模糊、皮下水腫，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療組患者中有2例患者出現(xiàn)皮下血腫，未出現(xiàn)暈針患者。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討 論

枕大神經(jīng)是第2對頸神經(jīng)的后側(cè)分支,為兼有感覺纖維和運動纖維的混合神經(jīng)。此神經(jīng)穿斜方肌腱，在斜方肌起點下方淺出至皮下，散在于枕部的皮膚[9]。枕大神經(jīng)痛多由于長期伏案工作導(dǎo)致頸部肌肉攣縮，頸深筋膜肥厚、滲出、粘連，最終使枕大神經(jīng)受壓，另外斜方肌的肌筋膜炎、局部淋巴結(jié)腫大亦可以使枕大神經(jīng)受壓出現(xiàn)疼痛和不適癥狀[10]。

神經(jīng)阻滯治療枕大神經(jīng)痛是臨床常用治療手段，局部麻醉藥物聯(lián)合激素注射治療可控制局部炎癥，改善血液循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞組織代謝，并且可以起到改善神經(jīng)修復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞軸突生長的作用[11]。王英[12]使用神經(jīng)阻滯治療本病療效取得良好短期效果，本文對神經(jīng)阻滯聯(lián)合針刺治療本病的臨床效果進(jìn)行評估。

枕大神經(jīng)痛根據(jù)其癥狀特點以及發(fā)病部位，中醫(yī)辨病屬“頭痛”“項痛”范圍。疼痛多見于后枕部或者頸部偶可見顳部疼痛。太陽經(jīng)脈主一身之表，循項背，向上循行至巔頂。少陽經(jīng)脈位于半表、半里，循行達(dá)到側(cè)頭部及項部。中醫(yī)認(rèn)為頭痛之因多由于外感六淫，阻遏太陽之氣，或邪氣居半表半里，導(dǎo)致氣血失和，脈絡(luò)受阻遏，導(dǎo)致腦絡(luò)得不到氣血的榮養(yǎng)，而致本病，故治療當(dāng)以調(diào)整太陽、少陽經(jīng)氣為主。針灸具有疏導(dǎo)經(jīng)絡(luò)、理氣活血的功效，用于治療頭痛效果佳，針刺治療枕大神經(jīng)痛取得了較好的臨床療效[13-14]。

結(jié)果表明，二者聯(lián)合治療，對于患者的臨床總有效率、緩解疼痛、遠(yuǎn)期預(yù)后均優(yōu)于單獨神經(jīng)阻滯治療。針刺所取得穴位風(fēng)池穴、天柱穴、率谷穴所在部位是枕大神經(jīng)及其分支分布的區(qū)域[15-17]，通過對枕大神經(jīng)分布區(qū)域局部的針刺刺激，一方面可以加強傳入粗神經(jīng)的活動，抑制痛覺傳導(dǎo)[18-19]，另一方面可促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快神經(jīng)傳導(dǎo)降低兔受損神經(jīng)對痛覺的敏感[20]。不良反應(yīng)方面兩組對比無統(tǒng)計學(xué)差異，治療組中有兩例患者出現(xiàn)了皮下血腫可能與出針后局部壓迫有關(guān)，但不影響后續(xù)治療。

所收治病例枕大神經(jīng)痛可因受寒、睡眠、情志、頸肩疾病等所致，失眠既是此病的重要原因之一，也是重要伴隨癥狀，兩者相互影響。加入針灸治療后療效顯著，復(fù)發(fā)率低，提高睡眠質(zhì)量。進(jìn)一步分析其原因可能與NPY及SP有關(guān)。有報道失眠癥患者可能存在外周NPY及SP能神經(jīng)元功能紊亂，值得進(jìn)一步隨訪[21]。當(dāng)神經(jīng)受到擠壓或者炎癥因子刺激時，SP被神經(jīng)元釋放，被釋放的SP與NK1受體結(jié)合，發(fā)揮作用刺激機體產(chǎn)生痛的感覺[22-23]。

綜上，針刺聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療在治療有效率、緩解患者疼痛以及復(fù)發(fā)率等方面均優(yōu)于單純的神經(jīng)阻滯治療，但對其作用機制尚未清楚，仍需后續(xù)動物實驗和進(jìn)一步臨床試驗探討。