李運華 雷騰

[摘? ? 要] 慢性病管理包括疾病的準入、干預(yù)、治療、評估等環(huán)節(jié)，需要多部門之間的配合。當(dāng)前我國慢性病管理主要由衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)，醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)項目，但因為發(fā)展存在不足，導(dǎo)致慢性病管理陷入困境。突出表現(xiàn)在衛(wèi)生行政部門未能主導(dǎo)建立完善的慢性病管理體系、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無法提供完善的服務(wù)項目。針對慢性病管理中衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部變革動力不足的問題，可以使第三方付費者，即基本醫(yī)療保險部門積極主動地參與到慢性病管理的環(huán)節(jié)中，發(fā)揮醫(yī)保基金經(jīng)濟杠桿作用，在一定程度上解決慢性病管理中衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療衛(wèi)生部門存在的問題。在此基礎(chǔ)上，從病種準入、支付方式、考核評估、信息化建設(shè)等管理環(huán)節(jié)來強化基本醫(yī)療保險部門作用的發(fā)揮，促進慢性病管理的日臻完善。

[關(guān)鍵詞] 慢性病管理;醫(yī)療保險;基本醫(yī)療保險;作用機制

[中圖分類號] C913.7? [文獻標識碼] A? [文章編號] 1002-8129（2021）02-0031-08

我國慢性病發(fā)生率逐年攀升。慢性病給人們生命健康帶來威脅的同時，也加大了醫(yī)療保險基金的支出。慢性病具有進程相對緩慢、并發(fā)癥相對多的特點。醫(yī)學(xué)經(jīng)驗表明，在慢性病發(fā)生、發(fā)展的各個階段采取全面、連續(xù)、主動的管理方式，可以延緩慢性病患者疾病進程，減少并發(fā)癥的發(fā)生[1]。因此，強化對慢性病的管理，可以節(jié)約醫(yī)療資源，提升慢性病患者的健康水平，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，減少醫(yī)療保險基金的支出。

慢性病管理通過整合性醫(yī)療資源的介入與溝通，提高病人自我照護效果，以形成一個完整的體系[2]。慢性病管理組成包括人群鑒定過程、循證實踐導(dǎo)則、合作性的實踐模式、提供管理服務(wù)項目，過程和結(jié)果的監(jiān)督評估等[3]。慢性病管理主要特點就是通過管理手段，將相關(guān)的醫(yī)療資源進行整合，避免患者已確診的疾病往重度發(fā)展。因此在慢性病管理中，應(yīng)對整個疾病發(fā)展過程提供相應(yīng)的服務(wù)項目，包括對已確診疾病的干預(yù)及治療等。這就要求多部門展開合作，明確各個部門在慢性病管理環(huán)節(jié)上發(fā)揮的作用，形成慢性病管理體系。

我國慢性病管理起步時間較晚，目前尚沒有形成完整的理論框架，主要是以項目的形式在地方展開試點。在當(dāng)前的慢性病管理合作中，重視衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部之間的合作，實行以衛(wèi)生行政部門為主導(dǎo)者，醫(yī)療衛(wèi)生部門為健康管理服務(wù)項目的提供者的機制。我國慢性病管理在取得一定成績的同時，也面臨著困境。

一、我國慢性病管理面臨的困境

慢性病管理包括疾病的準入、干預(yù)、治療、評估等環(huán)節(jié)，需要多部門之間進行合作，各部門需要在慢性病管理各個環(huán)節(jié)承擔(dān)不同的職責(zé)，如行政部門牽頭建立完善的慢性病管理環(huán)節(jié)、明確慢性病管理的籌資渠道等;醫(yī)療衛(wèi)生部門提供慢性病管理過程中所需要的服務(wù)項目;建立統(tǒng)一的慢性病管理信息系統(tǒng)等。從部門合作的角度看，當(dāng)前我國慢性病管理存在的主要問題是衛(wèi)生部門不能有效提供管理服務(wù)項目;衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)能力弱，慢性病管理環(huán)節(jié)不健全、籌資機制不完善，未形成完善的慢性病管理信息系統(tǒng)。

