朱玲敏 李春花 史朝亮 施國偉

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海200240）

泌尿系統(tǒng)結(jié)石（又稱尿石癥）是最常見的泌尿外科疾病之一[1]，體外沖擊波碎石(Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是將體外產(chǎn)生的沖擊波聚焦于體內(nèi)結(jié)石并使之粉碎后排出體外的一項技術(shù)，具有操作方便、創(chuàng)傷小、副作用小的的特點。治療后患者須嚴(yán)格按照醫(yī)囑改變生活行為方式以降低復(fù)發(fā)率。但是出院后缺少醫(yī)生和護(hù)士的連續(xù)性督導(dǎo)，患者的治療和預(yù)防依從性降低，結(jié)石易復(fù)發(fā)[2-3]。據(jù)統(tǒng)計，草酸鈣腎結(jié)石的1年復(fù)發(fā)率為10%，5年復(fù)發(fā)率為35%，10年復(fù)發(fā)率為50%[4]。由此可見，體外沖擊波碎石后患者的隨訪尤為重要，如何提高患者出院后隨訪的有效性、降低結(jié)石復(fù)發(fā)率是目前需要解決的問題。達(dá)標(biāo)理論是美國護(hù)理學(xué)家King 80年代初提出的護(hù)理理論，強(qiáng)調(diào)護(hù)理重點是促進(jìn)護(hù)士與患者在護(hù)理活動的過程中共同參與及相互作用，鼓勵患者主動參與實現(xiàn)獲得最佳健康狀態(tài)目標(biāo)的活動。本研究將達(dá)標(biāo)理論結(jié)合云隨訪應(yīng)用于體外沖擊波碎石后的患者，旨在提高患者疾病認(rèn)知水平，治療依從性，避免結(jié)石復(fù)發(fā)，為體外沖擊波碎石患者出院后的護(hù)理工作提供長期可持續(xù)的護(hù)理方案。

1 研究對象

按照便利抽樣法，選取2019年9月至2020年10月在本院泌尿外科接受體外沖擊波碎石治療后的泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者作為研究對象。將研究對象按照入院時間先后順序分組，2019年9月至2020年3月入院的60例為對照組，2020年4月至2020年10月入院的60例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):①體外沖擊波碎石治療后出院患者；②患者具有良好的閱讀、溝通能力，且能使用智能手機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神病史；②有明確的輸尿管狹窄病史；③多發(fā)結(jié)石者；④正在參與其他研究。所有患者均簽署知情同意書，自愿參加本次調(diào)查。

2 方法

2.1 對照組 研究小組成員建立患者隨訪微信群，患者和家屬掃碼加入微信群中。在出院前1天由經(jīng)過培訓(xùn)且考核通過的責(zé)任護(hù)士給予常規(guī)出院健康指導(dǎo)。出院后由經(jīng)過培訓(xùn)的課題組干預(yù)護(hù)士管理對照組患者的隨訪工作，隨訪內(nèi)容包括患者出院后每日飲水量、排尿次數(shù)及量、結(jié)石排出的情況（有無結(jié)石排出，排出結(jié)石數(shù)量、大小及顏色）、患者運動的時間等內(nèi)容?；颊呋蛘呒覍倜咳找?guī)定時間內(nèi)將患者的飲水、飲食、運動、排尿、排石等信息登記于出院時發(fā)放的隨訪登記本上，每日拍照發(fā)送給干預(yù)護(hù)士。如果患者年齡較大不會操作智能手機(jī)，或者規(guī)定時間內(nèi)未上傳資料，則由干預(yù)護(hù)士在規(guī)定時間內(nèi)打電話聯(lián)系患者，患者或家屬將數(shù)據(jù)告知干預(yù)護(hù)士，由干預(yù)護(hù)士負(fù)責(zé)記錄。若患者隨訪數(shù)據(jù)不達(dá)標(biāo)，護(hù)士立即為患者調(diào)整方案，并督促患者按時按量完成。

