柯 威， 曠 瑜， 閔 竟， 鄭 華

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院 骨科,重慶 402160

老年性股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折，是老年患者常見的髖部損傷[1]。老年患者因合并糖尿病、骨質(zhì)疏松等多種內(nèi)科慢性疾病，即使輕微創(chuàng)傷，也易造成股骨粗隆間骨折。發(fā)生骨折后，股骨頭血供不足，易發(fā)生股骨頭缺血性壞死或骨折不愈合。同時(shí)，老年患者骨折后需長期臥床，易出現(xiàn)腦血管意外、腎盂腎炎、褥瘡、肺炎、血管栓塞等并發(fā)癥，給臨床治療帶來一定難度。防旋型股骨近端髓內(nèi)釘固定(proximal femoral nail antirotation,PFNA)是適用于多種類型的股骨粗隆間骨折的技術(shù)手段，相對于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，具有創(chuàng)傷小、生物力學(xué)穩(wěn)定、抗壓抗旋轉(zhuǎn)的優(yōu)點(diǎn)[2]。亞洲型PFNA是PFNA的升級版，更加匹配亞洲人群的股骨解剖形態(tài)，在我國有更好的應(yīng)用前景[3]。但不同的手術(shù)體位對于術(shù)野顯露、手術(shù)操作、手術(shù)時(shí)間等因素影響較大，術(shù)中選擇合適的體位至關(guān)重要[4]。本研究旨在探討單邊截石位、仰臥剪刀位和側(cè)臥位對老年創(chuàng)傷性股骨粗隆間骨折的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月至2019年12月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院收治的225例股骨粗隆間骨折老年患者為研究對象。按照手術(shù)體位法分為截石位組、仰臥位組及側(cè)臥位組，每組75例。截石位組，男性33例，女性42例；平均年齡(69.4±6.6)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(26.7±1.6)kg/m2；骨折AO/OTA分型，A1型12例，A2型46例，A3型17例。仰臥位組，男性47例，女性28例；平均年齡(71.2±10.6)歲，BMI為(25.9± 2.8)kg/m2；骨折AO/OTA分型，A1型9例，A2型45例，A3型21例。側(cè)臥位組，男性39例，女性36例；平均年齡(72.1±8.3)歲；BMI為(27.3 ± 1.1)kg/m2；骨折AO/OTA分型，A1型11例，A2型43例，A3型21例。3組患者的年齡、性別、BMI等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 3組患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉。均采用亞洲型PFNA-Ⅱ治療。自股骨大轉(zhuǎn)子尖向近端做5～6 cm小切口，鈍性分離臀肌，顯露大轉(zhuǎn)子，X線引導(dǎo)下自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入3.2 mm引導(dǎo)針，空心鉆頭擴(kuò)大近端髓腔后插入PFNA-Ⅱ(美國Synthes公司)主釘。向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針，位置位于股骨頸中下三分之一。根據(jù)導(dǎo)針長度，選擇帶螺旋刀片的近端鎖釘，沿導(dǎo)針將鎖釘打入股骨頸內(nèi)，擰緊近端鎖釘尾端螺帽。安裝遠(yuǎn)端鎖釘并擰緊主釘近端尾帽[5]。截石位組患者術(shù)中取單邊截石位，仰臥于可透視手術(shù)床，上半身向健側(cè)傾斜，健肢置于托架上并適當(dāng)外展、外旋，患肢伸直并呈稍外展位，用支撐架支撐及保護(hù)患肢腘窩部，使膝關(guān)節(jié)頂起屈曲20°～30°，將C型臂透視機(jī)安置在患者兩腿之間，患肢復(fù)位后將其內(nèi)旋，使其髕骨處于正上方，調(diào)整手術(shù)床高度以及C型臂高度，根據(jù)透視情況對患處復(fù)位情況進(jìn)行調(diào)整至復(fù)位滿意。然后完成PFNA操作。仰臥位組患者術(shù)中取仰臥剪刀位，患肢與牽引床平行，健肢稍后伸，置于伸直位25°～40°，兩下肢形成“剪刀樣”，C型臂透視機(jī)置于健側(cè)，X線取患側(cè)髖部正、15°～20°斜位。側(cè)臥位組患者術(shù)中取健側(cè)臥位，患髖在上并固定，健肢屈髖屈膝約30°，健肢前用軟墊固定，以避免術(shù)中滑脫。C型臂透視機(jī)球管置于身體前側(cè)，正位透視時(shí)，C型臂和身體長軸垂直，側(cè)位透視時(shí)患側(cè)膝關(guān)節(jié)下墊襯墊，膝關(guān)節(jié)屈曲30°，用巾鉗將踝關(guān)節(jié)固定于床旁，使患肢成“4”字征，拍攝時(shí)C型臂角度為向下旋轉(zhuǎn)15°。術(shù)后常規(guī)使用抗生素，次日開始行股四頭肌功能鍛煉。術(shù)后1周指導(dǎo)行髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，術(shù)后3～6周開始部分負(fù)重，按照隨訪具體狀況確定完全負(fù)重時(shí)間。術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 評估3組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥(畸形愈合、延遲愈合、繼發(fā)感染、內(nèi)固定切出等)發(fā)生率，記錄骨折愈合時(shí)間，記錄所有患者術(shù)后1、3、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分以評價(jià)療效，滿分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)指標(biāo)比較 3組患者的術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。截石位組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間均短于仰臥位組與側(cè)臥位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 截石位組發(fā)生畸形愈合1例，繼發(fā)感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.7%(2/75)；仰臥位組發(fā)生繼發(fā)感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.7%(2/75)；側(cè)臥位組發(fā)生繼發(fā)感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.3%(1/75)?；颊呔?jīng)對癥治療后治愈，未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。3組患者均未出現(xiàn)延遲愈合或不愈合、內(nèi)固定切出。比較3組患者的并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 3組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分比較 末次隨訪時(shí)，比較3組患者的髖關(guān)節(jié)Harris評分，截石位組、仰臥位組及側(cè)臥位組患者的優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分比較/例(百分率/%)

