鄭超波 陳林輝 吳炯 周育苗 高宇海 龔杰 陳亮 萬曙

目前，對(duì)于顱內(nèi)未破裂復(fù)雜動(dòng)脈瘤無論使用外科手術(shù)夾閉還是血管內(nèi)治療，其結(jié)果往往不能令人滿意[1-2]。血流導(dǎo)向裝置（FDs）通過重建血流方向，減少血流對(duì)瘤體的沖擊，使得動(dòng)脈瘤內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，從而促進(jìn)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成和瘤頸內(nèi)皮化，達(dá)到治愈顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的目的[3]。自2011年美國食品藥品管理局批準(zhǔn)Pipeline栓塞裝置（Pipeline embolization device，PED）可用于治療頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段至床突上段寬頸（≥4 mm）大動(dòng)脈瘤（≥10 mm）及巨大動(dòng)脈瘤（≥25 mm）以來[4]，其安全性及有效性已被證實(shí)[5-6]。近年來，Tubridge作為我國自主生產(chǎn)的FDs，其性能和療效已經(jīng)被多中心研究證實(shí)[7-8]。目前FDs也已經(jīng)逐漸被用于顱內(nèi)多發(fā)小動(dòng)脈瘤、破裂動(dòng)脈瘤及后循環(huán)夾層動(dòng)脈瘤的治療[9]。筆者回顧了浙江醫(yī)院院接受FDs（Pipeline或Tubridge）治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，探討FDs治療顱內(nèi)未破裂復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者短中期的安全性及有效性。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧2018年6月至2020年11月本院神經(jīng)介入科應(yīng)用FDs治療顱內(nèi)未破裂復(fù)雜動(dòng)脈瘤的28例患者（共34個(gè)）臨床及影像學(xué)資料，男14例，女14例，年齡 30～71（55.32±11.03）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)數(shù)字血管減影造影（DSA）提示為復(fù)雜動(dòng)脈瘤：瘤體最大徑＞10 mm的大動(dòng)脈瘤，瘤頸＞4 mm的寬頸動(dòng)脈瘤，瘤體最大徑＜3 mm的微小動(dòng)脈瘤，串聯(lián)多發(fā)動(dòng)脈瘤、梭形或蛇形動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤及栓塞后復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤；（2）每例患者至少使用1枚FDs進(jìn)行治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎功能不全、不能耐受抗血小板藥物及麻醉藥物、對(duì)比劑過敏；（2）拒絕簽署手術(shù)知情同意書。其中單發(fā)動(dòng)脈瘤患者22例，多發(fā)動(dòng)脈瘤6例；動(dòng)脈瘤直徑2.1～18.7（9.04±5.24）mm。囊性動(dòng)脈瘤25個(gè)（73.5%），夾層動(dòng)脈瘤7個(gè)（20.6%），復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤2個(gè)（5.9%）。位于前循環(huán)動(dòng)脈瘤26個(gè)（76.4%），包括位于頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段3個(gè)（8.8%）、海綿竇段 8個(gè)（23.5%）、眼動(dòng)脈 8個(gè)（23.5%）、床突段 2個(gè)（5.9%）、交通段5個(gè)（14.7%），其余8個(gè)（23.6%）位于后循環(huán)。