2.2 觀察組

2.2.1 成立基于達(dá)標(biāo)理論的云隨訪小組 小組成員包括科室主任醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)結(jié)石管理方案的指導(dǎo)和審核；主治醫(yī)師3名，參與結(jié)石管理方案的制定、患者的癥狀隨訪；護(hù)士長1名,負(fù)責(zé)根據(jù)患者情況制定結(jié)石管理計劃，監(jiān)督計劃實施的過程、數(shù)據(jù)分析；責(zé)任護(hù)士4名，負(fù)責(zé)患者的入組、隨訪、數(shù)據(jù)收集。主任醫(yī)師和主治醫(yī)師對負(fù)責(zé)隨訪工作的4名責(zé)任護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容為體外沖擊波碎石及治療后并發(fā)癥管理，達(dá)標(biāo)理論的相關(guān)實施案例，患者緊急情況的處置。培訓(xùn)后由護(hù)士長制定考核方案，方案包含理論考試和案例模擬，考核合格后方能開展患者出院后的隨訪工作。

2.2.2 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)患者住院期間的病情及治療情況，護(hù)患雙方共同設(shè)定患者的康復(fù)目標(biāo)，并制定個性化出院隨訪計劃。小組成員針對體外沖擊波碎石后患者所面臨的問題，與患者一起討論，共同制訂切實可行的近期和遠(yuǎn)期結(jié)石管理目標(biāo)。將目標(biāo)以表格的形式呈現(xiàn)，形成目標(biāo)單，對患者居家結(jié)石管理的項目內(nèi)容及方法進(jìn)行詳細(xì)設(shè)定，包括飲食、飲水、運動的有關(guān)注意事項等。結(jié)石管理目標(biāo)單見表2。

表2 結(jié)石管理目標(biāo)單

2.2.3開發(fā)基于達(dá)標(biāo)理論的云隨訪APP開發(fā)泌尿科普助手APP，設(shè)置任務(wù)模塊：①飲食、飲水任務(wù)。為患者設(shè)計飲食飲水任務(wù)表格，列出每天可食和忌食食物、食物量及飲水量。根據(jù)設(shè)定的預(yù)期目標(biāo)，每天飲水量達(dá)到3 000 mL，根據(jù)結(jié)石成分限制飲食。②運動任務(wù)。根據(jù)患者的年齡、個人興趣為患者制定每日運動任務(wù)，以快走、慢跑等有氧健身項目為主，每天有氧運動時間不少于30 min，運動時必須有照護(hù)者陪同，患者完成后拍攝視頻打卡。③尿液監(jiān)測，包括時間、尿量、顏色、性質(zhì)、氣味、有無結(jié)石，結(jié)石大小、顏色等項目，患者對應(yīng)填寫。 ④后臺管理。告知患者具體打卡方法，以不影響患者休息為宜，患者每天完成任務(wù)并打卡；同時通過科普教育模塊推送相關(guān)健康預(yù)防知識，患者閱讀后打卡，表示已經(jīng)閱讀。⑤提供交流平臺。通過建立交流群，在群內(nèi)發(fā)送相關(guān)知識問卷測評表，了解患者的結(jié)石預(yù)防知識和措施落實情況，并給患者答疑解惑。⑥護(hù)士后臺審核任務(wù)清單?；颊咄瓿扇蝿?wù)清單將飲食圖片、尿液性質(zhì)、結(jié)石圖片、運動視頻每天上傳至云隨訪APP相應(yīng)的模塊，護(hù)士每天后臺審核，對于完成的患者給予積分獎勵，對于不符合要求的任務(wù)不允許通過，并采用線上一對一以視頻通話的方式指導(dǎo)患者完成任務(wù)，再次打卡、審核?；颊叱鲈汉箅S即開始云隨訪APP干預(yù)，依據(jù)任務(wù)模塊和預(yù)期目標(biāo)，后臺干預(yù)人員每日動態(tài)關(guān)注患者信息反饋，并進(jìn)行實時動態(tài)調(diào)整。

分別于干預(yù)后1個月、3個月收集兩組患者資料。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 疾病認(rèn)知水平 采用自行設(shè)計的泌尿系統(tǒng)結(jié)石相關(guān)知識問卷評價患者疾病認(rèn)知水平，內(nèi)容包括泌尿系統(tǒng)結(jié)石病因、臨床癥狀、并發(fā)癥、治療方法、預(yù)防知識5個方面，共20道題目，每個題目得分為0~5分，滿分100分，得分越高說明疾病認(rèn)知水平越高。問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.78，內(nèi)容效度指數(shù)為0.81，問卷具有良好的信效度。

