王紹光

早在新冠肺炎疫情初期，習(xí)近平總書記就指出“這次疫情是對(duì)我國(guó)治理體系和能力的一次大考，我們一定要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)。要針對(duì)這次疫情應(yīng)對(duì)中暴露出來(lái)的短板和不足，健全國(guó)家應(yīng)急管理體系，提高處理急難險(xiǎn)重任務(wù)的能力。要對(duì)公共衛(wèi)生環(huán)境進(jìn)行徹底排查整治，補(bǔ)齊公共衛(wèi)生短板”。

短板有兩類，即思想上的短板和制度上的短板。其中思想認(rèn)識(shí)是制度建設(shè)的起點(diǎn)，制度建設(shè)必須以持續(xù)的注意力為支撐。

圍繞制度建設(shè)的思想認(rèn)識(shí)主要包括三個(gè)方面。

第一是注意力的指向，它關(guān)系到補(bǔ)齊制度短板的努力方向。指向會(huì)有焦點(diǎn)，但也可能出現(xiàn)盲點(diǎn)。第二是注意力的分布，它關(guān)系到補(bǔ)齊制度短板的著力點(diǎn)。重點(diǎn)與非重點(diǎn)是辯證關(guān)系，一個(gè)時(shí)期有一個(gè)時(shí)期的重點(diǎn)，但這個(gè)時(shí)期的重點(diǎn)不一定是下一個(gè)時(shí)期的重點(diǎn)。如果完成了一個(gè)時(shí)期的重點(diǎn)就以為萬(wàn)事大吉，制度短板就未必能補(bǔ)齊。也就是說(shuō)，隨著時(shí)間的變化，非重點(diǎn)也許會(huì)變成重點(diǎn)。第三是注意力的強(qiáng)度，它關(guān)系到補(bǔ)齊制度短板的持續(xù)性。補(bǔ)齊短板是一個(gè)比喻，它并不意味著短板就那么幾塊，補(bǔ)完了就可以一勞永逸。世界不斷變化，風(fēng)險(xiǎn)、不確定性永遠(yuǎn)存在，補(bǔ)齊了現(xiàn)在意識(shí)到的制度短板，還會(huì)出現(xiàn)新的制度短板，因此絕不能只聚焦一時(shí)，繼而分心，放松警惕。

而第一個(gè)思想短板是注意力指向上的盲點(diǎn)。人們往往習(xí)慣于透過(guò)已知推測(cè)未知，尤其是將最近發(fā)生過(guò)的已知事件作為推測(cè)未來(lái)的起點(diǎn)，如此一來(lái)，很可能會(huì)造成盲點(diǎn)。在2020年之前，人們談到防范下一次病毒來(lái)襲時(shí)，往往想到的是要預(yù)防下一次非典（SARS），或者下一次中東呼吸綜合征（MERS）。在2019年3月4日召開的全國(guó)政協(xié)十三屆二次會(huì)議小組會(huì)議上，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心主任高福說(shuō)：“SARS樣的病毒隨時(shí)可能有，但是SARS事件不會(huì)再有。因?yàn)槲覈?guó)已經(jīng)建立了傳染病監(jiān)測(cè)體系，病毒來(lái)了我們可以擋住?！边@句話本身沒有任何錯(cuò)誤，如果再發(fā)生一次SARS，中國(guó)一定能應(yīng)對(duì)自如。問題在于，這句話的潛臺(tái)詞是，下一次病毒來(lái)襲，充其量不過(guò)是另一次SARS，注意力指向的焦點(diǎn)放在已知的風(fēng)險(xiǎn)上。即便是這次因新冠疫情武漢封城3天以后的2020年1月26日，《中國(guó)科學(xué)報(bào)》上依然發(fā)表了一篇題為《從中東呼吸綜合征看新型冠狀病毒肺炎》的文章，其中說(shuō)到：“從目前的情況看，SARS的發(fā)病數(shù)發(fā)病率最高，MERS的病死率最高，但新型冠狀病毒肺炎要比MERS的發(fā)病率高，但死亡率低……至于新型冠狀病毒肺炎是否比SARS嚴(yán)重，需要未來(lái)疫情的發(fā)展來(lái)判斷?！币簿褪钦f(shuō)，它還是把當(dāng)時(shí)已在發(fā)生的疫情跟2003年的SARS和后來(lái)的MERS聯(lián)系起來(lái)，仍是基于兩種已知的傳染病來(lái)思考新近發(fā)生的疫情，這就出現(xiàn)了認(rèn)知上的盲點(diǎn)。

筆者曾在另一篇文章中談到三類風(fēng)險(xiǎn)：“已知之已知”的“灰犀?！爆F(xiàn)象，“已知之未知”的“黑天鵝”現(xiàn)象，“未知之未知”的“星隕來(lái)襲”現(xiàn)象。這次新冠疫情屬于第三類。如果早已做好了出現(xiàn)比SARS、MERS嚴(yán)重得多疫情的思想準(zhǔn)備，也許會(huì)少一些措手不及。

