肖 偉， 殷 劍， 趙清斌， 車立新， 孫俊剛

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 骨科中心，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊 830001

Kummell病會引發(fā)頑固性腰背痛、后凸畸形以及遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙，其發(fā)病率為7%～37%[1]。椎體成形術(shù)可用于治療該病引發(fā)的持續(xù)性腰背痛，但注入骨水泥可能會進一步導致椎體損傷或鄰近椎體破壞性變化，使椎體結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定以及遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙[2]。Kummell?、?、Ⅱ期患者經(jīng)規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療聯(lián)合腰背肌功能鍛煉，能夠取得滿意的臨床療效，同時，傷椎前緣同鄰近節(jié)段形成不同程度骨橋，增強傷椎的穩(wěn)定性[3]。大多數(shù)Kummell?、笃诎樯窠?jīng)功能障礙患者需行開放手術(shù)治療。為了獲得椎體結(jié)構(gòu)可靠的穩(wěn)定性，通常需要前后柱支撐以增加載體負荷，減少內(nèi)固定壓力[4]。如為老年患者，需要考慮患者的心肺功能、長時間手術(shù)的并發(fā)癥及大量失血等問題，行后路病椎切除人工椎體植入亦存在上述類似的缺點[5]。本研究旨在探討經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰段嚴重椎體塌陷伴神經(jīng)功能障礙Kummell病患者的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2013年8月至2018年4月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的12例胸腰段嚴重椎體塌陷伴神經(jīng)功能障礙Kummell病患者為研究對象。其中，男性2例、女性10例；年齡52～83 歲，平均年齡(74.6±6.5)歲。納入標準：(1)發(fā)生在胸腰段的骨質(zhì)疏松性椎體骨折不愈合、伴有后凸畸形和神經(jīng)功能障礙者；(2)胸腰段骨折椎體內(nèi)有裂隙征，并通過MRI證實有積氣積液；(3)伴有糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病；(4)診斷為嚴重骨質(zhì)疏松癥(髖部骨密度T<-3.0)。排除標準：(1)CT及MRI提示未見裂隙征及液性征者；(2)嚴重臟器功能不全、無法耐受脊柱全身麻醉手術(shù)者；(3)椎體腫瘤、感染、結(jié)核者；(4)患有凝血功能障礙及血液系統(tǒng)疾病者；(5)既往行椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)或椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)存在骨水泥滲出至椎管內(nèi)的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 本組患者均行椎管擴大減壓治療，經(jīng)傷椎椎弓根填充自體或異體骨植骨椎弓根螺釘內(nèi)固定，4例重度骨質(zhì)疏松患者應(yīng)用骨水泥椎弓根螺釘內(nèi)固定?；颊呷砺樽?，取以傷椎節(jié)段為中心的后正中切口。行傷椎全椎板切除術(shù)，通過切除傷椎椎骨上下關(guān)節(jié)突完成。在切除必要椎板減壓后，顯露并移除椎弓根殘端，保護相應(yīng)的出口神經(jīng)根，然后進行椎管內(nèi)減壓，使用反向刮匙刮除壓迫病變，有時使用骨刀進行減壓。通過一系列打壓，于椎弓根上1個或多個洞植入自體骨組織或異體骨組織。經(jīng)椎弓根逐步向椎骨內(nèi)植骨時，如果選擇一側(cè)椎弓根植骨，應(yīng)盡量植入病椎椎體的中心位置；如果選擇對側(cè)椎弓根，則可置入椎弓根螺釘。盡可能多地植入骨移植物，矯正脊柱后凸并維持恢復的椎體高度。最后，使用椎弓根螺釘系統(tǒng)在上下水平間施加垂直壓力?；颊咝g(shù)后需要佩戴3個月胸腰椎支具進行活動。

1.3 觀察指標 所有患者均獲得24個月的隨訪。觀察患者術(shù)中失血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。所有患者均于術(shù)前及術(shù)后和末次隨訪時進行改良Frankel評分[6]和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評分[7]。術(shù)后及末次隨訪時，采用X線評估患者傷椎前緣高度恢復率(restored ratio of anterior vertebral height，RAVH)、傷椎椎體局部后凸角(local kyphotic angle，LKA)、胸腰段后凸角(thoracolumbar kyphosis，TLK)及植骨椎體骨性愈合情況。