（一）醫(yī)療衛(wèi)生部門無法提供全面的慢性病管理服務(wù)項目

醫(yī)療衛(wèi)生部門提供覆蓋整個疾病發(fā)展過程的服務(wù)項目是開展慢性病管理的前提，包括基層衛(wèi)生部門與上級衛(wèi)生部門共同提供預(yù)防、干預(yù)、治療等方面的服務(wù)。慢性病管理主要是在社區(qū)展開，基層衛(wèi)生機構(gòu)是慢性病管理服務(wù)的主要提供者，但我國基層衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展不充分、基層醫(yī)院與上級醫(yī)院間的轉(zhuǎn)診機制不明確，且公立醫(yī)院普遍重醫(yī)輕防，缺乏慢性病管理的意識，因此目前醫(yī)療衛(wèi)生部門還無法提供全面的慢性病管理服務(wù)項目。

在基層開展慢性病管理是應(yīng)對慢性病威脅的有效途徑。但由于目前政府對基層醫(yī)療機構(gòu)的投入過少，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展不均衡，主要表現(xiàn)在基礎(chǔ)設(shè)施落后，全科醫(yī)生人力基礎(chǔ)薄弱，服務(wù)內(nèi)容相對有限且服務(wù)水平低，致使慢性病患者最基本的醫(yī)療服務(wù)需求在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中難以得到滿足。同時慢性病管理包括預(yù)防、干預(yù)、治療等環(huán)節(jié)，各級衛(wèi)生機構(gòu)都應(yīng)該參與到慢性病管理中并提供相對應(yīng)的服務(wù)，因此醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間的分工合作、上下聯(lián)動很重要?；鶎俞t(yī)院進行慢性病管理，可以減輕上級醫(yī)院負擔(dān)，便于對慢性病患者開展長期跟蹤;上級醫(yī)院有先進的醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，能夠向基層衛(wèi)生機構(gòu)提供技術(shù)和人力支持，提高慢性病管理的質(zhì)量和效益。但在當(dāng)前慢性病管理中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)院之間缺乏協(xié)同，轉(zhuǎn)診條件與轉(zhuǎn)診程序均不明確，分級診療未有效落實，使醫(yī)療衛(wèi)生體系無法實現(xiàn)對慢性病全過程進行規(guī)范化管理。

另外，公立醫(yī)院開展慢性病管理主動性弱，也是醫(yī)療衛(wèi)生部門無法提供全面的慢性病管理服務(wù)的原因之一。我國公立醫(yī)院的功能定位是以疾病的治療為主，在醫(yī)療資源有限的情況下，醫(yī)院內(nèi)部開展慢性病管理的主動性必然會較弱。在慢性病領(lǐng)域，當(dāng)前公立醫(yī)院主要承擔(dān)的是疾病病例登記報告、患者診療等工作[4]。隨著公立醫(yī)院改革的推進，需要拓展其服務(wù)功能以適應(yīng)人們?nèi)找嬖鲩L的衛(wèi)生服務(wù)，從人力、財力、物力等方面加大對慢性病管理的支持力度。

（二）衛(wèi)生行政部門對慢性病管理的主導(dǎo)能力弱

我國衛(wèi)生行政部門是各轄區(qū)慢性病公共衛(wèi)生的實施者。在慢性病領(lǐng)域，功能定位是對未確診慢性疾病的預(yù)防，側(cè)重的是一種公共服務(wù)，而慢性病管理本義上針對的是已確診疾病，其中的預(yù)防是避免已確診疾病的惡化，故不能將二者混淆。由此可見，當(dāng)前由衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)的慢性病管理，與衛(wèi)生行政部門的功能定位不相符合，從而導(dǎo)致其對慢性病管理的主導(dǎo)能力偏弱，其不足主要表現(xiàn)在籌資機制不健全、對公立醫(yī)院的影響弱、未能建立完整的慢性病管理環(huán)節(jié)等方面。

當(dāng)前慢性病管理籌資渠道單一，資金不足。目前以試點形式開展的慢性病管理實踐屬于公共衛(wèi)生服務(wù)體系，由政府部門作為一種公共服務(wù)提供。因此主要的資金來源是國家基本公共衛(wèi)生經(jīng)費，其他籌資來源較少，也缺乏可持續(xù)的籌資機制，進而無法有效開展慢性病管理工作，慢性病管理服務(wù)提供者和社區(qū)居民均缺乏主動參與慢性病管理的積極性。

