陳林鋒 王海濱 魏培英 陳靜

多形性腺瘤（pleomorphic adenoma，PA）是最常見(jiàn)的腮腺良性腫瘤，腫瘤內(nèi)含有腮腺組織、黏液和軟骨樣組織，故又稱(chēng)“混合瘤”[1]。PA有一定的惡變可能性，且良性PA行單獨(dú)切除術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)78.6%[2-3]，臨床多采用根治性外科治療術(shù)（但與Warthin瘤和基底細(xì)胞腺瘤的部分腺葉切除術(shù)或瘤體剜除術(shù)不同）。目前關(guān)于MRI對(duì)腮腺PA診斷價(jià)值方面的報(bào)道多為磁共振彌散成像（DWI）、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度（TIC）等多功能MRI分析[4-6]，但不同學(xué)者報(bào)道DWI和TIC檢查的良、惡性結(jié)果中存在一定的重疊區(qū)[7-9]。盡管常規(guī)MRI存在一定不足，但其診斷PA時(shí)能通過(guò)瘤體在T2WI序列中高、低信號(hào)和雙期增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化模式，來(lái)判斷黏液樣基質(zhì)成分的多寡及分布。筆者通過(guò)分析腮腺PA的MRI征象，并與病理表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)照分析，評(píng)估常規(guī)MRI征象能否簡(jiǎn)單、有效地診斷腮腺PA。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院2009年1月至2019年12月經(jīng)病理檢查證實(shí)的腮腺PA患者63例，男28例，女35例，年齡17～78（44.7±7.6）歲。其中24例表現(xiàn)為腮腺區(qū)輕微疼痛，其余均為偶然發(fā)現(xiàn)腮腺區(qū)結(jié)節(jié)而就診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）MRI圖像質(zhì)量不佳；（2）病變因出血、囊性成分破裂而導(dǎo)致囊性、實(shí)性成分混雜不清，MRI成像后處理時(shí)難以選取實(shí)性成分興趣區(qū)。（3）腮腺區(qū)的彌漫性病變（如腮腺炎、干燥綜合征等）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 檢查方法 病變分區(qū)：以耳垂下緣為界將腮腺分為上、下極，在MRI圖像矢狀面上以下頜后靜脈為界將腮腺分為前后部，介于兩者之間為中部。

使用德國(guó)西門(mén)子公司SIEMENS MAGNETOM Verio 3.0T超導(dǎo)磁共振儀。患者仰臥，使用頭頸聯(lián)合線圈，從硬腭掃描至下頜角范圍。常規(guī)MRI平掃序列包括橫斷面SE T1WI、STIR T2WI及冠狀面STIR T2WI圖像，采用快速自旋回波序列T1加權(quán)脂肪抑制成像、快速自旋回波序列T2加權(quán)脂肪抑制成像序列，層厚5.0 mm，層距1 mm，矩陣512×512，掃描視野20～25 cm；使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對(duì)比劑Gd-DTPA 12 ml后采集橫斷面、冠狀面及矢狀面增強(qiáng)圖像（Ⅰ期和Ⅱ期分別是60s和125 s），采用快速自旋回波序列T1加權(quán)脂肪抑制成像序列；病灶的低、等、高信號(hào)與正常腮腺組織對(duì)比判斷。病灶增強(qiáng)后的信號(hào)強(qiáng)化程度與平掃對(duì)比。

1.3 MRI征象分析 由2位工作10年以上放射科醫(yī)生在不知病理檢查結(jié)果的前提下共同閱片，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)加入第3位醫(yī)師共同討論決定，判斷病灶形態(tài)（規(guī)則或不規(guī)則）、包膜（有包膜或無(wú)包膜）、邊界（光整或不光整）、囊變?yōu)橹鳎ㄓ谢驘o(wú)）、T2WI信號(hào)（高、等或低信號(hào)）、“鑲邊征”（有或無(wú)）、強(qiáng)化特點(diǎn)（強(qiáng)化程度及均勻度、信號(hào)強(qiáng)化比值）等征象。測(cè)量增強(qiáng)后瘤體實(shí)性成分，選擇感興趣區(qū)（ROI）盡量避開(kāi)腫瘤內(nèi)的囊變、壞死區(qū)。病灶較小時(shí)，ROI盡量包括整個(gè)腫瘤。

