□ 王冰倩 WANG Bing-qian 李秀華 LI Xiu-hua

長期以來，精神心理醫(yī)療服務(wù)項目價格整體偏低，醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價值被低估，其成本遠大于醫(yī)療服務(wù)項目價格[1]，無法發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)總量與結(jié)構(gòu)、理順醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的經(jīng)濟杠桿的作用，不利于精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。北京市2019 年6 月15 日開始實施的醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革對精神科住院醫(yī)療服務(wù)項目的價格進行了較大的調(diào)整，強調(diào)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，與改革同步進行的是醫(yī)保支付方式的改革，將北京市基本醫(yī)療保險參保人員精神疾病住院費用由按床日定額付費改為短期住院按項目付費、長期住院按床日定額付費的復(fù)合式支付方式，待條件成熟后適時推行疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）付費方式[2]。本研究基于北京市某三級甲等精神?？漆t(yī)院的住院病案首頁數(shù)據(jù)，分析北京市醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革政策對精神疾病住院患者主要病種醫(yī)療費用的影響，探討改革調(diào)整費用結(jié)構(gòu)的成效，旨在為北京市新一輪精神心理類醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和醫(yī)保支付方式改革提出相關(guān)政策建議，并為精神?？漆t(yī)院的管理提供參考。

資料與方法

1.研究對象。研究選取北京某三級甲等精神專科醫(yī)院信息系統(tǒng)中2018 年7 月1 日—12 月31 日、2019 年7 月1 日—12 月31 日期間住院患者為研究對象，收集其住院病案首頁數(shù)據(jù)，剔除缺失、不合格的數(shù)據(jù)后，共收集出院患者病歷資料2804 份，資料完整且數(shù)據(jù)真實準(zhǔn)確。采用國際疾病分類ICD-10 對精神病住院患者的出院主要診斷進行疾病分類，如有2 個或2 個以上的診斷以出院第一診斷作為分類標(biāo)準(zhǔn)，精神疾病診斷的編碼范圍為F00-F99。在2804 位患者中選取累計住院費用占比達到全部病種住院費用80%以上的7 個病種作為研究對象，包括抑郁發(fā)作（F32）、精神分裂癥（F20）、復(fù)發(fā)性抑郁障礙（F33）、雙相情感障礙（F31）、進食障礙（F50）、酒精引起的精神和行為障礙（F10）和精神障礙（F99），共2232 位患者。

2.統(tǒng)計分析方法。運用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，采用χ2檢驗比較改革政策實施前后主要病種住院患者的性別、年齡、醫(yī)療付費方式差異，對主要病種患者平均住院日和醫(yī)療費用的統(tǒng)計描述主要采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式，并采用t檢驗對其改革前后的差異性進行統(tǒng)計學(xué)檢驗，統(tǒng)計分析均采用雙側(cè)檢驗，以p＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.改革前后主要病種住院患者基本情況。該三級甲等精神?？漆t(yī)院的2018 年7 月1 日—12 月31 日、2019 年7 月1 日—12 月31 日期間的精神疾病主要病種住院患者共包括2232例，其中改革前后病例數(shù)分別占48.30%和51.70%。改革前后主要病種住院患者在性別、年齡、醫(yī)療付費方式和平均住院日之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 改革前后主要病種住院患者基本情況

2.改革前后主要病種住院患者費用及構(gòu)成。改革前醫(yī)院主要病種住院患者平均費用為27108.26 元，平均醫(yī)療服務(wù)費用為13331.33 元，平均檢查化驗費用為11266.99 元，平均藥品費用為2279.70 元，平均衛(wèi)生材料費用為230.23 元；改革后平均住院費用增長4911.07 元，平均醫(yī)療服務(wù)費用增長5066.06 元，平均衛(wèi)生材料費用下降138.76 元，這三項費用的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，p＜0.05；而檢查化驗費用和藥品費用的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 改革前后主要病種住院患者平均費用(元)

對改革前后費用結(jié)構(gòu)情況進行卡方檢驗，χ2=470.545，p＜0.001，差別有統(tǒng)計學(xué)意義，除醫(yī)療服務(wù)費用所占比例升高外，其余費用所占比重均下降，見表3。

表3 改革前后主要病種住院患者費用結(jié)構(gòu)(%)

