金佳欣 何麗麗 謝穎楨

腦卒中，又稱中風(fēng)，是一種以神經(jīng)功能缺損癥狀為主要表現(xiàn)的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率的特點。目前，腦血管疾病已成為中國人口第一位致殘和死亡原因，給患者、家庭，乃至社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。腦卒中具有多種并發(fā)癥，便秘是其常見并發(fā)癥之一。國內(nèi)外調(diào)查顯示，卒中后便秘發(fā)病率約為30%～60%[2-3]。卒中后便秘不僅降低患者的生活質(zhì)量，而且容易再次誘發(fā)或加重腦血管疾病，影響患者預(yù)后。經(jīng)絡(luò)腧穴作為中醫(yī)學(xué)的瑰寶，具有“腧穴所在，主治所在；經(jīng)脈所過，主治所及”的臨床作用。針灸不僅能治療便秘癥狀，亦能基于中風(fēng)病調(diào)節(jié)全身，在臨床上治療卒中后便秘具有較好療效。本研究對納入文獻(xiàn)進(jìn)一步總結(jié)分析，探討針刺治療卒中后便秘的取穴規(guī)律，為臨床治療提供依據(jù)，以期提高臨床療效。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

電子檢索的英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫有Cochrane Library、PubMed、EMbase，中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫有Sinomed、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫。以“stroke” “apoplexy” “cerebrovascular disease” “constipation” “acupuncture” “electroacupuncture”為英文檢索詞；以“中風(fēng)” “卒中” “腦血管病” “便秘” “排便障礙” “針灸” “針刺” “電針”為中文檢索詞。檢索年限為2000年1月至2020年4月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)以針刺、電針、溫針灸為主要干預(yù)措施；(2)研究對象為臨床患者，且具有國際或國內(nèi)公認(rèn)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)研究方式為臨床隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trial,RCT)，且研究結(jié)果具有明確療效；(4)有完整具體的穴位處方記錄。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究對象無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；(2)以穴位注射、穴位埋線、穴位貼敷、耳針、腕踝針等為主要干預(yù)措施的文獻(xiàn)；(3)回顧性研究、病例序列、病案報道、文獻(xiàn)綜述、動物實驗、臨床經(jīng)驗總結(jié)、流行病學(xué)調(diào)查研究等非臨床研究文獻(xiàn)；(4)一稿多投或數(shù)據(jù)來源相同的重復(fù)文獻(xiàn)，選取其中數(shù)據(jù)更完整的1篇。

1.4 信息提取

參照《針灸學(xué)》[4]對穴位名稱及針灸治療方式進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)錄入Excel表格建立數(shù)據(jù)庫，提取信息具體為：文獻(xiàn)名稱、文獻(xiàn)作者、發(fā)表年份、文獻(xiàn)來源、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、試驗組人數(shù)、干預(yù)措施、療效評定標(biāo)準(zhǔn)、具體穴位等。由兩名信息提取員獨(dú)立完成文獻(xiàn)有效信息提取，若有分歧由兩人協(xié)商完成。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

1.5.1 描述性統(tǒng)計 運(yùn)用Excel表格對提取穴位處方信息進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。對腧穴、經(jīng)絡(luò)的使用頻次進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計，并依次進(jìn)行排序。

1.5.2 關(guān)聯(lián)分析 運(yùn)用IBM SPSS Modeler 18.0軟件繪制穴位關(guān)聯(lián)分析網(wǎng)狀圖，并使用Apriori算法，以規(guī)則支持度≥10%，置信度≥80%，規(guī)則提升度>1為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行腧穴關(guān)聯(lián)分析，挖掘出同時契合最小支持度閾值和最小信任度閾值的樣本組[5]。

1.5.3 聚類分析 運(yùn)用IBM SPSS 22.0軟件對使用頻次排名前20個腧穴進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，根據(jù)它們所表現(xiàn)的數(shù)量特征，按相似程度的大小加以歸類[7]。

2 結(jié)果

初步檢索文獻(xiàn)286篇，經(jīng)篩選，最終符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共80篇。其中以電針為主要干預(yù)措施21篇，以普通針刺為主要干預(yù)措施54篇，以溫針灸為主要干預(yù)措施5篇。

2.1 腧穴頻次統(tǒng)計

在納入的80篇文獻(xiàn)中，共涉及86個腧穴，對腧穴進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計，得到使用頻次排名前20的腧穴統(tǒng)計表。使用頻次最多的腧穴為天樞穴，其次為中脘、足三里、氣海、上巨虛、關(guān)元、支溝、大腸俞等。見表1。

表1 腧穴使用頻次統(tǒng)計表

2.2 腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計

對涉及的86個腧穴進(jìn)行穴位歸經(jīng)，統(tǒng)計分析后得到腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計表。納入86個腧穴，涉及13條經(jīng)脈及11個經(jīng)外奇穴。針刺治療卒中后便秘最常用經(jīng)脈為足陽明胃經(jīng)和任脈，取穴頻次分別為164次和110次，其次為足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、經(jīng)外奇穴、手少陽三焦經(jīng)等。見表2。