T2“鑲邊征”：MR平掃時(shí)，T2WI序列上瘤體周?chē)吘壱?jiàn)細(xì)帶狀或花瓣?duì)罡咝盘?hào)區(qū)，超過(guò)瘤體周長(zhǎng)1/4，如鑲邊狀；測(cè)量PA病灶增強(qiáng)Ⅱ期/增強(qiáng)Ⅰ期MR信號(hào)強(qiáng)度比值，觀察病灶強(qiáng)化模式（增強(qiáng)Ⅱ期/Ⅰ期瘤體MR信號(hào)強(qiáng)度比值＞1.0時(shí)，呈漸進(jìn)性強(qiáng)化；增強(qiáng)Ⅱ期/Ⅰ期瘤體MR信號(hào)強(qiáng)度比值＜1.0時(shí)，呈持續(xù)強(qiáng)化）。

1.4 病理分析 標(biāo)本均經(jīng)4%甲醛溶液固定、脫水、透明、浸蠟、包膜、制片、HE染色后分別在裸眼、低倍和高倍鏡下觀察組織學(xué)表現(xiàn)。影像結(jié)果分析測(cè)量完畢后，由2位工作5年以上的放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生共同對(duì)病理切片進(jìn)行回顧性分析。主要內(nèi)容包括裸眼觀察和顯微鏡下觀察，前者通過(guò)對(duì)照瘤體在切片和MRI上的輪廓，以及較大囊變區(qū)、富含軟骨區(qū)或細(xì)胞區(qū)等的輪廓和位置，對(duì)瘤體在病理切片和MRI圖像上一致的層面進(jìn)行對(duì)照分析；后者主要記錄MRI圖像不同信號(hào)區(qū)的組織成分，作為分析MRI信號(hào)強(qiáng)度的病理基礎(chǔ)。

2 結(jié)果

2.1 PA在MRI圖像中的大體形態(tài) 63例63個(gè)PA病灶平均直徑（0.8～4.8）cm，均為單發(fā)。左側(cè)30例（47.6%），右側(cè)33例（52.4%）；形態(tài)規(guī)則27例（42.9%），不規(guī)則36例（57.1%）；邊界清55例（87.3%），邊界不清4例（6.3%），邊界部分不清4例（6.3%）；有包膜58例（92.1%），無(wú)包膜4例（6.3%），包膜顯示不清1例（1.6%）；有囊變34例（54.0%），無(wú)囊變29例（46.0%）。

2.2 MRI常規(guī)征象 病灶位于腮腺淺葉39例（61.9%），包括前上極19例，后上極5例（其中2枚跨前后葉生長(zhǎng)），前下極6例，后下極9例。MRI平掃T2WI序列中，58例（92.1%）瘤體呈等高信號(hào)為主型，瘤體內(nèi)均存在大小和形態(tài)不同的高信號(hào)區(qū)，其中29例（46.0%）瘤體邊緣可見(jiàn)細(xì)帶狀或花瓣?duì)罡咝盘?hào)區(qū)，呈“鑲邊征”；5例（7.9%）表現(xiàn)為纖維化、軟骨樣間質(zhì)為主型，瘤體呈明顯低信號(hào)。有53例患者進(jìn)行了增強(qiáng)序列掃描，其中48例PA（90.6%）呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，5例PA（9.4%）呈持續(xù)強(qiáng)化（圖 1）。

圖1 右側(cè)腮腺多形性腺瘤（PA）信號(hào)強(qiáng)度測(cè)量示意圖（a：T1WI脂肪抑制增強(qiáng)Ⅰ期信號(hào)強(qiáng)度值為716.10；b：增強(qiáng)Ⅱ期信號(hào)強(qiáng)度值為862.71，增強(qiáng)Ⅱ期/Ⅰ期瘤體MR信號(hào)強(qiáng)度比值862.71/716.10=1.20）