3 討論

手術(shù)是治療老年創(chuàng)傷性股骨粗隆間骨折發(fā)病率主要手段。對于A1型穩(wěn)定的骨折，髓內(nèi)或髓外固定均可選擇，但治療不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折仍以髓內(nèi)固定為首選。PFNA符合生物力學(xué)特點(diǎn)又切合微創(chuàng)的理念，是股骨粗隆間骨折的主流治療方法[6]。骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵是良好的復(fù)位及固定。因此，方便、快捷、準(zhǔn)確的術(shù)中透視對正確復(fù)位及固定至關(guān)重要。不同的手術(shù)體位對C型臂透視機(jī)的放置位置及獲得的透視效果有很大的影響。有研究表明，PFNA術(shù)式成功的關(guān)鍵在于如何快速獲取正側(cè)位影像，以判斷導(dǎo)針的角度及深度[7]。本研究中，截石位組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視時(shí)間短于仰臥位組及側(cè)臥位組，說明PFNA治療老年創(chuàng)傷性股骨粗隆間骨折時(shí)，采取截石位有利于獲得更好的透視效果，且縮短手術(shù)時(shí)間。

部分研究討論不同體位對股骨粗隆間骨折手術(shù)的影響，但多集中比較仰臥位和側(cè)臥位的優(yōu)劣[8-10]。在傳統(tǒng)的股骨粗隆間骨折手術(shù)過程中，多采用仰臥位，此種體位局部切口顯露不佳，上尾釘及擴(kuò)髓時(shí)周圍組織容易阻擋視野,且C型臂透視機(jī)的放置不便，為得到標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位X線圖像，需不斷調(diào)整體位。同時(shí)，手術(shù)醫(yī)師及放射醫(yī)師感覺操作空間小，透視、置釘或上尾釘?shù)炔僮骶欣щy，肥胖患者上述缺點(diǎn)更為明顯[11]。側(cè)臥體位擺放相對較簡單、便捷，術(shù)中能夠方便內(nèi)收、內(nèi)旋患肢，但側(cè)臥位手術(shù)也有自身的一些缺點(diǎn)：側(cè)位X線片因手術(shù)床的阻擋及健側(cè)肢體和骨盆的遮擋，股骨頸及股骨頭較難顯露，對負(fù)責(zé)C型臂的醫(yī)護(hù)人員要求較高，透視時(shí)間及次數(shù)明顯增加；對于肥胖、肌肉發(fā)達(dá)、部分不穩(wěn)定型骨折患者，進(jìn)行牽引復(fù)位相對較為困難，對助手的體力和技巧要求較高[12]。仰臥位或側(cè)臥位體位均需要多次調(diào)整透視角度，才能獲得滿意的X線影像，這無形中增加透視時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，同時(shí)，增加醫(yī)患暴露于射線的風(fēng)險(xiǎn)。

截石位可將健肢充分外展，放置C型臂透視機(jī)空間充足，且手術(shù)及放射醫(yī)師于消毒鋪單前就可以調(diào)整好手術(shù)床高度及C型臂的高度、角度。固定C型臂透視機(jī)后無需再移動(dòng)，就能獲取股骨近端的正位和股骨頸的軸位清晰圖片，減少無效透照次數(shù)[13]。這也是本研究發(fā)現(xiàn)截石位能減少術(shù)中透視時(shí)間的原因。本研究3組患者在術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及髖關(guān)節(jié)Harris評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明3種體位完成股骨粗隆間骨折PFNA-Ⅱ治療的臨床效果相當(dāng)。

綜上所述，PFNA-Ⅱ術(shù)式采用單邊截石位、仰臥剪刀位及側(cè)臥位治療老年創(chuàng)傷性股骨粗隆間骨折效果較好，術(shù)后并發(fā)癥少。而截石位術(shù)中透視時(shí)間及手術(shù)時(shí)間較短，可降低反復(fù)透視對醫(yī)患的危害，縮短手術(shù)時(shí)間。