表2 腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計表

2.3 腧穴關(guān)聯(lián)分析

將所納入腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，得到腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖。網(wǎng)狀圖中線條越粗提示關(guān)聯(lián)性越強(qiáng)。從圖中可以看出，天樞—足三里、天樞—?dú)夂?、天樞—中脘、天樞—上巨虛具有較好的關(guān)聯(lián)性(見圖1)。使用Apriori算法，設(shè)置規(guī)則支持度≥10%，置信度≥80%，規(guī)則提升度>1，得到具有較高相關(guān)性的30組腧穴，其中二階關(guān)聯(lián)13組(見表3)，三階關(guān)聯(lián)14組(見表4)，四階關(guān)聯(lián)3組(見表5)。

圖1 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖

表3 二階關(guān)聯(lián)表

表4 三階關(guān)聯(lián)表

2.4 腧穴聚類分析

將使用頻次前20(頻次≥7次)的腧穴運(yùn)用系統(tǒng)聚類法進(jìn)行聚類分析，選用組間鏈接和平方歐式距離。高頻腧穴可聚為6類：(1)太沖、膻中、內(nèi)關(guān)、氣海；(2)中脘、下脘、關(guān)元；(3)百會；(4)歸來、水道、大橫、腹結(jié)；(5)足三里、上巨虛、下巨虛、天樞；(6)支溝、照海、大腸俞、脾俞。見圖2。

表5 四階關(guān)聯(lián)表

圖2 腧穴聚類樹形圖

3 討論

便秘作為腦卒中常見并發(fā)癥之一，直接影響著腦卒中患者的生存質(zhì)量和日后康復(fù)，甚至可能引起腦卒中再發(fā)。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“是治此證者，當(dāng)以通其大便為要務(wù)，適服藥至大便自然通順時，則病愈過半矣?！蹦壳斑\(yùn)用西藥治療卒中后便秘短期效果尚可，但長期效果欠佳。而針灸療法具有一定優(yōu)勢，目前已有許多臨床RCT研究表明針刺治療卒中后便秘具有較好療效，且不良反應(yīng)較少。

3.1 腧穴頻次分析

本研究納入的80篇文獻(xiàn)中，共提及86個腧穴，其中使用頻次最高的腧穴為天樞，累計頻次70次。天樞為大腸募穴，歸足陽明胃經(jīng)，具有升清降濁、調(diào)暢氣機(jī)的作用。彭擁軍等[7]采用RCT，使用深刺天樞穴治療中風(fēng)后便秘，直刺突破腹膜，通以電針，促進(jìn)胃腸蠕動，結(jié)果表明深刺天樞穴療效顯著。

3.2 腧穴歸經(jīng)分析

將所有腧穴歸經(jīng)處理后發(fā)現(xiàn)，治療卒中后便秘最常用經(jīng)脈為足陽明胃經(jīng)和任脈，其次為足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)?！半蜓ㄋ?，主治所在；經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”。足陽明胃經(jīng)兼有局部治療和遠(yuǎn)端治療的作用；脾經(jīng)和胃經(jīng)互為表里，皆可治療胃腸疾?。晃附?jīng)、脾經(jīng)、任脈貫穿腹部屬陰，膀胱經(jīng)貫穿背部屬陽，經(jīng)脈協(xié)同作用調(diào)整陰陽。

3.3 腧穴關(guān)聯(lián)分析

具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)性的前4組腧穴為天樞—足三里、天樞—?dú)夂?、天樞—中脘、天樞—上巨虛。天樞與足三里皆歸胃經(jīng)，足陽明胃經(jīng)多氣多血，天樞通腑導(dǎo)滯，足三里補(bǔ)益氣血，一通一補(bǔ)，以調(diào)整氣血。氣海，為肓之原穴，具有培補(bǔ)元?dú)庵?，可用于治療腸腑病證，亦可治療氣虛病證。中風(fēng)病本虛標(biāo)實，以天樞瀉實，氣海補(bǔ)虛辨證施治。天樞、中脘皆為募穴，二穴配用則共奏調(diào)理胃腸之功。天樞配上巨虛，為合募配穴，用以治療腑病、實證、熱證。二者相配，一升一降，氣機(jī)通暢。

3.4 腧穴聚類分析

本研究將高頻腧穴具為6類，具體如下：(1)太沖、膻中、內(nèi)關(guān)、氣海；(2)中脘、下脘、關(guān)元；(3)百會；(4)歸來、水道、大橫、腹結(jié)；(5)足三里、上巨虛、下巨虛、天樞；(6)支溝、照海、大腸俞、脾俞。

