摘要：電子病歷的首頁數(shù)據(jù)作為評價目前醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)之一。本文將分析當(dāng)前醫(yī)療系統(tǒng)信息化背景下的電子病歷首頁數(shù)據(jù)與傳統(tǒng)病歷首頁數(shù)據(jù)存在的區(qū)別，包括電子病歷首頁填寫內(nèi)容的區(qū)別，總結(jié)當(dāng)前電子病歷應(yīng)用于醫(yī)療系統(tǒng)質(zhì)量管理的重要價值。目前各大醫(yī)院可通過研究患者電子病歷首頁數(shù)據(jù)進行可視化分析，并建立不同重點病種的目錄及分類體系，在DRGs的基礎(chǔ)上對醫(yī)療質(zhì)量進行評價。

關(guān)鍵詞：電子病歷;病案首頁;評價指標

引言：

患者就診或住院期間的醫(yī)療信息全部記錄于病案之中，通過病案可以分析醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平，醫(yī)院也可根據(jù)病案開展管理措施。其中住院患者的病案首頁應(yīng)當(dāng)將重點信息濃縮，首先就需要反映患者在住院期間的大概診療情況和費用使用信息，國家衛(wèi)生健康委員會可通過病案調(diào)查獲取國內(nèi)各大醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)情況，也是我國開展專科研究的重要參考?，F(xiàn)有醫(yī)院對于質(zhì)量管理和評價仍存在一定缺失，無法有效利用電子病歷系統(tǒng)。對此應(yīng)進一步規(guī)范電子病歷的填寫格式，判斷電子病歷內(nèi)容是否具有邏輯性，加快電子病歷質(zhì)量監(jiān)控平臺建設(shè)速度，幫助醫(yī)院完善質(zhì)量評價指標。

1.病歷首頁數(shù)據(jù)的重要價值分析

過去傳統(tǒng)紙質(zhì)病案內(nèi)容由財務(wù)、臨床、信息部分分段填寫，在信息的填寫方式上各自為政，呈現(xiàn)出雜亂無章的狀態(tài)。特別是疾病診斷碼是否符合患者真實情況，許多醫(yī)生也不太關(guān)心，甚至連手術(shù)操作編碼內(nèi)容的完整與否也得不到重視，醫(yī)生不關(guān)心導(dǎo)致編碼人員也無從知曉，碎片化的病案管理模式嚴重影響了電子病歷首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)量。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)加快，患者病案正式從紙質(zhì)步入電子時代，患者住院信息可通過電子病歷系統(tǒng)自動生成，其中包括患者的個人信息、就診情況、血型、費用、其他醫(yī)生特別標注的患者信息等，各個醫(yī)院可以通過此系統(tǒng)自動獲取，便于患者就診于各個醫(yī)療機構(gòu)。電子病歷首先具有存儲、傳輸、顯示方面的多重優(yōu)勢，電子病歷的共享性、集中度也是傳統(tǒng)病歷無法相比的。電子病歷將患者就診過程中的各個環(huán)節(jié)信息進行自動搜集，加工處理之后反映出來，成為醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生開展后續(xù)就診活動的重要依據(jù)，使得醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)可視化成為現(xiàn)實。

2.醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系實踐

醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系是反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的方式，也是將醫(yī)療科學(xué)概念用具體數(shù)值表現(xiàn)的重要方法。評價指標體系以統(tǒng)計學(xué)為基礎(chǔ)，其中包括多種途徑的醫(yī)療質(zhì)量評價指標的集合，最終構(gòu)建成完整的醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系。A醫(yī)院從15年開始逐步建立醫(yī)療質(zhì)量評價指標，目的在于體現(xiàn)三級醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平，并積極響應(yīng)國家衛(wèi)生健康委對各個質(zhì)量重點環(huán)節(jié)的管理要求，出現(xiàn)了一批新質(zhì)量檢測評價指標，其中包括：外科手術(shù)等級分類、日間手術(shù)數(shù)量、患者在特定手術(shù)中使用抗菌藥品的比例、醫(yī)院重癥治療率等，需要多個科室共同協(xié)作完成，并對醫(yī)療過程中的重點環(huán)節(jié)進行記錄，之后才能有更加詳盡的數(shù)據(jù)作為支撐。通過電子病歷首頁涵蓋的醫(yī)療診斷信息、藥物信息、特別備注危重信息、MDT信息等，應(yīng)用醫(yī)院BI平臺的可視化功能，將各項醫(yī)療質(zhì)量指標進行整合與分析，根據(jù)不同醫(yī)療活動的需要再次呈現(xiàn)。

