李林娜工程師 王冬梅工程師 邵明洲工程師

(山東省水利工程建設(shè)質(zhì)量與安全中心,山東 濟(jì)南 250000)

0 引言

自“節(jié)水優(yōu)先、空間均衡、系統(tǒng)治理、兩手發(fā)力”的新時(shí)代治水方針正式提出以來，水利領(lǐng)域不斷加大投資力度，完善水利基礎(chǔ)設(shè)施網(wǎng)絡(luò)。2020年山東省實(shí)施全省重點(diǎn)水利工程建設(shè)，開工項(xiàng)目總投資583億元，主汛期前完成主體工程1 643個(gè)，因工程種類多、投資大、規(guī)模大、線長(zhǎng)、面廣、工期緊、施工標(biāo)段分散、施工機(jī)械化程度底、施工人員流動(dòng)性大、露天作業(yè)多等一系列特點(diǎn)，項(xiàng)目參建單位安全生產(chǎn)違規(guī)行為多發(fā)，給作業(yè)人員的安全帶來隱患。因此需尋求安全生產(chǎn)違規(guī)行為原因分析與控制方法，減少安全生產(chǎn)違規(guī)行為，消除事故隱患。

海因里希因果連鎖理論、瑞士奶酪模型等事故致因理論認(rèn)為，導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因是人的不安全動(dòng)作、物的不安全狀態(tài)；現(xiàn)代事故致因理論行為安全“2-4”模型認(rèn)為，不安全物態(tài)是由人的不安全動(dòng)作和習(xí)慣性行為產(chǎn)生，不安全物態(tài)和不安全動(dòng)作的行為結(jié)果是事故和傷害。因此，控制人的不安全行為，不產(chǎn)生不安全動(dòng)作，就能達(dá)到事故控制的目的。本文對(duì)監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)違規(guī)行為進(jìn)行分類研究，以期為工程項(xiàng)目參建單位更好地進(jìn)行安全管理、安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)更有效地監(jiān)管提供方向。

1 安全生產(chǎn)違規(guī)行為的來源

為保證統(tǒng)計(jì)分析的數(shù)據(jù)來源的真實(shí)性和權(quán)威性，本文選取的安全生產(chǎn)違規(guī)行為，來自于2020年山東省水利工程質(zhì)量安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)根據(jù)水利部印發(fā)《水利工程建設(shè)質(zhì)量與安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查辦法(試行)》(水監(jiān)督〔2019〕139號(hào))，針對(duì)水利工程施工不同階段特點(diǎn)，對(duì)全省重點(diǎn)水利工程建設(shè)項(xiàng)目施工全過程開展駐點(diǎn)監(jiān)督和巡查監(jiān)督提交的監(jiān)督檢查報(bào)告。報(bào)告中共提取出安全生產(chǎn)違規(guī)行為1 289個(gè)(見表1),其中，項(xiàng)目法人安全生產(chǎn)違規(guī)行為185個(gè)，占比14.35%；代建機(jī)構(gòu)安全生產(chǎn)違規(guī)行為102個(gè)，占比7.91%；監(jiān)理單位安全生產(chǎn)違規(guī)行為247個(gè)，占比19.16%；施工單位安全生產(chǎn)違規(guī)行為628個(gè)，占比48.72%；設(shè)計(jì)單位安全生產(chǎn)違規(guī)行為127個(gè)，占比9.85%。可知，在以項(xiàng)目法人為核心的水利工程建設(shè)項(xiàng)目施工過程中，施工單位的安全違規(guī)行為占比最高，易引發(fā)安全事故，需重點(diǎn)監(jiān)管。

表1 水利工程建設(shè)項(xiàng)目參建單位安全違規(guī)行為占比Tab.1 The proportion of safety violations committed by participating units of hydraulic engineering construction projects

2 理論依據(jù)

行為安全“2-4”模型(如下圖)是在海因里希、斯圖爾特的事故致因鏈的基礎(chǔ)上提出的一個(gè)現(xiàn)代事故致因模型，它將事故的原因分為2個(gè)層面、4個(gè)階段： 2個(gè)層面即組織行為和個(gè)人行為；組織行為層面分為安全文化(根源原因)、安全管理體系(根本原因)2個(gè)階段，個(gè)人行為層面分為習(xí)慣性行為(間接原因)和不安全動(dòng)作和物態(tài)(直接原因)2個(gè)階段，4個(gè)階段的原因鏈接起來導(dǎo)致出現(xiàn)行為的結(jié)果即事故和損失。該模型在最初應(yīng)用于煤礦事故分析，后來在建筑施工事故分析中被廣泛應(yīng)用，人的不安全行為無行業(yè)區(qū)分，行為安全“2-4”模型的應(yīng)用不存在行業(yè)壁壘，能很好地解決不同行業(yè)內(nèi)的安全問題。本文采用行為安全“2-4”模型對(duì)安全生產(chǎn)違規(guī)高頻行為進(jìn)行分析，來揭示行為背后的動(dòng)作原因及其規(guī)律。