公立醫(yī)院是慢性病管理服務(wù)的提供方，衛(wèi)生行政部門對公立醫(yī)院影響弱，它作為主導(dǎo)部門無法發(fā)揮其應(yīng)有的指導(dǎo)作用。衛(wèi)生行政部門中的疾控部門主要承擔(dān)慢性病管理的組織工作，但疾控與監(jiān)督分離后，疾控機構(gòu)處于有職無權(quán)的狀態(tài)，對公立醫(yī)院的影響力漸弱，疾控機構(gòu)對慢性病管理的主導(dǎo)能力不足，缺乏指導(dǎo)的權(quán)威性。

評估監(jiān)督機制未有效建立，慢性病管理環(huán)節(jié)缺失。慢性病管理過程中不僅需要針對慢性病患者提供服務(wù)項目，還需要對整個管理效果進行有效監(jiān)督、評估。但在對慢性病管理監(jiān)督評估的階段，監(jiān)督主體尚不明確，有效的評估監(jiān)督機制也有缺失。

（三）慢性病管理信息系統(tǒng)發(fā)展不充分

完善的信息系統(tǒng)為慢性病管理提供技術(shù)上的支持，該信息系統(tǒng)應(yīng)涵蓋各個部門，覆蓋整個慢性病管理環(huán)節(jié)。建立完善的慢性病管理信息系統(tǒng)，可以在技術(shù)層面上促進慢性病管理的多部門合作，使慢性病管理環(huán)節(jié)更完整。但當(dāng)前尚未建立完善的管理信息系統(tǒng)，慢性病管理環(huán)節(jié)在技術(shù)層面也是割裂的。

當(dāng)前的慢性病管理信息系統(tǒng)建設(shè)僅停留在衛(wèi)生部門對疾病信息的掌握上，僅納入了醫(yī)療衛(wèi)生這一個部門，且未覆蓋整個慢性病管理環(huán)節(jié)，慢性病管理方面的信息系統(tǒng)還有待完善。目前涉及的慢性病管理信息系統(tǒng)停留在醫(yī)療衛(wèi)生部門提供慢性病管理服務(wù)這一階段，也存在不足。一方面基層信息系統(tǒng)的推廣應(yīng)用不充分，未有效建立電子健康檔案，無法與二級及以上醫(yī)院之間做好信息的銜接，還不足以支持醫(yī)生的臨床決策，不利于慢性病的檢測和跟蹤;另一方面，因為輸入數(shù)據(jù)和文書工作需要消耗大量時間，會為基層醫(yī)生帶來工作負擔(dān)[5]。同時由于各級醫(yī)院之間并未建立有效的協(xié)調(diào)機制，導(dǎo)致慢性病患者在二級及以上醫(yī)院就診記錄、所患疾病信息并沒有被基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有效利用。

通過整合的信息系統(tǒng)，醫(yī)療服務(wù)提供者可以根據(jù)既定的流程來追蹤病人的病情發(fā)展，并根據(jù)病人的狀況不斷修正、改善治療方案，在復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)體系中為患者尋找到最適合的治療方案。建立完整的慢性病管理信息系統(tǒng)是多部門進行合作在技術(shù)層面的體現(xiàn)。反過來，完善的慢性病管理信息系統(tǒng)可以有效促進多個部門間的協(xié)調(diào)合作，實現(xiàn)醫(yī)療信息的整合、共享與利用，有效實現(xiàn)對慢性病的閉環(huán)管理。

由于醫(yī)療部門無法提供全面的慢性病管理服務(wù)，衛(wèi)生行政部門未能發(fā)揮主導(dǎo)作用，當(dāng)前慢性病管理發(fā)展面臨阻礙。為了解決當(dāng)前衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的慢性病管理困境，需要加強其與外部部門之間的合作。基本醫(yī)療保險部門是慢性病管理進行多部門合作的主體之一，其做為第三方付費者，當(dāng)前主要在慢性病治療環(huán)節(jié)發(fā)揮被動支付的作用?？梢蕴接懟踞t(yī)療保險部門積極主動地參與到慢性病管理整個環(huán)節(jié)的合理性及作用機制，為當(dāng)前慢性病管理所面臨的困境提供一種解決思路。

