黃麗莎 艾凌艷 葉蕓 段虹

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇八醫(yī)院鷹潭醫(yī)療區(qū)，江西 鷹潭335000）

關(guān)節(jié)置換術(shù)是一類(lèi)解除相應(yīng)關(guān)節(jié)病變?cè)斐傻奶弁?、畸形、功能障礙，提高患者生活質(zhì)量的骨科手術(shù)[1]。近年來(lái)，隨著人口老齡化的加劇、肥胖和骨關(guān)節(jié)炎的患病率增加，關(guān)節(jié)置換術(shù)的數(shù)量呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中以下肢骨關(guān)節(jié)置換術(shù)增長(zhǎng)最為突出[2-3]。與術(shù)前癥狀相比，經(jīng)歷關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者功能可明顯改善，但由于手術(shù)創(chuàng)傷所帶來(lái)的術(shù)后疼痛劇烈，患者往往會(huì)產(chǎn)生緊張、憂慮、擔(dān)心和運(yùn)動(dòng)恐懼等復(fù)雜情緒反應(yīng)，而負(fù)面情緒會(huì)影響身體機(jī)能恢復(fù)，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的功能康復(fù)延遲[1-2]。如何有效緩解關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的焦慮、抑郁情緒，增強(qiáng)其治療依從性和恢復(fù)健康的信心，是目前臨床亟待解決的問(wèn)題[4]。敘事護(hù)理是護(hù)士通過(guò)對(duì)患者故事敘說(shuō)的傾聽(tīng)、吸收，使問(wèn)題外化，幫助其重構(gòu)疾病故事意義，發(fā)掘護(hù)理要點(diǎn)，從而對(duì)患者實(shí)施臨床護(hù)理干預(yù)的方法[5]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)的研究主要以老年患者、臨終患者及腫瘤患者為干預(yù)群體，對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的應(yīng)用效果如何，尚較少關(guān)注。我院骨科基于敘事護(hù)理理論制定了針對(duì)下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的敘事護(hù)理方案，并取良好的干預(yù)效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 在獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，于2019年1月至12月，便利選取86例下肢骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；②年齡18~80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)翻修術(shù)者；②合并其他惡性疾病、嚴(yán)重心功能不全及高血壓等；③無(wú)讀寫(xiě)能力，或因精神疾病、認(rèn)知障礙等無(wú)法配合調(diào)查者。利用計(jì)算機(jī)按患者的入院順序編號(hào)隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各43例。其中觀察組脫落1例，對(duì)照組脫落2例，均為轉(zhuǎn)院治療。兩組患者術(shù)中所用假體類(lèi)型和術(shù)后護(hù)理團(tuán)隊(duì)均保持一致，在年齡、性別、術(shù)式方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的基本情況比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式，即術(shù)后保持患肢合適體位，加強(qiáng)生活護(hù)理，密切觀察患者的病情變化；關(guān)注患者疼痛體驗(yàn)并合理鎮(zhèn)痛；鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行患肢的功能鍛煉；指導(dǎo)患者攝入粗纖維的食物防止便秘，攝入高蛋白、高維生素等易消化飲食提高免疫力；同時(shí)尊重并關(guān)懷患者，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2 觀察組 常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取敘事護(hù)理模式。

1.2.2.1 建立敘事護(hù)理干預(yù)小組 由1名外科教授、2名心理學(xué)碩士生導(dǎo)師作為指導(dǎo)者和監(jiān)督者，為本研究提供理論和技術(shù)指導(dǎo)。干預(yù)實(shí)施者由取得敘事護(hù)理培訓(xùn)證書(shū)的病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)（1名）、護(hù)理研究生（1名）及主管護(hù)師（3名）組成。在敘事護(hù)理干預(yù)實(shí)施過(guò)程中，所有的實(shí)施者均受指導(dǎo)者的全程監(jiān)督。