圖 行為安全“2-4”模型結(jié)構(gòu)圖Fig. Structure diagram of the behavior safety 24Model

3 參建單位安全生產(chǎn)違規(guī)高頻行為分析

《水利工程建設(shè)質(zhì)量與安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查辦法(試行)》(水監(jiān)督〔2019〕139號(hào))文件明確規(guī)定工程參建各方的主體責(zé)任，水利工程建設(shè)單位承擔(dān)首要責(zé)任，建立質(zhì)量安全管理體系；設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等單位承擔(dān)主體責(zé)任，設(shè)計(jì)單位建立質(zhì)量安全服務(wù)體系；監(jiān)理單位建立質(zhì)量安全控制體系；施工單位建立質(zhì)量安全保證體系。因工程參建各方在工程項(xiàng)目施工過程中是獨(dú)立進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的基本單位，是合同履約關(guān)系，沒有隸屬關(guān)系，需各自建立質(zhì)量安全體系，因此對(duì)工程參建各方按照不同的組織分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3.1 項(xiàng)目法人安全生產(chǎn)違規(guī)高頻行為分析

按照安全健康管理體系標(biāo)準(zhǔn)，管理體系包括體系文件和執(zhí)行過程2部分，根據(jù)行為安全“2-4”模型，管理體系缺欠是組織的不安全行為，是導(dǎo)致事故的根本原因。項(xiàng)目法人安全生產(chǎn)違規(guī)高頻行為 “未建立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)”“安全管理制度不完善”“未制定預(yù)案”均屬于體系文件缺欠，從而出現(xiàn)“未簽訂目標(biāo)責(zé)任書”“未組織檢查”“未召開例會(huì)”“未備案”“未建檔”“未演練”等體系文件執(zhí)行過程缺欠。管理體系缺欠的根源原因在于組織的安全文化缺欠，體系搭建者的安全知識(shí)不足、安全意識(shí)不夠、安全習(xí)慣不佳，加之組織沒有指導(dǎo)性的安全文化，引發(fā)未建立安全管理機(jī)構(gòu)、未制定安全管理制度、未制定預(yù)案等不安全行為，見表2。

表2 項(xiàng)目法人安全生產(chǎn)違規(guī)高頻行為分析Tab.2 Analysis on high-frequency illegal behavior of safety production by project legal person

3.2 代建單位安全生產(chǎn)違規(guī)高頻行為分析

山東省現(xiàn)行水利建設(shè)市場(chǎng)項(xiàng)目法人因水利工程項(xiàng)目多、管理能力不足，一般通過公開招標(biāo)選取代建單位，代建單位建立安全生產(chǎn)管理體系，代表項(xiàng)目法人對(duì)工程安全進(jìn)行統(tǒng)一管理。通過行為安全“2-4”模型分析，代建單位同樣存在由于“安全管理制度不完善”等體系文件缺欠，而出現(xiàn) “未簽訂目標(biāo)責(zé)任書”“未組織檢查”“未召開例會(huì)”“未報(bào)備”“未建檔” “未組織檢查”“未評(píng)估”“未演練”“未辦手續(xù)”等體系文件執(zhí)行過程缺欠，見表3。可見代建單位同樣存在安全文化缺欠及組織體系搭建者安全知識(shí)不足、意識(shí)不高、習(xí)慣不良問題。