二、基本醫(yī)療保險部門參與慢性病管理的合理性

（一）基本醫(yī)療保險部門有參與慢性病管理的積極性

醫(yī)療保險的目的是降低疾病風(fēng)險，促進參保人的健康，而不應(yīng)僅僅是在疾病發(fā)生后進行單純的費用補償。我國的基本醫(yī)療保險部門主要是對治療疾病所花費的費用進行補償，局限在事后補救上，不利于疾病風(fēng)險的控制[6]。而慢性病管理可以有效降低疾病風(fēng)險，基本醫(yī)療保險部門參與到慢性病管理中，可以將疾病風(fēng)險分攤轉(zhuǎn)移到疾病風(fēng)險控制上，以達成最小風(fēng)險下的互助共濟。這既能夠改善、提高參保人的健康狀況，達到健康促進的目的，又能夠減少基本醫(yī)療保險基金的支出。

從慢性病發(fā)展來看，一般都要經(jīng)歷從輕癥到重癥的過程，而積極有效地管理慢性病，可以明顯改善疾病狀況。但當(dāng)前慢性病的預(yù)防、干預(yù)環(huán)節(jié)發(fā)展不健全，疾病風(fēng)險主要發(fā)生在治療階段，不能起到控制疾病風(fēng)險作用，這造成的結(jié)果是基本醫(yī)療保險作為治療服務(wù)的付費方，需要承擔(dān)慢性病很大一部分的支出費用[7]。所以從基本醫(yī)療保險對慢性病的疾病負擔(dān)的角度看，基本醫(yī)療保險具有參與到慢性病的預(yù)防、干預(yù)環(huán)節(jié)的積極性，可以有效減少醫(yī)療費用的支出。

此外，慢性病管理還可以加強患者與醫(yī)生之間的聯(lián)系，增強患者對自身身體狀況的認識，加強對醫(yī)療知識的理解，可以在一定程度上避免過度診療，同時促進醫(yī)患和諧關(guān)系。

（二）基本醫(yī)療保險部門可為慢性病管理提供資金支持

慢性病管理針對的是已患有疾病，具有個性化特征。每個慢性病患者對慢性病管理服務(wù)項目的需求都不一樣，所以該服務(wù)項目并不是純粹的公共物品，在籌資上不應(yīng)像目前一樣，僅依賴于政府財政支出，個人也需要負擔(dān)服務(wù)項目的部分費用。而在基本醫(yī)療保險基金中個人繳納了一定的費用，因此醫(yī)療保險基金若用于慢性病的管理，在資金構(gòu)成上是合理的?；踞t(yī)療保險部門為慢性病管理其他環(huán)節(jié)提供資金支持，可以拓寬慢性病管理的籌資渠道，其中個人繳費的設(shè)計，可以規(guī)避一定的道德風(fēng)險，增強慢性病患者的自我管理意識，提高患者依從性。

慢性病管理實踐中有試點地區(qū)適當(dāng)擴大基本醫(yī)療保險基金的支付范圍。例如青島市將預(yù)防保健項目納入醫(yī)保統(tǒng)籌范圍，為參保人提供健康檔案、健康教育、疾病管理等服務(wù)[8]。這從實踐上佐證了基本醫(yī)療保險部門在慢性病管理的預(yù)防、干預(yù)上給予資金支持具有可行性。

在國際經(jīng)驗上，盡管各國國情與醫(yī)療保險制度不同，但相繼探索了保險部門在慢性病管理中的作用范圍，如德國將預(yù)防醫(yī)療理念融入到醫(yī)療保險中，為參保人提供預(yù)防保健、疾病診治、醫(yī)療康復(fù)、健康促進等服務(wù);法國在社會醫(yī)療保險改革中增加的慢性病管理的相關(guān)內(nèi)容包括實時監(jiān)測患者信息、提高慢性病防治質(zhì)量等[9];美國實施的管理式衛(wèi)生保健中規(guī)定，衛(wèi)生保健組織為參保人提供綜合性的衛(wèi)生保健服務(wù)，涉及預(yù)防保健到臨床治療[10]。