2.3 病理檢查 PA腫瘤組織是由肌上皮組織、黏液和軟骨樣間質(zhì)構(gòu)成，部分病灶纖維化、膠原及玻璃樣變、大片梗死，另外導(dǎo)管上皮形成大小不一的管腔或囊腫，內(nèi)充多量嗜酸性蛋白分泌物，黏液軟骨樣區(qū)可伴多灶鈣化，且多處存在鱗狀上皮化生形成的層狀角化物（圖2，見(jiàn)插頁(yè)）。

圖2 右側(cè)腮腺PA MRI及病理切片所見(jiàn)[a：T2WI示瘤體形態(tài)不規(guī)則，邊緣花瓣?duì)罡咝盘?hào)區(qū)，環(huán)繞整個(gè)瘤體（白箭頭所示），中央?yún)^(qū)呈片狀低信號(hào)區(qū)（黑箭頭所示）；b（放大5倍）、c（放大20倍）：邊緣區(qū)見(jiàn)大片黏液樣基質(zhì)被上皮肌上皮成分和纖維分隔（△），中央?yún)^(qū)以梗死為主（*）]

3 討論

發(fā)生在腮腺的腫瘤種類(lèi)繁多，病理類(lèi)型亦是復(fù)雜多樣。盡管臨床上大多數(shù)腮腺腫瘤是良性PA，但延誤診治會(huì)導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展，近20%未治療的PA可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤，其中21%～64%表現(xiàn)為惡性[10]。因此臨床上確定腮腺腫塊是良性或惡性對(duì)于患者的治療及預(yù)后具有重要意義，需要結(jié)合MRI表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析。

本組63例腮腺PA大部分病灶在腮腺淺葉（65.1%），部分跨葉生長(zhǎng)，深葉生長(zhǎng)少見(jiàn)；形態(tài)不規(guī)則36例（57.1%），邊界清楚 55例（87.3%），有包膜形成占92.1%，T2WI序列表現(xiàn)病灶周?chē)托盘?hào)環(huán)，可以厚薄不一，病理上以纖維成分為主，伴有包膜下淋巴帶，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[11]；此外，有19例PA（65.5%）瘤體黏液樣區(qū)域較多，并且瘤體直徑＞1.0 cm，有不完整的包膜，筆者認(rèn)為這可能是PA瘤體在MRI征像上形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀輪廓的原因，與PA具有一定的侵襲性、存在惡變傾向有一定的關(guān)系。

本組58例PA（92.1%）在平掃T2WI序列上顯示瘤體內(nèi)均存在大小和形態(tài)不同的高信號(hào)區(qū)，其中29例PA（46.0%）具有T2“鑲邊征”，這些高信號(hào)區(qū)在病理切片上對(duì)應(yīng)黏液及肌上皮增生等混雜成分，即T2WI的高信號(hào)區(qū)越多，其在病理切片上的黏液樣區(qū)域越大，兩者存在一致性，增強(qiáng)后由于黏液樣區(qū)域無(wú)強(qiáng)化，肌上皮增生成分明顯強(qiáng)化，其強(qiáng)化程度與兩者成分多少呈正相關(guān)。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)T2WI加權(quán)圖像上高信號(hào)在組織學(xué)上代表黏液樣區(qū)域[12]，本研究與之相符，故T2“鑲邊征”可作為腮腺PA的MRI特征性表現(xiàn)之一。