臨床表現(xiàn)為頭痛10例（35.7%），頭暈5例（17.9%），體檢發(fā)現(xiàn)12例（42.8%），后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作1例（3.6%）。本項(xiàng)研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 10例患者結(jié)合治療前DSA的3D圖像，并經(jīng)過AneuGuide軟件[TM 1.0，脈流科技（杭州）有限公司]測(cè)算FDs支架放置不同位置和選擇不同長度及直徑的FDs在載瘤動(dòng)脈不同位置的貼壁性及金屬覆蓋率，選擇合適的支架尺寸及瘤頸處的推擠密度。所有手術(shù)均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖注射液 0.1～0.15 mg/kg，舒芬太尼注射液 0.5～5.0 μg/kg，維庫溴銨 0.08～0.1 mg/kg，依托咪酯注射液 0.2～0.6 mg/kg；麻醉維持：丙泊酚注射液4～12 mg/（kg·h），瑞芬太尼注射液0.5～1 μg/（kg·min）（速率根據(jù)麻醉程度而定），順式阿曲庫胺注射液1～2 μg/（kg·min）。改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入8F動(dòng)脈短鞘。常規(guī)行腦血管造影檢查并三維重建，測(cè)量動(dòng)脈瘤大小及載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端及近端直徑，選擇合適直徑和長度的FDs[Tubridge（中國微創(chuàng)神通醫(yī)療科技（上海）有限公司）或 Pipeline（美國Medtronic公司）]。隨后在6F長鞘（美國Medtronic公司）和5F/6F中間導(dǎo)管（美國 Medtronic公司）的支撐下利用微導(dǎo)絲將支架微導(dǎo)管[T-track微導(dǎo)管（中國微創(chuàng)神通醫(yī)療科技（上海）有限公司）；Marksman微導(dǎo)管（美國Medtronic公司）]超選插至載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端，隨后將支架通過“Y”形閥置入微導(dǎo)管內(nèi)，并將支架輸送至微導(dǎo)管頭端，固定輸送桿，并緩慢回撤微導(dǎo)管釋放FDs頭端，經(jīng)X線定位，以推送支架為主采取推拉結(jié)合的方式增加瘤頸處的金屬覆蓋率，使支架充分打開和貼壁。支架釋放后，采用單C臂造影機(jī)（Allura Xper FD20/20，荷蘭飛利浦公司）下行動(dòng)態(tài)計(jì)算機(jī)斷層掃描（Xper computed tomography，Xper CT）判斷支架的打開及貼壁情況。若支架打開不滿意或者貼壁不良，采用微導(dǎo)絲成襻按摩技術(shù)使得支架充分?jǐn)U張及貼壁。FDs聯(lián)合彈簧圈輔助治療患者（7例），在治療前造影均可見瘤腔內(nèi)有“射流”現(xiàn)象，在另一側(cè)股動(dòng)脈穿刺置6F短鞘，在支架未打開前，在5F導(dǎo)引導(dǎo)管（美國Cordis公司）支撐下將輸送彈簧圈的微導(dǎo)管留置在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，待FDs完全釋放后在往動(dòng)脈瘤腔內(nèi)輸送彈簧圈進(jìn)行稀疏的填塞。最后行工作角度及標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位造影觀察動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血液滯留、瘤體顯影縮小及遠(yuǎn)端顱內(nèi)血流改善情況。