1.2.2.2 實(shí)施敘事護(hù)理干預(yù) 第一階段：全面評(píng)估。與患者進(jìn)行深度交流，尊重并關(guān)懷患者，進(jìn)一步了解患者的病情、心理、家庭背景、文化程度、宗教信仰、興趣愛(ài)好及社會(huì)支持系統(tǒng)等信息，做好記錄，為后續(xù)干預(yù)措施提供支持。第二階段：敘事導(dǎo)入。選取安靜獨(dú)立的環(huán)境，與患者單獨(dú)進(jìn)行面對(duì)面的交談，引導(dǎo)患者充分?jǐn)⑹隆Ｒ龑?dǎo)其充分宣泄內(nèi)心的感受，表達(dá)自己對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)的看法。交談過(guò)程態(tài)度和藹、面帶微笑，耐心傾聽(tīng)患者的敘述，護(hù)士需要做的只是專(zhuān)心傾聽(tīng)，不給予判斷，不暴露自己諸如對(duì)與錯(cuò)、悲傷與難過(guò)、愉快與不可思議等常規(guī)的看法。第三階段：?jiǎn)栴}外化?；颊咄迅黝?lèi)障礙歸咎于自己，這樣就限制了人的力量。通過(guò)敘事引導(dǎo)患者把人與問(wèn)題、癥狀分開(kāi)，幫助患者將其存在的問(wèn)題進(jìn)行命名，使問(wèn)題具體化、形象化、客觀化，以引導(dǎo)患者站在問(wèn)題之外看待問(wèn)題及其影響，強(qiáng)化問(wèn)題與自己無(wú)關(guān)的意識(shí)，如提問(wèn)患者：您怎么命名您所面臨的困難呢？能跟我說(shuō)說(shuō)這些天您與什么困難做斗爭(zhēng)嗎？它是什么時(shí)候出現(xiàn)的？等。引導(dǎo)患者說(shuō)出下肢骨關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)日?；顒?dòng)的影響，正視關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)生活造成的影響。第四階段：用隱喻撫慰心靈。護(hù)士運(yùn)用高度積極的耐心、想象力和表達(dá)能力，借助詢問(wèn)、澄清、積極關(guān)注等技巧引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)敘述過(guò)程中某些被遺漏的閃光事件，這些事件是與“問(wèn)題故事”不相符合的“例外事件”，提示可能是自己不曾重視但其背后暗含希望，如：你為什么會(huì)覺(jué)得自己現(xiàn)在很痛苦呢？這個(gè)問(wèn)題對(duì)您的生活還有其他影響嗎？?？梢栽趦A聽(tīng)患者故事的過(guò)程中向患者提問(wèn)，喚起患者的積極力量和正向認(rèn)同，使其增強(qiáng)自信、發(fā)揮主觀能動(dòng)性，借以尋找解決問(wèn)題的契機(jī)，從而為故事改寫(xiě)做好鋪墊。第五階段：重建故事意義。將例外事件中隱藏的正向力量和積極的認(rèn)同與現(xiàn)在、未來(lái)聯(lián)結(jié)在一起，擴(kuò)展生活視野，以構(gòu)建較為期待的故事版本。如：誰(shuí)對(duì)你的改變可能最為驕傲？你如何讓他們耳目一新？你準(zhǔn)備怎樣規(guī)劃自己的生活？等。本研究敘事護(hù)理干預(yù)形式為一對(duì)一、面對(duì)面交流，從患者術(shù)后第2天起至患者出院前1天共干預(yù)5次，每次45~60 min。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者干預(yù)前和干預(yù)后（出院時(shí)）焦慮、抑郁及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)情況。

1.3.1 焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale,SAS）與抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale,SDS）[6]焦慮自評(píng)量表由20條目組成，采用Likert 4級(jí)評(píng)分，從“從無(wú)或偶爾”（1分）到“總是如此”（4分）；抑郁自評(píng)量表也由20條目組成，采用Likert 4級(jí)評(píng)分，從“沒(méi)有或很少時(shí)間有”（1分）到“絕大部分時(shí)間有或全部時(shí)間有”（4分）。計(jì)分方法均采用標(biāo)準(zhǔn)分，即條目得分之和再乘以1.25的整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分越高焦慮或抑郁程度越嚴(yán)重。

1.3.2 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表（Posttraumatic Growth Inventory，PTGI） 采用汪際等[7]修訂的簡(jiǎn)體中文版創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表進(jìn)行調(diào)查，包含自我轉(zhuǎn)變、與他人關(guān)系、個(gè)人力量、新的可能性、人生感悟5個(gè)維度，共20個(gè)條目。各條目均采用Likert 6級(jí)評(píng)分，總分0~100分，分值越高表明調(diào)查對(duì)象獲得的成長(zhǎng)越多。量表及各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.611~0.874。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。雙人錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行核查，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，兩組間比較采用χ2分析；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者焦慮得分的比較 干預(yù)前兩組焦慮得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組得分均較干預(yù)前降低，觀察組得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者焦慮得分比較（分，±s）

表2 兩組患者焦慮得分比較（分，±s）

組別n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P觀察組42 61.26±4.8對(duì)照組41 60.54±3.92 55.86±3.63 5.800＜0.001 1 58.05±3.35 3.097 0.003 t 0.746 -2.855 P 0.458 0.005

2.2 兩組患者抑郁得分的比較 干預(yù)前兩組抑郁得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組得分均較干預(yù)前降低，且觀察組得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者抑郁得分比較（分，±s）

表3 兩組患者抑郁得分比較（分，±s）

組別n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P觀察組42 59.26±3.83 53.86±3.63 6.632＜0.001對(duì)照組41 59.54±2.91 56.24±3.35 4.762＜0.001 t-0.374 -3.102 P 0.709 0.003