本組5例PA（7.9%）在T2WI序列上瘤體呈明顯低信號(hào)，其中2例在病理檢查上表現(xiàn)為明顯的纖維化、膠原及玻璃樣變，2例發(fā)生大片梗死，另外導(dǎo)管上皮形成大小不一的管腔或囊腫，內(nèi)充多量嗜酸性蛋白分泌物，1例表現(xiàn)為明顯的軟骨樣區(qū)伴多灶鈣化，且多處存在鱗狀上皮化生形成的層狀角化物。筆者認(rèn)為此病灶在病理上瘤體內(nèi)以纖維化、軟骨樣間質(zhì)成分為主，在此基礎(chǔ)上繼發(fā)纖維玻璃樣變、梗死、鱗狀上皮化生等，黏液成分較少，增強(qiáng)后亦表現(xiàn)為無(wú)強(qiáng)化區(qū)。有文獻(xiàn)報(bào)道T2WI瘤體低信號(hào)，是病灶內(nèi)的壞死成分所致[13]。筆者認(rèn)為這與選擇參照物不同有關(guān)。對(duì)腮腺M(fèi)RI瘤體信號(hào)強(qiáng)度的判斷，傳統(tǒng)方法是采用肌肉或腮腺組織作為參照物，如以肌肉為參照物，絕大部分瘤體為等、高信號(hào)，而以正常腮腺為參照物，絕大部分瘤體為等、低信號(hào)。另外，即使采用同一參照物，不同分析者間的判斷亦會(huì)存在一定的差異，參考同期對(duì)腎臟MRI和甲狀腺超聲灰階比值量化的方法[14-15]，采用信號(hào)強(qiáng)度比值來(lái)間接衡量瘤體信號(hào)強(qiáng)度，即瘤體信號(hào)強(qiáng)度/腮腺信號(hào)強(qiáng)度比值，故不能以T2WI序列判斷病灶內(nèi)是否囊變或壞死而應(yīng)以MR增強(qiáng)序列作為標(biāo)準(zhǔn)。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI常以120 s作為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型曲線的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，Ⅰ型曲線指達(dá)峰時(shí)間超過(guò)120 s；Ⅱ型曲線指達(dá)峰時(shí)間≤120 s，廓清率≥30%；Ⅲ型曲線指達(dá)峰時(shí)間≤120 s，廓清率＜30%[16]。本組患者雖然只是雙期常規(guī)增強(qiáng)掃描，但Ⅰ期和Ⅱ期分別是60 s和125 s，53例行增強(qiáng)序列掃描的患者中，48例PA（90.6%）為漸進(jìn)性強(qiáng)化特征，與病理對(duì)照，形成機(jī)制與PA細(xì)胞間質(zhì)少、血管密度低、間質(zhì)內(nèi)黏液及軟骨樣組織豐富有關(guān)；僅有5例PA（9.4%）為持續(xù)強(qiáng)化特征，其病理上則為PA上皮和肌上皮成分豐富，間質(zhì)內(nèi)黏液、纖維及軟骨樣成分少。與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI比較，常規(guī)MRI增強(qiáng)Ⅱ期/Ⅰ期瘤體信號(hào)強(qiáng)度比值亦能在很大程度上反應(yīng)出PA瘤體強(qiáng)化特點(diǎn)，且較傳統(tǒng)方法更為客觀，操作簡(jiǎn)單適用機(jī)型廣泛，耗時(shí)更短。

但本研究結(jié)果仍存在不足之處。第一，本研究?jī)H對(duì)PA單病種進(jìn)行了分析，PA與Warthin瘤、惡性腫瘤進(jìn)行對(duì)照研究將是筆者下一步目標(biāo)；第二，本組資料是回顧性分析，研究病例數(shù)偏少，且來(lái)源于同一個(gè)醫(yī)療中心，難免存在一定的選擇偏倚。

綜上所述，在常規(guī)MRI序列上，區(qū)分腮腺良性和惡性腫塊具有局限性，PA患者實(shí)際上與其它腮腺病變，有相當(dāng)多的重疊特征[17]，但是最常見(jiàn)的腮腺PA，往往有特征性的MRI表現(xiàn)，需結(jié)合發(fā)病年齡、性別、病變的位置，以及T2WI信號(hào)強(qiáng)度及增強(qiáng)信號(hào)比值等特征，可提高PA診斷的準(zhǔn)確率。后期筆者將進(jìn)一步通過(guò)擴(kuò)大樣本，對(duì)PA的MRI特征系統(tǒng)評(píng)分和量化，分析其與PA組織病理學(xué)類(lèi)型的關(guān)系。