2016年，A醫(yī)院借鑒以往病歷管理思路，并結(jié)合國家重點學(xué)科建設(shè)標準、三級醫(yī)院質(zhì)量管理評審標準以及其他學(xué)科的發(fā)展方向，建立醫(yī)院重點病種質(zhì)量評價體系。通過分析病種特點、治療難度、使用費用、治療效果等多個維度，在重點病種人數(shù)不斷增加的同時，治療規(guī)模擴大離不開綜合評價體系的支撐。將上述幾個維度轉(zhuǎn)化為質(zhì)量管理指標進行重新分配，對每項指標設(shè)置分值，引導(dǎo)醫(yī)院各個科室提高對疑難病種的重視程度，提高就診服務(wù)的質(zhì)量。

3.開展醫(yī)療質(zhì)量評價體系的成效

隨著多個醫(yī)療質(zhì)量評價指標逐漸建立，各大醫(yī)院的服務(wù)內(nèi)涵也得到顯著提升。信息技術(shù)支持下的可視化評價體系。實現(xiàn)了海量數(shù)據(jù)的綜合分析和可視化評價，醫(yī)務(wù)處可以與人力資源管理部門有效聯(lián)動，使得醫(yī)院各項質(zhì)量評價標準可靠性提升。患者在流通就診時不會因為信息共享不符而遇到麻煩，提升就診效率和服務(wù)質(zhì)量。

4.討論及展望

各醫(yī)院現(xiàn)有質(zhì)量評價指標由醫(yī)療活動中的起始質(zhì)量和最終質(zhì)量構(gòu)成，但醫(yī)療過程中質(zhì)量評價指標仍然缺失，電子病歷質(zhì)控平臺仍需重視病歷質(zhì)量管理。目前計算機邏輯質(zhì)控是病歷質(zhì)控發(fā)展的現(xiàn)象，病歷質(zhì)量控制環(huán)節(jié)依然靠人工翻閱完成。其中每月的病歷質(zhì)量總結(jié)、問題分析中顯現(xiàn)出明顯的文書填寫不規(guī)范問題。隨著現(xiàn)代醫(yī)療管理系統(tǒng)不斷升級、醫(yī)療質(zhì)量管理離不開信息技術(shù)的支持，特別是醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)控中，電子病歷中的書寫模板、醫(yī)療關(guān)鍵流程中的數(shù)據(jù)書寫質(zhì)量都需要受到嚴格監(jiān)管。電子病歷的模板建設(shè)和文書格式需要與時俱進，便于質(zhì)量檢測指標的采集和統(tǒng)計，為后期質(zhì)量管理部門搜集評價指標時有可明確獲取的數(shù)據(jù)源。電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點內(nèi)容，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會提出的醫(yī)療質(zhì)量管理指標化的需求，上級部門發(fā)布了8個方面共24項評價指標，在醫(yī)生資質(zhì)考核當(dāng)中也加入了病歷書寫項目，還包括維護患者權(quán)益指標，就診過程考核指標，手術(shù)醫(yī)生記錄指標，危重科室的查房指標等，24項指標的推進將醫(yī)療質(zhì)量管理具體化和目標化，為各個醫(yī)療機構(gòu)指明發(fā)展方向，因而推行結(jié)構(gòu)化電子病歷勢在必行。

醫(yī)療質(zhì)量管理是各大醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的永恒主題，這些年國家衛(wèi)健委再三強調(diào)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，包括醫(yī)療機構(gòu)等級的評價中，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也成為重要指標。貫徹國家衛(wèi)健委提出的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，滿足人民群眾日益增長的就診需求，保障人民的就診質(zhì)量和用藥安全是構(gòu)建社會主義和諧社會的重要基礎(chǔ)。隨著醫(yī)院信息化管理水平提升，利用信息技術(shù)提升醫(yī)療質(zhì)量管理是當(dāng)下有效手段，其中電子病歷的普及應(yīng)用便是醫(yī)療管理信息化的最好體現(xiàn)，上文論述了電子病歷應(yīng)用存在的不足與未來發(fā)展前景，以供醫(yī)藥行業(yè)從業(yè)者參考與學(xué)習(xí)。

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作者簡介：葉萬樂，男，漢族 重慶市，1987年11月，本科，信息系統(tǒng)管理工程師