2.3 兩組患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分的比較 干預(yù)前兩組創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組得分明顯高于對(duì)照組，且觀察組創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分比較（分，±s）

表4 兩組患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分比較（分，±s）

組別n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P觀察組42 57.96±15.01 68.80±14.63-3.352 0.001對(duì)照組41 56.45±16.97 58.05±16.34-0.435 0.665 t 0.43 3.159 P 0.668 0.002

3 討論

3.1 敘事護(hù)理可以改善下肢骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的焦慮、抑郁情緒 下肢骨關(guān)節(jié)置換術(shù)作為重建創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)功能或治療終末期關(guān)節(jié)疾病的最有效手段，但同時(shí)其作為一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，易使患者產(chǎn)生不同程度焦慮、抑郁等心理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致個(gè)體忽視自我更新的能力[8-9]。近年來(lái)，隨著整體護(hù)理觀念的興起，“敘事”逐漸成為護(hù)理研究領(lǐng)域的新亮點(diǎn)[10]。Smith等[11]研究指出，敘事法能讓護(hù)患共建積極向上的合作關(guān)系，從而提高護(hù)理干預(yù)的效率，并強(qiáng)調(diào)以敘事共情為基石構(gòu)建護(hù)患情感同盟；李玉梅等[12]研究也顯示，敘事護(hù)理能明顯改善肺癌患者負(fù)性心境，減輕其各癥狀群的困擾，滿足其對(duì)心理健康及康復(fù)的需求。本研究將敘事護(hù)理模式應(yīng)用于下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中，通過(guò)構(gòu)建和實(shí)施全面評(píng)估、敘事導(dǎo)入、問(wèn)題外化、用隱喻撫慰心靈、重建故事意義等環(huán)節(jié)，結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理比較，敘事護(hù)理組患者焦慮與抑郁得分更低，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），這與曾倩姣等[13]及張魯敏等[14]的研究結(jié)果較一致。提示敘事護(hù)理干預(yù)可改善下肢骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者焦慮、抑郁等不良心理。在敘事過(guò)程中，護(hù)士以傾聽(tīng)者的姿態(tài)貼近患者的生命故事，關(guān)注患者被內(nèi)化了的問(wèn)題并把問(wèn)題外化，將患者的下肢關(guān)節(jié)置換相關(guān)問(wèn)題外化，擺脫了傳統(tǒng)上將人看作為問(wèn)題的觀念，使患者能客觀地看待問(wèn)題，從而緩解其焦慮抑郁情緒。

3.2 敘事護(hù)理可以提高下肢骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平 研究[13]指出，心理應(yīng)激管理對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)能否取得良好效果同樣重要。適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)能幫助經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件患者提升創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平[15]。隨著髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的廣泛開(kāi)展，積極探索有效的心理干預(yù)方法幫助患者抵御恐懼心理，激發(fā)戰(zhàn)勝疾病的信心，提高其術(shù)后功能鍛煉的依從性，這對(duì)下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)意義重大。本研究通過(guò)將敘事護(hù)理模式應(yīng)用于下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中，結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理比較，敘事護(hù)理組患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分更高，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。有學(xué)者[16]指出，關(guān)節(jié)置換術(shù)患者具有較高的信息互動(dòng)需求，而患者在實(shí)施敘事護(hù)理干預(yù)時(shí)，會(huì)提供既往疾病史、健康狀況、生活方式、價(jià)值觀念、對(duì)疼痛的忍受能力等個(gè)人信息，也會(huì)表達(dá)對(duì)手術(shù)的擔(dān)心、焦慮、疑惑、期望等信息內(nèi)容。通過(guò)這種信息交流互動(dòng)，一方面為患者提供宣泄的平臺(tái)，利用敘事的宣泄作用，使其充分地表達(dá)自己的感情和需求，并受到關(guān)注和理解[17]；另一方面，在護(hù)士幫助下，患者發(fā)掘所忽略的閃光點(diǎn)和積極力量，自身的潛力和積極特質(zhì)得以調(diào)動(dòng)，因此，患者內(nèi)心也發(fā)生了創(chuàng)傷后的正性變化。

4 小結(jié)

本研究探討了敘事護(hù)理在下肢關(guān)節(jié)置換患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果表明敘事護(hù)理干預(yù)對(duì)于促進(jìn)下肢關(guān)節(jié)置換患者心理健康、擴(kuò)大其積極體驗(yàn)具有重要意義。鑒于本研究尚存在一定的不足：僅限于本單位的下肢骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，樣本量較小且未進(jìn)一步實(shí)施隨訪等。未來(lái)的研究將擴(kuò)大樣本量、增加效果評(píng)價(jià)指標(biāo)并充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧健康服務(wù)對(duì)患者實(shí)施隨訪跟蹤等。