第二個(gè)思想短板是注意力分布上的“非重點(diǎn)”。筆者之所以對(duì)“非重點(diǎn)”加上引號(hào)，是想說(shuō)明它未必不是重點(diǎn)。注意力是有限資源，人的注意力分布一定不均勻，有重點(diǎn)與非重點(diǎn)之分。補(bǔ)制度短板也是一樣，不可能一次補(bǔ)齊，一定會(huì)有先有后，區(qū)分輕重緩急。問題是，出現(xiàn)一次疫情以后，人們很可能會(huì)把重點(diǎn)放在那些直觀的、效果顯而易見的、一次性的投入上，來(lái)進(jìn)行“硬件”建設(shè)，而“軟件建設(shè)”也許同樣重要，但卻被作為“非重點(diǎn)”未能得到足夠的重視。

舉例來(lái)說(shuō)，2003年非典之后，從中央到地方各級(jí)政府都非常重視，當(dāng)時(shí)政府確定，“我國(guó)公共衛(wèi)生建設(shè)的目標(biāo)是爭(zhēng)取用3年左右的時(shí)間建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制、 疾病預(yù)防控制體系、 醫(yī)療救治體系和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法體系”。之后3年，政府也確確實(shí)實(shí)做了大量工作。在中央財(cái)政的引導(dǎo)下，全國(guó)各級(jí)投入116億，完成了2448個(gè)縣級(jí)及以上疾控機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè);建成了全球最大的、縱向到底、橫向到邊的傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。除此之外，各級(jí)疾控中心的經(jīng)費(fèi)中，財(cái)政與上級(jí)補(bǔ)助比重上升，醫(yī)療收入比重下降，這些都是了不得的成就。

但是，疾控機(jī)構(gòu)僅僅建房子、添設(shè)備、增經(jīng)費(fèi)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，畢竟整個(gè)疾控機(jī)制必須要靠足夠的、訓(xùn)練有素的、積極主動(dòng)的疾控人員來(lái)運(yùn)作。正如原衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺2007年所說(shuō)，“人才隊(duì)伍建設(shè)是疾控能力建設(shè)的基礎(chǔ)”，但恰恰是這個(gè)基礎(chǔ)遭到了嚴(yán)重的侵蝕。2003年以后，中國(guó)的疾控人員不但沒有增加，反倒減少了一成。中國(guó)的疾控人員數(shù)量本來(lái)就不多，2003年只有20.8萬(wàn)人，到2018年只剩下18.8萬(wàn)人。而這還是發(fā)生在我國(guó)整體醫(yī)療衛(wèi)生工作者翻了一番的大背景下，足以顯示疾控機(jī)構(gòu)人員流失的嚴(yán)重程度，造成中國(guó)的疾控機(jī)構(gòu)嚴(yán)重缺員。2014年，中央編辦、財(cái)政部和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于疾病預(yù)防控制中心機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)意見》規(guī)定，疾控中心的人員編制以省、自治區(qū)、直轄市為單位，按其常住人口每萬(wàn)人1.75人的比例核定。2018年，中國(guó)有13.95億人口，如果按這一比例配置，全國(guó)需要24.4萬(wàn)疾控人員，而當(dāng)年中國(guó)每萬(wàn)人只有1.35名疾控人員，缺編5.64萬(wàn)人。更為嚴(yán)重的是，從疾控機(jī)構(gòu)外流的主要是衛(wèi)生技術(shù)人才，而不是其他普通工作人員。在2002-2018年間，全國(guó)疾控中心的普通工作人員數(shù)目略降1.4%，而衛(wèi)生技術(shù)人員下降11.5%，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師與助理醫(yī)師大幅流失近27%，導(dǎo)致在全部疾控人員中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師與助理醫(yī)師所占的比重從46.4%跌至37.3%。僅在2015-2018年間，中國(guó)疾控中心就有214位高層次人才流出。這里提到的數(shù)字在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒中可以找到，但各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的日常工作千頭萬(wàn)緒，他們未必知道只有區(qū)區(qū)不到20萬(wàn)人的疾控系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)這些情況。然而，經(jīng)過(guò)這一次新冠肺炎疫情后，大家現(xiàn)在都知道了，如果疾控體系不強(qiáng)的話，是很難有效應(yīng)對(duì)下一次突發(fā)公共衛(wèi)生事件的。