2 結(jié)果

本組12例患者的失血量為160～610 ml，平均(390.5±51.5)ml。12例患者術(shù)后及末次隨訪平均RAVH分別是術(shù)前的(3.24±2.58)、(2.98±2.85)倍。LKA術(shù)前平均(20.30°±5.10°)，術(shù)后1周矯正為(1.80°±5.75°)，末次隨訪矯正為(3.00°±5.55°)；TLK術(shù)前為(32.90°±4.49°)，術(shù)后1周矯正為(13.80°±9.75°)，末次隨訪矯正至(19.70°±9.46°)。本組患者術(shù)后1周LKA、TLK矯正情況較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后1周與末次隨訪LKA、TLK矯正情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本組患者術(shù)前ODI評分為(38.20±4.40)分，末次隨訪為(12.80±1.72)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪時，除2例患者需拐杖輔助行走外，其余患者均恢復獨立行走。1例患者術(shù)后第2天開始出現(xiàn)腦脊液漏，通過臥床及局部厚輔料加壓包扎，1周后好轉(zhuǎn)，其他患者均無神經(jīng)功能障礙較術(shù)前加重的表現(xiàn)，無切口感染發(fā)生。末次隨訪時，所有患者經(jīng)X線、CT影像檢查，傷椎椎體內(nèi)骨填充充分，無裂隙樣死腔，骨性愈合良好，無椎弓根螺釘松動及脊柱失穩(wěn)，無斷釘、斷棒現(xiàn)象。

3 討論

微創(chuàng)短節(jié)段后路椎弓根釘聯(lián)合磷酸鈣球囊后凸成形術(shù)治療爆裂性和嚴重壓縮性腰椎骨折，是一項微創(chuàng)技術(shù)[8]。然而，球囊后凸成形術(shù)可引起致命性并發(fā)癥，包括肺栓塞等[9]。盡管后路已經(jīng)行椎弓根螺釘固定，但仍有可能因微小活動而導致注入的骨水泥松動移位[10]。經(jīng)椎弓根植骨可以在傷椎上下終板之間提供更多的生理性骨橋接。在塌陷的無血管椎體中，唯一能起到支撐作用的解剖結(jié)構(gòu)可能是上、下終板，當在傷椎椎體裂隙內(nèi)移植自體骨或異體骨時，可以幫助兩個終板之間形成骨橋接。此外，該手術(shù)經(jīng)椎弓根植骨前，通過擴大椎弓根孔，可移除既往手術(shù)注入的骨水泥。椎體后凸成形術(shù)治療Kummell病存在術(shù)中和術(shù)后骨水泥滲漏的可能，影響其滲漏的因素包括傷椎椎體裂隙征、骨水泥注入時間點、骨水泥注入量、術(shù)者操作技術(shù)及術(shù)中透視等。

另一個達到剛性固定的方法是骨水泥椎弓根螺釘固定[11]。這種骨水泥螺釘對提高穩(wěn)定性方面已經(jīng)獲得臨床認可[12]。但這種椎弓根螺釘技術(shù)只能提供后柱的穩(wěn)定性，無法穩(wěn)定前柱。因此，前柱支撐對于克服單純后路固定的生物力學缺陷具有重要意義，尤其對于老年患者。前柱支撐可以減少后路單純內(nèi)固定結(jié)構(gòu)的應(yīng)力，獲得合適的載荷分擔[13]。在手術(shù)過程中，應(yīng)根據(jù)術(shù)中固定情況，結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨技術(shù)，盡可能使用骨水泥增強椎弓根螺釘固定技術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，末次隨訪時，除2例需拐杖輔助行走的患者外，其余患者均恢復獨立行走。這說明，經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨技術(shù)治療嚴重椎體塌陷導致神經(jīng)功能障礙Ⅲ期Kummell病效果較佳。在末次隨訪中，本組患者X線評估傷椎的矯正高度和后凸角度與術(shù)后1周相比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且未發(fā)生螺釘斷裂或拔出等相關(guān)并發(fā)癥。這說明，經(jīng)椎弓根植骨治療能夠較好地維持術(shù)后療效。本研究中，所有老年患者均存在基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病等?；颊唛L期臥床伴有嚴重骨質(zhì)疏松癥(髖部骨密度T<-3.0)。對于此類患者，麻醉和手術(shù)風險均較高。該術(shù)式創(chuàng)傷相對較小，對前柱支撐有效，避免了前路手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。此外，本組患者的平均失血量為(390.5±51.5)ml，可能與傳統(tǒng)單節(jié)段或兩節(jié)段腰椎間融合術(shù)相當。

綜上所述，經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰段嚴重椎體塌陷伴神經(jīng)功能障礙Kummell病，效果較佳。但本研究尚存在一定的局限性，納入的樣本量較少，且由于術(shù)前癥狀、解剖位置和器械水平等不同，治療效果可能存在一定差異；另外，本研究未設(shè)對照組，未與其他手術(shù)方法進行比較。今后需擴大樣本量，做進一步的對照研究。