1.3 圍術(shù)期用藥方案 所有患者術(shù)前口服阿司匹林100 mg、1次/d聯(lián)合氯吡格雷 75 mg、1次/d至少5 d。術(shù)中予全身肝素化，即股動(dòng)脈穿刺成功后靜脈給予肝素70 U/kg，之后每1 h追加1 000 U。術(shù)后口服阿司匹林100 mg、1次/d聯(lián)合氯吡格雷 75 mg、1次/d口服3個(gè)月，后停用氯吡格雷，并建議終身口服阿司匹林100 mg、1次/d。

1.4 術(shù)后評(píng)估及隨訪 手術(shù)完成后行數(shù)字減影血管造影（DSA），利用Kamran分級(jí)評(píng)價(jià)即刻治療效果[10]，0級(jí)為動(dòng)脈瘤內(nèi)血流灌注無改變，1級(jí)為動(dòng)脈瘤殘留≥50%，2級(jí)為動(dòng)脈瘤殘留＜50%，3級(jí)為瘤頸殘留，4級(jí)為無殘留；載瘤動(dòng)脈無改變?yōu)閍級(jí)，載瘤動(dòng)脈狹窄為b級(jí)，載瘤動(dòng)脈閉塞為c級(jí)。術(shù)后3個(gè)月、1年及2年行DSA復(fù)查并隨訪，根據(jù)造影結(jié)果采用Raymond栓塞分級(jí)評(píng)價(jià)栓塞效果[11]，Ⅰ級(jí)為完全栓塞，Ⅱ級(jí)為近全栓塞，瘤頸顯影，Ⅲ級(jí)為部分栓塞，瘤體顯影。術(shù)后隨訪采用Rankin量表（mRS）評(píng)分評(píng)價(jià)預(yù)后，0～2分為預(yù)后良好，3～6分預(yù)后不良，6分為死亡，并記錄腦實(shí)質(zhì)出血、動(dòng)脈瘤破裂及腦缺血的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況與結(jié)果 28例患者34個(gè)動(dòng)脈瘤共置入27枚FDs，其中 23例患者（28個(gè)動(dòng)脈瘤）植入23枚Pipeline支架，4例患者（5個(gè)動(dòng)脈瘤）植入4枚Tubridge支架；1例患者手術(shù)過程中Pipeline支架打開失敗，隨后予Enterprise支架輔助彈簧圈栓塞順利完成治療。在完成治療的27例患者33個(gè)動(dòng)脈瘤中，選擇單純使用FDs 26個(gè)，其中包括血流動(dòng)力學(xué)軟件指導(dǎo)下單純置入Pipeline支架 10例（圖1）；選擇FDs聯(lián)合彈簧圈輔助治療7個(gè)。治療海綿竇段動(dòng)脈瘤時(shí)出現(xiàn)支架貼壁不良4例，其中Pipeline 3例，Tubridge 1例，隨后利用微導(dǎo)絲成襻按摩支架后均充分打開，再次行術(shù)中Xper CT證實(shí)支架貼壁良好。動(dòng)脈瘤Kamran分級(jí)3a級(jí)6個(gè)，2a級(jí)9個(gè)，1a級(jí)18個(gè)。所有患者術(shù)中均未發(fā)生急性支架內(nèi)血栓及動(dòng)脈瘤破裂并發(fā)癥。1例患者（利用Pipeline治療右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段動(dòng)脈瘤）術(shù)后出現(xiàn)言語含糊，左側(cè)肢體輕度無力癥狀，頭顱CT檢查提示未見顱內(nèi)出血，考慮腦梗死，給予藥物治療后神經(jīng)功能明顯改善，出院時(shí)mRS評(píng)分0分；血流動(dòng)力學(xué)軟件指導(dǎo)下單純Pipeline支架置入治療的患者圍術(shù)期均未發(fā)生支架貼壁不良、支架打開失敗及穿支事件。

2.2 隨訪 完成術(shù)后短中期造影隨訪24例，隨訪時(shí)間為 3～18（6.13±3.89）個(gè)月，末次隨訪 mRS 0～1 分者 24例，2～5分者0例。末次隨訪造影復(fù)查24例患者28個(gè)動(dòng)脈瘤中，完全閉塞19個(gè)（RaymondⅠ級(jí)），瘤頸殘余 6個(gè)（RaymondⅡ級(jí)），瘤體殘余 3個(gè)（RaymondⅢ級(jí)，包含1例Lvis支架輔助彈簧圈栓塞治療的左側(cè)椎動(dòng)脈V4段夾層動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)后行Pipeline治療的患者，7個(gè)月后隨訪DSA提示該處的動(dòng)脈瘤體未閉塞，隨后再次給予1枚Pipeline支架（圖2）；隨訪期間所有患者均無動(dòng)脈瘤破裂或腦實(shí)質(zhì)出血，無神經(jīng)功能缺損癥狀。