因此基于我國的制度設(shè)計，當(dāng)前慢性病管理的實踐以及國外在此方面的經(jīng)驗，基本醫(yī)療保險部門可以為慢性病管理提供資金上的支持，讓其參與慢性病的預(yù)防、干預(yù)等環(huán)節(jié)，而不僅僅局限于被動支付治療費用。

（三）醫(yī)療保險部門對醫(yī)療衛(wèi)生部門影響大

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是慢性病管理服務(wù)的提供方，是開展慢性病管理的核心[11]。當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)未能提供全面的慢性病管理服務(wù)，且衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療衛(wèi)生部門影響力弱。但基本醫(yī)療保險與醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系更緊密，二者之間的良性互動直接影響醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量和價格水平，良好的基本醫(yī)療保險制度設(shè)計對醫(yī)院有激勵作用，最終影響醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供慢性病管理服務(wù)項目。醫(yī)療保險付費方式可以實現(xiàn)對醫(yī)療資源的有效配置，從而促進公立醫(yī)院體制機制的變革。因此與衛(wèi)生行政部門相比，基本醫(yī)療保險部門對公立醫(yī)院的影響更大，可以發(fā)揮經(jīng)濟杠桿的作用[12]。同時，對不同級別的醫(yī)院，基本醫(yī)療保險部門可以設(shè)置不同的支付比例，從而有效落實分級診療，引導(dǎo)慢性病患者進社區(qū)。

（四）基本醫(yī)療保險部門具有慢性病治療環(huán)節(jié)的管理經(jīng)驗

在慢性病管理中，可以借鑒基本醫(yī)療保險部門在疾病治療環(huán)節(jié)中的管理經(jīng)驗，使慢性病的管理環(huán)節(jié)更加完善。

在慢性病領(lǐng)域，各地均出臺了與慢性病相關(guān)的醫(yī)療保險政策，規(guī)定了病種覆蓋范圍、資金來源、報銷比例等方面的內(nèi)容，因此醫(yī)療保險部門在疾病的治療環(huán)節(jié)具備一定的管理經(jīng)驗和管理能力。尤其在未開展門診統(tǒng)籌之前，有地方進行門診慢性病管理的試點，積累了一定的經(jīng)驗教訓(xùn)。因此慢性病管理的其他環(huán)節(jié)可以借鑒醫(yī)療保險部門在此方面的經(jīng)驗。

同時，基本醫(yī)療保險部門可以在慢性病管理中發(fā)揮監(jiān)督評估作用?；踞t(yī)療保險部門作為慢性病管理服務(wù)項目的第三方支付者，有權(quán)利對服務(wù)項目進行監(jiān)督[13]。對慢性病管理服務(wù)的監(jiān)督既可以評估管理效果，又能保證醫(yī)療保險基金支出的有效性。并且，在監(jiān)督評估方面，基本醫(yī)療保險部門有相對完善的管理機制，可以實現(xiàn)資源的有效利用。最后，基本醫(yī)療保險的信息系統(tǒng)較為完善，掌握慢性病患者的就診信息，可以促進慢性病信息共享，可以利用其信息系統(tǒng)優(yōu)勢有效參與到慢性病管理中，與衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部建立統(tǒng)一的慢性病管理信息系統(tǒng)平臺。

基本醫(yī)療保險部門具有慢性病管理的積極性，可以為慢性病管理提供資金支持、影響醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供慢性病管理服務(wù)項目、提供慢性病管理經(jīng)驗。這在一定程度上會解決慢性病管理中衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療衛(wèi)生部門存在的問題，為當(dāng)前慢性病管理存在的困境提供一種解決思路。因此基本醫(yī)療保險部門積極主動地參與慢性病管理服務(wù)是合理的，其可以在從病種準入到評估監(jiān)督的整個慢性病管理體系中發(fā)揮作用。

三、基本醫(yī)療保險部門參與慢性病管理的作用機制

（一）準入病種的選擇

確定適合干預(yù)的病種是進行慢性病管理的前提?；踞t(yī)療保險部門需要與衛(wèi)生部門、醫(yī)院合作建立統(tǒng)一的慢性病管理準入病種，并將這一標準貫徹到各級醫(yī)院，而不僅僅是停留在基層衛(wèi)生機構(gòu)，暢通各級醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診機制，培養(yǎng)各級醫(yī)院的慢性病管理意識。