太沖為肝經(jīng)之原穴，屬脾土，具有調(diào)節(jié)肝脾之氣機(jī)的功效。而氣海具有補(bǔ)益正氣、培補(bǔ)元?dú)庵?，治療各種氣虛病證。膻中為心包募穴、八會穴之氣會，具有寬胸降逆、調(diào)理人體氣機(jī)之功。內(nèi)關(guān)為心包之絡(luò)穴，絡(luò)于三焦，也是八脈交會穴，通于陰維脈，可調(diào)節(jié)心胸之氣機(jī)。中臟腑后患者九竅不通，氣機(jī)升降失常故而出現(xiàn)便秘。四穴皆有調(diào)節(jié)氣機(jī)之功，氣機(jī)升降出入恢復(fù)，則病愈。

中脘為胃之募穴，八會穴之腑會，又名“大倉”，為管理氣血的大倉庫之意。中脘能調(diào)整胃的生理病理狀態(tài)以達(dá)到管理全身氣血之功效。下脘為任脈與足太陰之交會穴?！夺樉募滓医?jīng)》：“食飲不化，入腹還出，下脘主之?！标P(guān)元為小腸募穴，任脈與足三陰經(jīng)在此交會，具有培元固本的全身作用。中脘、下脘、關(guān)元此三穴俱歸于任脈，能調(diào)整全身氣血，且任脈行于胸腹正中，過胃腸，具有近治之功。

歸來、水道屬足陽明胃經(jīng)，大橫、腹結(jié)歸足太陰脾經(jīng)，位于腹部，皆有局部治療作用。脾主升清，胃主降濁，二者互為表里，脾為胃行其津液，若津液輸布失常，則生泄瀉或便秘。取此四穴可調(diào)理脾胃，恢復(fù)其升清降濁的生理功能。

百會，意為百脈之會。頭為諸陽之會，百會即為各經(jīng)脈會聚之處，對調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡有重要作用。依據(jù)“四?！薄皻饨帧崩碚?，“腦為髓海”，故百會不僅有寧心安神的作用，還有醒腦開竅之功。

足三里、上巨虛、下巨虛、天樞四者皆歸于胃經(jīng)。天樞作用于局部，足三里、上巨虛、下巨虛作用于遠(yuǎn)端，為上下遠(yuǎn)近配穴，亦為合募配穴。上巨虛、下巨虛、足三里皆為下合穴?！鹅`樞·邪氣藏府病形》云：“合治內(nèi)府。”下合穴具有治療六腑病證的功用，是以選取此三穴調(diào)理胃腸。

支溝為三焦之經(jīng)穴，能疏利三焦，是治療便秘的經(jīng)驗效穴。照海屬腎經(jīng)，腎主水，為先天之本，滋腎水以潤腸道；亦是八脈交會穴，通于陰蹺脈，陰蹺脈司肌肉運(yùn)動，卒中后患者肢體活動不利或拘急，針刺照海以恢復(fù)肌肉正常生理活動。大腸俞、脾俞為背俞穴，可治療相應(yīng)臟腑疾病。此組腧穴具有治療便秘，并改善卒中后肢體活動不利癥狀的作用。

3.5 小結(jié)

針刺治療卒中后便秘既可促進(jìn)排便，又能疏通經(jīng)絡(luò)，治療腦卒中相關(guān)后遺癥。陳納納等[8]運(yùn)用Excel表格統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)針灸治療中風(fēng)后便秘，選穴以天樞、足三里、中脘等為主，使用頻數(shù)最高的經(jīng)絡(luò)分別為足陽明胃經(jīng)、任脈、足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，局部選穴主要以腹部腧穴為主。沈獻(xiàn)睿[9]運(yùn)用Excel表格統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)穴位使用頻率最高的為天樞、上巨虛、支溝，使用頻率最高的經(jīng)脈為足陽明胃經(jīng)、任脈、足太陰脾經(jīng)，穴位多分布于腹部及下肢。本研究使用關(guān)聯(lián)分析和系統(tǒng)聚類分析等數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)進(jìn)一步探索針刺治療卒中后便秘所使用腧穴間的關(guān)聯(lián)性，發(fā)現(xiàn)針刺治療卒中后便秘最常用的腧穴為天樞，常用經(jīng)脈為足陽明胃經(jīng)和任脈，挖掘出30組關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的腧穴，并將高頻腧穴聚為6類。結(jié)果表明，針刺治療卒中后便秘具有一定規(guī)律，多為局部取穴、循經(jīng)取穴，腧穴配伍包括合募配穴、俞募配穴、遠(yuǎn)近配穴等。但目前臨床研究方案設(shè)計大都缺乏標(biāo)準(zhǔn)，治療方案常配合多種治療方法，干預(yù)措施難以統(tǒng)一，使納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高，影響了本研究數(shù)據(jù)挖掘的質(zhì)量，應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范臨床研究方案設(shè)計。本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探索針刺治療卒中后便秘的取穴規(guī)律，為臨床提供證據(jù)支持，以期針灸療法能得到更好發(fā)展。