鐘輝靈 朱國(guó)權(quán) 鄺小麗

（廣東省清遠(yuǎn)市佛岡縣人民醫(yī)院骨一科 佛岡 511600）

股骨頸骨折多因患者骨質(zhì)疏松、髖周肌肉群退變等造成股骨頸斷裂。此病好發(fā)于老年患者，癥狀較重且可以耐受手術(shù)治療的患者多采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療[1]。因手術(shù)過(guò)程中需要植入假體，手術(shù)暴露部分需足夠充分，所以在手術(shù)過(guò)程中往往剝離面積較大，患者康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。而小切口改良入路在縮短手術(shù)切口的同時(shí)減少對(duì)關(guān)節(jié)周圍關(guān)鍵肌群的損傷，可促進(jìn)患者更早地恢復(fù)生活能力。我院采用后外側(cè)小切口不切斷外旋肌群髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折患者，取得了較好的療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2015 年 9 月～2018 年11 月收治的72 例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各36 例。對(duì)照組男17例，女 19 例；年齡 63～84 歲，平均（74.15±9.21）歲；受傷后至手術(shù)時(shí)間 24～168 h，平均（76.79±10.15）h。觀察組男 15 例，女 21 例；年齡 61～83 歲，平均（74.19±9.02）歲；受傷后至手術(shù)時(shí)間 24～165 h，平均（76.67±10.33）h。兩組基線資料比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查符合股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；骨折Garden 分型為Ⅲ～Ⅳ型；對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)活動(dòng)性感染者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病無(wú)法耐受手術(shù)者；患骨腫瘤者；髖關(guān)節(jié)既往有手術(shù)史者等。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。患者取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，行硬膜外麻醉；取常規(guī)后外側(cè)入路切口，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為中心，順股骨軸線方向作弧形切口；沿切口切開皮膚、皮下組織及深筋膜，鈍性分離臀大肌，切斷外旋肌群，將患肢屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，顯露后側(cè)關(guān)節(jié)囊，行“U”形切開，暴露股骨頸；于骨折處取出股骨頭，修整截?cái)喙晒穷i，擴(kuò)髓，安裝股骨頸假體；檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，止血后放置引流管，逐層縫合切口。觀察組采用后外側(cè)小切口不切斷外旋肌群髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，手術(shù)臥位及麻醉方法同對(duì)照組。于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下約1.5 cm 處向近端、內(nèi)側(cè)作與股骨干長(zhǎng)軸成30°～40°的弧形切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，鈍性分離臀大肌，在臀中肌后緣利用梨狀肌與臀小肌間隙，將外旋肌群向后牽開；屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋患肢，顯露后側(cè)關(guān)節(jié)囊，后續(xù)操作同對(duì)照組。兩組術(shù)后均給予抗生素治療，并配合專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練。兩組術(shù)后均隨訪1 年。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)一般資料，包括切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及下地活動(dòng)時(shí)間。（2）采用 Harris 評(píng)分[3]評(píng)估術(shù)后 1 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，≥90 分為優(yōu)良，80～89 分為較好，70～79 分為尚可，＜70 分為差。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[4]評(píng)估術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月疼痛程度，以10 分為最高分，0 分為最低分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越劇烈。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓及神經(jīng)麻痹等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0 軟件分析。計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以（）、%表示，組間比較分別采用t及χ2檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般資料比較 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度、下地活動(dòng)時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)一般資料比較（）

表1 兩組手術(shù)一般資料比較（）

注：與對(duì)照組相比，△P＜0.05。

下地活動(dòng)時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組組別 n 切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后引流量（ml）36 36 7.32±0.93△15.44±2.10 175.23±32.45△228.51±45.61 201.25±45.59△353.61±32.15 4.32±1.03△9.79±0.75

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間Harris 評(píng)分及VAS 評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后Harris 評(píng)分隨時(shí)間延長(zhǎng)呈升高趨勢(shì)（P＜0.05），VAS 評(píng)分隨時(shí)間延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)（P＜0.05）。術(shù)后1 個(gè)月觀察組Harris 評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后 6 個(gè)月、12 個(gè)月兩組比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后不同時(shí)間兩組VAS 評(píng)分經(jīng)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間Harris 評(píng)分及VAS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間Harris 評(píng)分及VAS 評(píng)分比較（分，）

注：與對(duì)照組相比，△P＜0.05。

時(shí)間 組別 n Harris 評(píng)分 VAS 評(píng)分術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組36 36 36 36 36 36 79.32±4.15△75.51±3.11 84.89±2.43 84.15±2.73 87.89±2.02 87.85±2.61 3.02±0.71 3.19±0.53 0.44±0.52 0.74±0.89 0.13±0.31 0.34±0.69

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%（3/36），低于對(duì)照組的16.67%（6/36），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

當(dāng)前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為髖關(guān)節(jié)功能重建的標(biāo)準(zhǔn)方式，手術(shù)入路方式后外側(cè)入路為廣泛應(yīng)用的入路方式，但常規(guī)后外側(cè)入路切口相對(duì)較大、術(shù)中出血量多，且需切斷外旋肌群，軟組織損傷較為嚴(yán)重，術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性部分需靠髖帶肌的張力與假體周圍纖維瘢痕修復(fù)維持，術(shù)后早期關(guān)節(jié)機(jī)體后方無(wú)關(guān)節(jié)囊的保護(hù)，因此容易發(fā)生脫位。隨著微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，后外側(cè)小切口不切斷外旋肌群方案在保證外旋肌群完整的情況下，通過(guò)梨狀肌與臀小肌間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，最大限度地減少手術(shù)損傷，大大減少了后脫位和神經(jīng)血管的損傷[5～7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及下地活動(dòng)時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組。后外側(cè)小切口不切斷外旋肌群入路切口小，并遵循了“盡可能保留患者局部結(jié)構(gòu)的完整性”原則，利用梨狀肌及臀小肌間隙入路，不需切斷梨狀肌，對(duì)局部軟組織剝離較少，損傷較輕，故患者術(shù)中出血量較少，減少了輸血及其引起的并發(fā)癥[8～10]。此外結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后Harris 評(píng)分隨時(shí)間延長(zhǎng)呈升高趨勢(shì)，VAS 評(píng)分呈下降趨勢(shì)，術(shù)后1 個(gè)月觀察組患者Harris 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，其余時(shí)間差異不顯著，術(shù)后不同時(shí)間兩組VAS 評(píng)分比較無(wú)顯著性差異，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組但差異不顯著，說(shuō)明后外側(cè)小切口不切斷外旋肌群入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)周邊組織造成的損傷輕微，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)，降低脫位發(fā)生率，有利于患者病情盡早康復(fù)，其經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益明顯[11～13]。

綜上所述，后外側(cè)小切口不切斷外旋肌群髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可明顯縮小手術(shù)切口，減少術(shù)中出血量，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。