圖1 50歲男性左側(cè)椎動(dòng)脈V4段夾層動(dòng)脈瘤患者在AneuGuide軟件指導(dǎo)下行血流導(dǎo)向裝置（FDs）治療[a：治療前三維重建顯示左側(cè)椎動(dòng)脈V4段梭形膨大，膨大最寬徑9.7 mm，載瘤動(dòng)脈近端直徑約3.8 mm，載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端直徑約3.5 mm；b：動(dòng)脈瘤累及左側(cè)小腦后下動(dòng)脈（PICA）開口；c：AneuGuide軟件根據(jù)瘤頸需要金屬覆蓋率選擇合適尺寸的Pipeline（5 mm×35 mm和4.75 mm×35 mm比較）；d：血流動(dòng)力學(xué)軟件根據(jù)支架貼壁性選擇合適尺寸的Pipeline（5 mm×35 mm和4.75 mm×35 mm比較）；e：術(shù)后即刻造影提示瘤體內(nèi)對(duì)比劑停滯（Kamran分級(jí)1a級(jí)）；f：Xper-CT造影提示Pipeline支架貼壁良好；g：4個(gè)月后復(fù)查DSA顯示瘤體近全閉塞，RaymondⅡ級(jí)，小腦后下動(dòng)脈顯影良好]

圖2 52歲男性左側(cè)椎動(dòng)脈V4段夾層動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)患者行單純血流導(dǎo)向裝置（FDs）治療[a：治療前三維重建顯示動(dòng)脈瘤最大直徑13.9 mm，瘤頸寬13.9 mm，載瘤動(dòng)脈近端直徑約3.5 mm，載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端直徑約3.7 mm（白色箭頭為復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤）；b：Pipeline支架打開充分，并覆蓋Lvis支架（白色箭頭Lvis支架，黑色箭頭為Pipeline支架）；c：術(shù)后即刻造影提示瘤體內(nèi)對(duì)比劑停滯（Kamran分級(jí)1a級(jí)）；d：Xpert-CT造影提示Pipeline支架貼壁良好；e：半年后造影提示瘤體未完全閉塞，RaymondⅢ級(jí)，瘤頸位于V4段垂直段末端（白色箭頭為瘤頸）；f：蒙片提示Pipeline支架近端位于V4段垂直段末端；g：蒙片提示第2枚Pipeline支架和第1枚支架在瘤頸處相互重疊（白色箭頭為第2枚Pipeline支架末端）并打開充分；h：術(shù)后即刻造影提示瘤體內(nèi)對(duì)比劑停滯（Kamran分級(jí)1a級(jí)）]

3 討論

FDs的臨床使用代表了血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤理念已經(jīng)轉(zhuǎn)變到通過改變載瘤動(dòng)脈和瘤體內(nèi)的血流方向，促進(jìn)瘤體的治愈性閉塞；目前FDs已經(jīng)成為治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的重要手段[12]。FDs術(shù)后隨訪動(dòng)脈瘤未閉塞往往和動(dòng)脈瘤的大小、部位、支架是否貼壁及隨訪時(shí)間有關(guān)，隨著時(shí)間的延長，動(dòng)脈瘤體內(nèi)進(jìn)一步形成血栓甚至完全閉塞的概率會(huì)增大[13]，因此對(duì)于未閉塞的動(dòng)脈瘤，需進(jìn)一步延長隨訪時(shí)間。

本研究術(shù)后隨訪時(shí)間較短（3～18個(gè)月），但是隨訪結(jié)果顯示次全以上的動(dòng)脈瘤閉塞率（Raymond 1～2級(jí)）為89.3%，且手術(shù)失敗率為3.6%，均好于先前的一項(xiàng)Meta分析的結(jié)果（84.4%，14%）[14]，分析原因可能有以下兩點(diǎn)：（1）本研究中為促進(jìn)動(dòng)脈瘤早期閉塞，對(duì)部分患者（10例）術(shù)前根據(jù)3D造影結(jié)果采用血流動(dòng)力學(xué)軟件分析，選擇適宜直徑和長度的FDs，并且術(shù)中對(duì)瘤頸處FDs覆蓋的金屬覆蓋率也參考術(shù)前軟件分析的結(jié)果給與適當(dāng)控制，將支架的遠(yuǎn)近端放置在合適位置，減少穿支覆蓋特別是對(duì)于后循環(huán)動(dòng)脈瘤；（2）本研究樣本量小，比較兩者研究結(jié)果則會(huì)存在偏倚。本研究中1例Lvis支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的患者，給予1枚Pipeline治療后7個(gè)月復(fù)查造影提示瘤體較術(shù)前無明顯縮小，給予血流動(dòng)力學(xué)分析提示，該患者置入第1枚Pipeline支架后動(dòng)脈瘤區(qū)域的血管壁剪切力并未明顯減少，因此該動(dòng)脈瘤自愈的可能性小，隨后再次置入另外1枚Pipeline支架并與第1枚Pipeline近端重疊，充分覆蓋瘤頸，術(shù)后即刻可見瘤體血流停滯，血流動(dòng)力學(xué)分析提示第2枚Pipeline支架明顯減少動(dòng)脈瘤區(qū)域的血管壁剪切力和瘤頸的血流沖擊（該結(jié)果待發(fā)表）。因此，血流動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)下FDs置入可能成為今后顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤治療的方向之一，但其有效性還需要大樣本長期隨訪研究證實(shí)。