第三個(gè)思想短板是注意力強(qiáng)度的衰減，它關(guān)系到制度建設(shè)的可持續(xù)性。一次大的疫情發(fā)生后，會(huì)讓所有人在短期內(nèi)都高度關(guān)注。但人是健忘的，用不了多久，人們對(duì)疫情防控的注意力就會(huì)減弱，包括一般老百姓、研究人員和政府決策者。分心有兩類原因：一類是外因，即出現(xiàn)新的焦點(diǎn)。除了傳染病疫情以外，政府、社會(huì)時(shí)時(shí)刻刻都面臨著大量的問題，注意力指向一定會(huì)隨時(shí)而變。當(dāng)注意力的焦點(diǎn)移到別處時(shí)，就疫情防控而言，就是分心了。因?yàn)閺男睦砩蟻?lái)看，注意力一定會(huì)疲勞、強(qiáng)度會(huì)逐漸減弱。

分心的后果就是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的警惕性放松。在中國(guó)知網(wǎng)上，對(duì)“疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)”的關(guān)注度指數(shù)清晰顯示，非典危機(jī)3年后的2007年，指數(shù)達(dá)到峰值;再往后，就一路下滑，跌到非典之前的水平。這說(shuō)明，我國(guó)的研究者對(duì)疾病預(yù)防控制的興趣已大大減弱。同年，時(shí)任衛(wèi)生部長(zhǎng)宣布：“全國(guó)疾病預(yù)防控制體系建設(shè)已取得階段性進(jìn)展。”這里強(qiáng)調(diào)“階段性進(jìn)展”，并不是完全勝利，還需要繼續(xù)推進(jìn)。然而，很多人不經(jīng)意地把“階段性進(jìn)展”等同于“完全勝利”。結(jié)果，2007年成為我國(guó)公共衛(wèi)生與疾控體系在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域里相對(duì)地位開始下降的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，其表征是公共衛(wèi)生與疾控部門在醫(yī)療衛(wèi)生體制中的相對(duì)地位持續(xù)下降。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，大約在2007年前后，公共衛(wèi)生費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重、疾控支出占政府衛(wèi)生支出的比重兩者都開始大幅下滑，已跌破非典前的水平。出現(xiàn)這種情況的原因由來(lái)已久，2003年以后中國(guó)疾控體系面臨的危機(jī)并不是新中國(guó)成立70年以來(lái)的第一次，而是第四次;每次危機(jī)過(guò)后一段時(shí)間，重醫(yī)療、輕預(yù)防的頑疾就會(huì)復(fù)發(fā)，后果就是疾控體系地位低下、人員不足、人才外流、人民健康體系改善乏力，這次新冠疫情就是在這樣的背景下發(fā)生的。

要想補(bǔ)齊制度短板首先要補(bǔ)齊思想短板。補(bǔ)齊思想短板要做到三個(gè)堅(jiān)持。

首先，堅(jiān)持底線思維。習(xí)近平總書記在多次講話中指出，要堅(jiān)持底線思維。我們強(qiáng)調(diào)防范風(fēng)險(xiǎn)，除了“已知之已知”“已知之未知”外，還會(huì)有“未知之未知”;也就是說(shuō)，既要預(yù)防“灰犀牛”事件，又要防范“黑天鵝”事件，還要防范與這次疫情事件類似的“星隕來(lái)襲”事件，這是底線。

其次，堅(jiān)持動(dòng)態(tài)補(bǔ)缺。制度建設(shè)要有重點(diǎn)，沒有重點(diǎn)就沒政策;但重點(diǎn)并不是固定不變的，要隨著時(shí)間、形勢(shì)的變化而不斷調(diào)整。非典以后先加強(qiáng)硬件建設(shè)是非常必要的，因?yàn)楫?dāng)時(shí)硬件非常不足;但是硬件建設(shè)起來(lái)之后，其他方面也要加強(qiáng)，重點(diǎn)就需要移到別的地方。最近，習(xí)近平總書記提到的整體謀劃、系統(tǒng)重塑、全面提升是非常重要的，每個(gè)時(shí)期都有一個(gè)重點(diǎn)，重點(diǎn)要不斷改變。

最后，堅(jiān)持常備不懈。制度建設(shè)帶有持續(xù)性，曾有學(xué)者指出，現(xiàn)代社會(huì)是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)。其實(shí)，現(xiàn)代社會(huì)不僅是風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)，還是不確定社會(huì)。風(fēng)險(xiǎn)還有可能計(jì)算其出現(xiàn)的概率，但不確定性無(wú)法估計(jì)其出現(xiàn)的概率。各類風(fēng)險(xiǎn)、不確定性接踵而來(lái)，公共衛(wèi)生體系、疾控體系的建設(shè)只有進(jìn)行時(shí)，沒有完成時(shí)，不可能畢其功于一役，政府可以提出一個(gè)幾年行動(dòng)計(jì)劃，但這個(gè)行動(dòng)計(jì)劃的完成并不代表制度短板已經(jīng)補(bǔ)齊，必須把制度建設(shè)永不停歇地持續(xù)下去。

（作者系清華大學(xué)公共管理學(xué)院、蘇世民書院特聘教授）