2.3.2 治療依從性 采用自行設(shè)計的治療依從性量表評價患者治療依從性，內(nèi)容包括服藥依從性、飲食依從性、飲水依從性、運動依從性4個方面，共20道題目，每個題目包含5個知識點，每個知識點分值為1分，答對得1分，打錯不得分，每題得分0~5分，滿分100分，得分越高說明治療依從性水平越高。問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.77，內(nèi)容效度指數(shù)為0.83，問卷具有良好的信效度。

2.3.3 患者排石總有效率 在患者碎石術(shù)后第3天和第7天拍攝腹部平片，與碎石前的腹部平片進(jìn)行比較，評估其排石效果：①結(jié)石徹底排凈者，視為治愈;②殘留結(jié)石少于原來結(jié)石50%，伴發(fā)或者未伴發(fā)結(jié)石位置下移者，視為顯效;③殘留結(jié)石超過原來結(jié)石的50%，肉眼分辨體積減小，或者存在明顯位置下移者，視為有效;④結(jié)石狀況與原來結(jié)石相比無明顯變化者，視為無效。排石總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。年齡、疾病認(rèn)知水平及治療依從性等計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗。性別、文化程度及排石有效率等計數(shù)資料使用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

3.2 兩組患者干預(yù)前后疾病認(rèn)知水平的比較 干預(yù)3個月后，兩組患者疾病認(rèn)知水平均明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)1個月、3個月后疾病認(rèn)知水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后疾病認(rèn)知水平的比較（分，±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后疾病認(rèn)知水平的比較（分，±s）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)1個月干預(yù)3個月F P觀察組60 77.07±3.75 86.90±1.90 96.97±2.19 437.65＜0.001對照組60 77.03±3.92 83.73±3.19 87.73±1.70 92.51＜0.001 t 0.057 6.613 25.816 P 0.955 ＜0.001 ＜0.001

3.3 兩組患者干預(yù)前后治療依從性的比較 干預(yù)3個月后，兩組患者治療依從性得分均明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)1個月、3個月后治療依從性得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后治療依從性得分的比較（分，±s）

表4 兩組患者干預(yù)前后治療依從性得分的比較（分，±s）

組別n 干預(yù)前 干預(yù)1個月干預(yù)3個月F P觀察組60 76.06±14.12 86.照組60 75.94±14.76 80.t 0.045 12±12.18 95.19±11.49 650.22＜0.001對14±15.24 85.14±13.28 339.22＜0.001 2.374 4.433 P 0.964 0.019 ＜0.001

3.4 兩組患者治療后第7天和第10天的排石總有效率比較 觀察組治療后第7天、第10天的排石總有效率均高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5、表6。

表5 兩組患者治療后第7天的排石總有效率比較

表6 兩組患者治療后第10天的排石總有效率比較

4 討論

4.1 基于達(dá)標(biāo)理論的云隨訪可提高泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者的疾病認(rèn)知水平 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后1個月、3個月，觀察組患者疾病知識水平均高于對照組（P＜0.05），說明出院后實施基于達(dá)標(biāo)理論的云隨訪有助于提高患者的疾病認(rèn)知水平。泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者在住院期間接受醫(yī)生、護(hù)士相關(guān)疾病健康知識宣教，對疾病相關(guān)知識具有較高的認(rèn)知水平，且在醫(yī)生、護(hù)士的監(jiān)督下具有較高的治療依從性[5-6]。而患者出院后，缺乏專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的健康宣教以及對相關(guān)知識的遺忘，其疾病認(rèn)知水平有所下降，出院時間越久，遺忘的知識越多，對提高患者出院后的治療依從性具有較大的影響。King達(dá)標(biāo)理論強(qiáng)調(diào)通過互動式評估及有目的的溝通，護(hù)士和患者分別進(jìn)行了準(zhǔn)確的感知、明確了患者所存在的問題和所要達(dá)到的護(hù)理目標(biāo)。因此，患者出院以后目標(biāo)的設(shè)定、延續(xù)性的、長期的理論的灌輸、行動的監(jiān)督、目標(biāo)的評價，有助于形成長久的健康行為習(xí)慣。