一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究共納入398例患者477個(gè)動(dòng)脈瘤，在使用FDs過程中，出現(xiàn)11.4%技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥[15]。本研究出現(xiàn)4例支架貼壁不良，后經(jīng)微導(dǎo)絲成襻支架內(nèi)按摩后支架均充分打開。有1例頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤（載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端直徑4.11 mm，近端直徑2.09 mm）患者使用 Pipeline支架（3.5 mm×35 mm）治療過程中出現(xiàn)支架中后段不能順利打開，被迫采用常規(guī)Enterprise支架輔助彈簧圈栓塞順利完成治療。有學(xué)者建議對(duì)于載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)、近端直徑差別＞2 mm的患者，應(yīng)考慮采用橋接技術(shù)，以保證支架的順利打開，并且在瘤頸處重疊可獲得更高的金屬覆蓋率[16]。

一項(xiàng)Meta分析提示FDs術(shù)后出血性、缺血性及穿刺點(diǎn)血腫等并發(fā)癥的總體發(fā)生率為13%（95%CI：11%～16%）；總致死率和致殘率分別為 2%（95%CI：2%～3%）和 3%（95%CI：3%～4%）[17]。本研究中術(shù)后出現(xiàn) 1例言語含糊、左側(cè)肢體輕度無力癥狀的患者，頭顱CTA檢查排除顱內(nèi)出血、支架內(nèi)血栓、載瘤動(dòng)脈閉塞等情況，考慮缺血癥狀和術(shù)中支架近端血管嚴(yán)重痙攣有關(guān)，給予抗血小板聚集、補(bǔ)液等相關(guān)治療后，術(shù)后3 d癥狀明顯好轉(zhuǎn)。遲發(fā)性動(dòng)脈瘤出血是使用FDs較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[18]，有研究證實(shí)FDs置入后載瘤動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變起到了重要作用[19]，因此有學(xué)者提出治療顱內(nèi)大型和巨大型動(dòng)脈瘤，尤其造影可見動(dòng)脈瘤頸處有快速血流沖擊的患者，建議選擇FDs結(jié)合彈簧圈的治療方式，可以阻擋血流的沖擊及促進(jìn)瘤體內(nèi)血栓形成，從而降低動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)[20]。本研究采用FDs輔助彈簧圈填塞治療7例，均為頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段大型動(dòng)脈瘤并且造影均提示瘤腔內(nèi)有明顯“射流”表現(xiàn)，術(shù)后隨訪動(dòng)脈瘤完全閉塞率達(dá)到100%，所有患者術(shù)中及術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血。

本中心小樣本回顧性研究提示FDs（Pipeline和Tubridge）治療顱內(nèi)未破裂復(fù)雜動(dòng)脈瘤短中期療效安全、有效，尤其在血流動(dòng)力學(xué)軟件指導(dǎo)下的FDs置入有減少術(shù)中并發(fā)癥及促進(jìn)早期動(dòng)脈瘤閉塞的趨勢(shì)，但是仍需進(jìn)一步隨訪和大樣本前瞻性研究。