首先，慢性病管理的病種選擇需要兼顧效益與公平，從成本效益上看，慢性病管理的初衷是在改善醫(yī)療品質(zhì)的同時，降低醫(yī)療成本，因此一般來說慢性病管理大多選擇發(fā)病率高、治療費用大、有較為明顯的預(yù)期干預(yù)效果的疾病，看其是否符合成本效益規(guī)律[14];同時也會參考其他因素，如公平性、因災(zāi)難性疾病導(dǎo)致的貧困以及所需的資金投入等，建立公平、合理、透明的病種評估體系。

其次，建立清晰統(tǒng)一的慢性病病種鑒定標準。在慢性病管理的病種確認中，因為各地對門診慢性病的定義和范圍有不同的理解，需要建立清晰統(tǒng)一的病種鑒定標準。病種確認標準與支付范圍的制定若欠規(guī)范，缺乏權(quán)威性，可能會降低地區(qū)之間的公平性。

之后，因地制宜選擇合適的病種進行干預(yù)。由于各地間的慢性病差異，需要選擇在當(dāng)?shù)匕l(fā)病率和患病率較高、診斷和治療手段明確的慢性病作為管理對象。在資源有限的前提下，給予優(yōu)先需要干預(yù)的病種政策上的支持，提高管理的效率。

最后，做好與門診慢性病管理中病種的銜接。門診慢性病管理在門診統(tǒng)籌初期還會存在一段時間，其針對的是慢性病治療。在慢性病管理的實踐中，當(dāng)?shù)厮鶞嗜氲穆圆〔》N范圍可能與門診慢性病管理中的病種存在不一致的情況，因此需要做好病種的銜接。

確立慢性病病種需要有專門的醫(yī)學(xué)知識為支撐，因此需要在基本醫(yī)療保險主導(dǎo)下，醫(yī)院予以配合確定最適合進行管理的病種進行干預(yù)，出臺專門的慢性病疾病管理計劃，這樣可以加深醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療保險政策的理解，同時明確慢性病管理的診斷標準和處置措施，使慢性病管理具有更強的可操作性。

（二）支付方式

在慢性病管理中，基本醫(yī)療保險部門的主要職能是為慢性病管理服務(wù)項目付費，包括慢性病預(yù)防、干預(yù)、治療等環(huán)節(jié)，在擴大其支付范圍的前提下，更需要重視支付方式的選擇。

目前我國基本醫(yī)療保險中對于慢性病的支付方式多樣，2017年6月，國務(wù)院辦公廳頒布《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，提出“要全面推行以病種付費為主的多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式”。一方面，基本醫(yī)療保險部門需要針對慢性病選擇合適的支付方式。在社區(qū)慢性病管理的醫(yī)療保險償付中，醫(yī)保部門可與全科醫(yī)生簽訂合同，依據(jù)人頭付費和健康結(jié)果付費等方式，引導(dǎo)全科醫(yī)生重視居民的預(yù)防保健。另一方面基本醫(yī)療保險部門可以針對不同層級的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置不同的支付比例，提高慢性病患者在社區(qū)醫(yī)院的報銷比例，并實行不同的個人自付比例，促進慢性病患者的分級診療。同時需要避免支付方式過度復(fù)雜，過度復(fù)雜的支付方式會導(dǎo)致管理成本偏高[15]。

（三）考核評估

慢性病管理是一種高品質(zhì)的連續(xù)性醫(yī)療照護，慢性病管理模式的長期發(fā)展需要重視可連續(xù)性和延續(xù)性。考核機制可以有力保障整個慢性病管理模式可持續(xù)運行?；踞t(yī)療保險部門承擔(dān)考核機制這一監(jiān)督職能，對醫(yī)療服務(wù)提供方的服務(wù)質(zhì)量進行評估[16]。