3.3 監(jiān)理單位安全生產(chǎn)違規(guī)高頻行為分析

監(jiān)理單位建立質(zhì)量安全控制體系，協(xié)助項(xiàng)目法人對(duì)工程建設(shè)的施工安全進(jìn)行控制。通過行為安全“2-4”模型分析，監(jiān)理單位存在“未建立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)”“安全管理制度不完善”“未編制安全監(jiān)理規(guī)劃、細(xì)則”等體系文件缺欠，從而出現(xiàn)“未簽訂目標(biāo)責(zé)任書”“未實(shí)施監(jiān)理”“未組織驗(yàn)收”“未監(jiān)督經(jīng)費(fèi)使用”等體系文件執(zhí)行過程缺欠；存在個(gè)人層面的不安全行為“對(duì)監(jiān)理過程中的安全隱患，未及時(shí)指出并組織施工單位整改”發(fā)生率29.55%、“未按規(guī)定審查安全技術(shù)措施、專項(xiàng)施工方案，或?qū)Π踩夹g(shù)措施、專項(xiàng)施工方案審查不嚴(yán)”發(fā)生率7.29%，見表4?？梢姳O(jiān)理單位的安全文化缺欠導(dǎo)致安全管理體系缺欠，加之體系搭建者及現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員的安全知識(shí)不足、意識(shí)不高、行為不良促使不安全行為頻發(fā)，施工現(xiàn)場(chǎng)安全控制不到位，易發(fā)生事故和傷害。

表3 代建單位安全生產(chǎn)違規(guī)高頻行為分析Tab.3 Analysis on high-frequency illegal behaviors of safety production by agent construction unit

3.4 設(shè)計(jì)單位安全生產(chǎn)違規(guī)高頻行為分析

設(shè)計(jì)單位建立質(zhì)量安全服務(wù)體系，協(xié)助施工單位做好施工安全技術(shù)措施落實(shí)。通過行為安全“2-4”模型分析，設(shè)計(jì)單位同樣存在“未建立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)”“安全管理制度不完善”等體系文件缺欠，從而出現(xiàn)“未簽訂目標(biāo)責(zé)任書”“未制定作業(yè)安全措施”“未組織評(píng)估”“未組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)”“未考核”等體系文件執(zhí)行過程缺欠；存在個(gè)人層面的不安全行為“未按規(guī)定在設(shè)計(jì)文件標(biāo)明施工安全的重點(diǎn)部位、環(huán)節(jié)，或未提出預(yù)防安全事故意見建議”發(fā)生率44.88%、“未確定度汛標(biāo)準(zhǔn)和度汛要求”發(fā)生率4.72%，見表5?？梢娫O(shè)計(jì)單位的安全文化缺欠、安全管理體系缺欠，體系搭建者及勘察設(shè)計(jì)人員的安全知識(shí)不足、意識(shí)不高、行為不良，極易在工程勘察設(shè)計(jì)階段埋下事故隱患。

表4 監(jiān)理單位安全生產(chǎn)違規(guī)高頻行為分析Tab.4 Analysis on high-frequency illegal behaviors of safety production by supervisory unit

3.5 施工單位安全生產(chǎn)違規(guī)高頻行為分析

施工單位建立質(zhì)量安全保證體系，承擔(dān)工程施工安全主體責(zé)任，是整個(gè)水利工程建設(shè)項(xiàng)目安全管控最基礎(chǔ)的一環(huán)。通過行為安全“2-4”模型分析，施工單位存在 “未簽訂目標(biāo)責(zé)任書”“未制定作業(yè)安全措施”“未組織教育培訓(xùn)”“未組織檢查”“未定期召開安全會(huì)議”“安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計(jì)劃未報(bào)監(jiān)理審核” “安全生產(chǎn)檢查無記錄或記錄不全”等體系文件執(zhí)行過程缺欠行為；存在“未按要求在危險(xiǎn)部位、設(shè)施設(shè)備設(shè)置安全警示標(biāo)志”“安全防護(hù)措施不符合規(guī)定”“違規(guī)用電、用火”“未按照技術(shù)方案、操作規(guī)程作業(yè)”等個(gè)人層面的不安全行為累計(jì)177頻次，見表6?？梢娛┕挝坏陌踩幕鼻罚邪踩芾眢w系但執(zhí)行不佳，安全生產(chǎn)管理人員及作業(yè)人員的安全知識(shí)、意識(shí)、行為待提高，個(gè)人不安全行為頻發(fā)。

表5 設(shè)計(jì)單位安全生產(chǎn)違規(guī)高頻行為分析Tab.5 Analysis on high-frequency illegal behaviors of safety production by design unit