4.2 基于達(dá)標(biāo)理論的云隨訪可提高泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者的治療依從性 本研究結(jié)果顯示，隨訪1個月、3個月后，觀察組患者治療依從性得分明顯高于對照組（P＜0.05），說明基于達(dá)標(biāo)理論的云隨訪可以提高泌尿結(jié)石患者治療依從性。研究報道[7-10]，泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者手術(shù)治療出院后普遍存在治療依從性不良的現(xiàn)象，治療依從性不良給患者帶來諸如結(jié)石復(fù)發(fā)、并發(fā)癥發(fā)生率高及增加家庭、社會負(fù)擔(dān)等不良后果，同時也會降低患者生活質(zhì)量。因此，提高泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者出院后的治療依從性具有重要意義[11-12]。本研究通過實施排尿日記結(jié)合云隨訪模式，通過設(shè)置任務(wù)、定期健康知識推送、后臺監(jiān)測、群體交流等方式激起患者的好勝心，患者完成任務(wù)并打卡獲得相應(yīng)的積分，通過積分可以領(lǐng)取相應(yīng)免費的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員可通過這種方式加強(qiáng)與患者的溝通、互動，及時掌握患者醫(yī)療依從性狀況[13-14]。對于依從性較低的患者，護(hù)理人員根據(jù)患者實際情況制定針對性的專業(yè)指導(dǎo)，提高患者對疾病的認(rèn)識，幫助患者樹立信心，以積極的方式應(yīng)對疾病，進(jìn)而提高其服藥、飲食、飲水、運動等行為的依從性[15-16]。

4.3 基于達(dá)標(biāo)理論的云隨訪可提高泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者治療有效率 研究結(jié)果，術(shù)后第7天、第10天的排石總有效率均高于對照組。結(jié)石管理目標(biāo)單為結(jié)石術(shù)后出院患者設(shè)置了4類目標(biāo)，包括飲水管理、排石觀察、飲食管理、運動管理，這4個目標(biāo)同結(jié)石的形成和發(fā)展過程息息相關(guān)。大量飲水使尿液稀釋，能減少尿中晶體形成，是預(yù)防結(jié)石形成或復(fù)發(fā)的簡單有效的措施。對尿石癥患者來說，應(yīng)保持每日尿量在2 000~3 000 mL，尤其是餐后3 h是排泄的高峰，更要保持足夠的尿量。根據(jù)熱量的攝入，限制超額的營養(yǎng)，動物蛋白的攝入要適量，保持每日攝入蛋白的量為75~90克?？刂凭剖程堑臄z入。忌食菠菜、動物內(nèi)臟等。配合以適量運動，有氧運動能夠有效預(yù)防結(jié)石的形成，排出殘存的結(jié)石，促進(jìn)結(jié)石術(shù)后患者的身心健康。因此，結(jié)石管理目標(biāo)單幫助結(jié)石治療后患者精準(zhǔn)的預(yù)防了結(jié)石形成、發(fā)展的4個主要危險因素，再通過基于達(dá)標(biāo)理論的云隨訪APP對組內(nèi)患者實施全程、連續(xù)、動態(tài)的監(jiān)督和管理，給予患者心理支持，對抗患者在健康管理過程中容易出現(xiàn)的退縮和惰性心理，幫助患者達(dá)到健康管理的效果。

5 小結(jié)

綜上所述，基于達(dá)標(biāo)理論的云隨訪可提高患者疾病認(rèn)知水平、治療依從性和治療后第7天和第10天排石總有效率，進(jìn)而提高患者治療效果。但是，本研究樣本量小，隨訪時間短，結(jié)局指標(biāo)不全面，結(jié)石復(fù)發(fā)率等關(guān)鍵指標(biāo)短時間內(nèi)無法收集。基于此，后期將擴(kuò)大樣本量，尋求多中心合作，延長隨訪時間等完善和推廣基于達(dá)標(biāo)理論的云隨訪模式。