在疾病管理過程中，可以邀請相關(guān)專家組成專家團隊，在慢性病治療方案的監(jiān)控、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的反饋意見以及對慢性病計劃的實施效果等方面提供專業(yè)技術(shù)支持，并從服務(wù)項目、居民滿意度、醫(yī)保費用等方面進行綜合評價，根據(jù)評價結(jié)果對全科醫(yī)生給予獎懲，達到充分激勵的目的，促進醫(yī)院考核發(fā)揮最大有效性。

（四）慢性病管理信息系統(tǒng)建設(shè)

基本醫(yī)療保險部門有較為豐富的疾病治療環(huán)節(jié)中的管理經(jīng)驗，有相對完善的管理信息系統(tǒng)，因此可以借助醫(yī)療保險部門信息系統(tǒng)的優(yōu)勢，進一步完善慢性病管理信息系統(tǒng)，通過發(fā)展技術(shù)層面，促進慢性病管理的多部門合作，完善管理環(huán)節(jié)。

首先發(fā)揮醫(yī)療保險下有關(guān)慢性病信息系統(tǒng)的優(yōu)勢，整合有關(guān)慢性病患者的健康信息資源。慢性病患者的信息分散于衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)中，通過統(tǒng)一的信息系統(tǒng)平臺可以使原來相對獨立的醫(yī)療信息、醫(yī)保信息相互利用，加強衛(wèi)生部門與醫(yī)療保險部門的合作，提高整體運行效率。

其次促進衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部不同級別醫(yī)院之間的患者信息對接，實現(xiàn)對慢性病患者的追蹤。基層醫(yī)院應(yīng)為慢性病患者建立電子健康檔案，使居民健康檔案系統(tǒng)與上級醫(yī)院的診療信息無縫對接，進一步加強基層醫(yī)院與上級醫(yī)院之間的協(xié)作。

最后此信息系統(tǒng)可以承接基本醫(yī)療保險對慢性病管理效果的考核評估，完善慢性病管理的環(huán)節(jié)，構(gòu)建相對完整的慢性病管理信息體系。信息系統(tǒng)是基本醫(yī)療保險開展慢性病管理的支持環(huán)境，可以統(tǒng)一追蹤、管理慢性病患者，同時可以提高管理效率、提升管理水平。

四、結(jié)論

當(dāng)前慢性病管理的試點工作主要在基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)展開，二級及以上醫(yī)療機構(gòu)主要在疾病的治療環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，基層醫(yī)療部門與上級醫(yī)療部門之間的合作尚不充分，且都缺乏對慢性病的防治意識，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生部門不能全面提供慢性病管理服務(wù)項目;衛(wèi)生行政部門作為慢性病管理的主導(dǎo)方，在當(dāng)前不能發(fā)揮強有力的主導(dǎo)作用;慢性病管理信息系統(tǒng)這一技術(shù)支持體系也未建立。基于以上原因，導(dǎo)致當(dāng)前慢性病管理工作不能有效地、可持續(xù)地開展。

鑒于當(dāng)前慢性病管理中面臨的困境，基本醫(yī)療保險部門積極主動地參與到慢性病管理的整個環(huán)節(jié)，支付范圍覆蓋慢性病的預(yù)防、干預(yù)、治療環(huán)節(jié)是合理的。基本醫(yī)療保險部門可為慢性病管理提供資金支持、影響醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供慢性病管理服務(wù)項目、提供慢性病管理經(jīng)驗。探討基本醫(yī)療保險部門在慢性病管理中的作用，可以為解決當(dāng)前慢性病管理的困境提供一種解決思路。

基本醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)參與從病種選擇到監(jiān)督評估的整個慢性病管理過程，可以選擇適合進行管理的慢性病病種，探索合理的支付方式，重視對慢性病服務(wù)項目的考核評估，完善慢性病相關(guān)的信息系統(tǒng)。同時通過發(fā)揮基本醫(yī)療保險部門的支付作用，促進基層衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)院之間的合作，促使其提供全面的慢性病管理服務(wù)項目[17]。

厘清基本醫(yī)療保險部門參與慢性病管理的合理性與作用機制，既有利于促進醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)提供完善的慢性病管理服務(wù)項目，加強部門間的合作，又有利于完善整個慢性病管理環(huán)節(jié)，促進慢性病管理的深入發(fā)展，保障人民的身體健康。

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