由表2-6可知，水利工程建設(shè)項(xiàng)目各參建單位高頻安全生產(chǎn)違規(guī)行為中，安全文化缺欠和安全管理體系程序文件不完善及執(zhí)行過程不佳的組織不安全行為累計(jì)649頻次，組織成員安全知識(shí)、意識(shí)、習(xí)慣不佳產(chǎn)生的個(gè)人不安全行為累計(jì)331頻次。參建單位可從制定安全目標(biāo)和完善手冊(cè)、展板等文化載體著力在組織內(nèi)部逐步滲透安全文化，通過教育培訓(xùn)等手段提高組織搭建者的安全知識(shí)、意識(shí)、習(xí)慣，完善組織結(jié)構(gòu)、規(guī)章制度體系文件，用體系執(zhí)行過程及記錄規(guī)范組織成員的行為，同時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)、考核和效果評(píng)估，來提高組織成員的安全知識(shí)、安全意識(shí)，培養(yǎng)安全習(xí)慣，達(dá)到個(gè)人不安全行為控制的目的。

表6 施工單位安全生產(chǎn)違規(guī)高頻行為分析Tab.6 Analysis on high-frequency illegal behaviors of safety production by construction unit

4 安全監(jiān)管模式優(yōu)化

現(xiàn)行的水利工程建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)管模式以巡查監(jiān)督為主，主要檢查施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理情況及調(diào)閱參建單位資料。因監(jiān)管項(xiàng)目多、監(jiān)管力量薄弱，安全監(jiān)管不能面面俱到，因此需要有所側(cè)重，提高監(jiān)管效能。根據(jù)行為安全“2-4”模型，個(gè)人不安全行為的根本和根源原因在于組織層面的安全文化和安全管理體系缺欠，通過本文對(duì)參建單位安全生產(chǎn)違規(guī)行為分類分析可知，參建單位普遍存在組織不安全行為，即安全管理體系程序文件不完善及執(zhí)行過程不佳。因此安全監(jiān)管需從控制參建單位的組織行為入手，重點(diǎn)督促檢查參建單位管理體系的建立及運(yùn)行。

根據(jù)水利行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)梳理出參建單位應(yīng)建制度清單，項(xiàng)目法人至少應(yīng)建制度14項(xiàng)，監(jiān)理單位7項(xiàng)，施工單位21項(xiàng)，見表7。安全監(jiān)管人員可通過檢查組織機(jī)構(gòu)設(shè)置情況、制度建立情況、制度執(zhí)行過程記錄這3項(xiàng)達(dá)到組織行為檢查的目的，通過督促參建單位完善管理體系建設(shè)這一組織行為控制，進(jìn)而規(guī)范組織成員個(gè)人行為，減少和消除不安全動(dòng)作和不安全物態(tài)，可有效避免事故和傷害，提高監(jiān)管效能。

表7 水利工程建設(shè)項(xiàng)目參建單位應(yīng)建制度清單Tab.7 List of safety system for participating construction units of hydraulic engineering construction projects

5 結(jié)論

分析山東省水利工程建設(shè)質(zhì)量安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)2020年間對(duì)全省重點(diǎn)水利工程開展質(zhì)量安全檢查提交的報(bào)告，梳理出項(xiàng)目法人、代建單位、施工單位、建立單位、設(shè)計(jì)單位的安全生產(chǎn)管理違規(guī)行為1 289個(gè)，以行為安全“2-4”模型為理論依據(jù)，對(duì)高頻不安全行為產(chǎn)生的原因和規(guī)律進(jìn)行研究，提出安全監(jiān)管的側(cè)重點(diǎn)和體系監(jiān)管方法。得到結(jié)論如下：

(1)經(jīng)分析，水利工程建設(shè)項(xiàng)目的五方參建單位中，施工單位的安全生產(chǎn)違規(guī)行為占比最多，需加強(qiáng)對(duì)施工單位的監(jiān)管力度。

(2)水利工程建設(shè)項(xiàng)目參建單位的安全生產(chǎn)違規(guī)行為主要是組織層面的不安全行為，需重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)參建單位組織不安全行為的監(jiān)管。

(3)水利工程建設(shè)項(xiàng)目參建單位的組織不安全行為普遍表現(xiàn)為安全文化缺欠、安全管理體系程序文件不完善及執(zhí)行過程不佳。安全監(jiān)管可對(duì)照應(yīng)建制度清單檢查參建單位體系建立及運(yùn)行情況，提高監(jiān)管效能。

(4)水利工程建設(shè)項(xiàng)目參建單位可通過對(duì)照應(yīng)建制度清單完善機(jī)構(gòu)、制度及執(zhí)行過程來實(shí)現(xiàn)組織不安全行為控制，可通過管理體系文件執(zhí)行過程來規(guī)范組織成員個(gè)人行為，消除個(gè)人不安全行為，達(dá)到事故控制的目的。