3.改革前后各病種費用變化。在選取的7 個病種中，有6 個病種費用在醫(yī)改后有所增長，其中5 個住院費用的增長有統(tǒng)計學(xué)意義，分別是抑郁發(fā)作、精神分裂癥、復(fù)發(fā)性抑郁障礙、雙相情感障礙和使用酒精引起的精神和行為障礙。以使用酒精引起的精神和行為障礙住院費用的增長幅度最大，達53.82%，僅有精神障礙1 個病種的平均住院費用下降，降幅為21.43%，見表4。住院費用構(gòu)成中，僅有精神障礙的醫(yī)療服務(wù)費用在醫(yī)改后下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其余病種醫(yī)療服務(wù)費用均有不同程度的增長，而且改革前后醫(yī)療服務(wù)費用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；醫(yī)改前后檢查化驗費用中，進食障礙和精神障礙的費用下降，使用酒精引起的精神和行為障礙的費用上升，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；在醫(yī)改前后藥品費用的比較中，僅使用酒精引起的精神和行為障礙1 個病種的費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義；在醫(yī)改前后衛(wèi)生材料費用的比較中，僅使用酒精引起的精神和行為障礙1 個病種的衛(wèi)生材料費用在醫(yī)改后上升，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其余病種的衛(wèi)生材料費用醫(yī)改后均降低，而且除抑郁發(fā)作外差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 改革前后各主要病種住院患者平均費用(元)

討論

對醫(yī)改前后北京某三級甲等精神專科醫(yī)院前7 個主要病種住院費用的比較分析，得出除精神障礙外其余6 個病種的住院費用均有所增加，有5 個病種的住院費用增長明顯，除精神障礙外的病種醫(yī)療服務(wù)費用均上升，符合醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革提升精神類醫(yī)療服務(wù)價格、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值的醫(yī)改預(yù)期目標(biāo)。各主要病種耗材費用除使用酒精引起的精神和行為障礙外在改革后均有所下降，住院費用結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，醫(yī)院取消藥品耗材加成和降低醫(yī)用設(shè)備檢查價格減少的收入，通過提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)費用進行補償，逐步建立科學(xué)合理的醫(yī)療收入補償機制，基本實現(xiàn)了騰出空間、理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系的目標(biāo)。

醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革政策實施后，該精神?？漆t(yī)院在住院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化方面取得了一些進展，但是從醫(yī)療費用構(gòu)成變化結(jié)果可以看出，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、勞務(wù)價值的收費占比仍然偏低，這主要是因為精神心理醫(yī)療服務(wù)項目價格一直以來處于較低的水平，即使醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革上調(diào)了部分精神科項目價格，但上升幅度十分有限，價格補償率較低，極大地限制醫(yī)療質(zhì)量的提高，不利于醫(yī)院的長效發(fā)展。

理順醫(yī)療服務(wù)收費價格，能夠增強醫(yī)院自主經(jīng)營的造血能力，減少對政府輸血的依賴，公立醫(yī)院改革才可持續(xù)[3]，醫(yī)療服務(wù)價格應(yīng)在一定范圍內(nèi)隨市場供應(yīng)和需求發(fā)生變化，以適應(yīng)經(jīng)濟發(fā)展的規(guī)律。因此，該精神?？漆t(yī)院應(yīng)該繼續(xù)配合醫(yī)改，加強藥品、醫(yī)用耗材的合理使用管理，為提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)性收費騰出空間。同時，政府部門應(yīng)建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，確保在不增加患者個人負擔(dān)的同時，合理提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)含量、醫(yī)療風(fēng)險和水平的精神科醫(yī)療服務(wù)項目價格，使其在住院總費用中的比例有所增加，通過價格機制引導(dǎo)提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進精神?？漆t(yī)院良性運行。

醫(yī)院應(yīng)該提質(zhì)增效來優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部管理，借助精細化管理系統(tǒng)，加強藥品、耗材、設(shè)備、財務(wù)等方面的管理運營能力，加強醫(yī)院成本核算及重點指標(biāo)的監(jiān)測，降低大型檢查和過高的藥品、耗材費用，刪減不必要的醫(yī)療服務(wù)項目，縮短平均住院日，通過提升管理質(zhì)量提高醫(yī)院的運營效益。為適應(yīng)北京市醫(yī)保支付制度改革和促進醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展，醫(yī)院應(yīng)積極推進臨床路徑工作，建議選擇更多的病種開展臨床路徑管理，通過標(biāo)準(zhǔn)化診療流程逐步降低患者的檢查費、材料費、其他費用等可控費用，以應(yīng)對醫(yī)保支付方式改革。

醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革政策實施后，雖然一定程度上優(yōu)化了該精神專科醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，但費用結(jié)構(gòu)調(diào)整效果依然有限，這主要是因為精神科醫(yī)療服務(wù)項目收費過低，而現(xiàn)行運行體制下，精神科醫(yī)療服務(wù)項目價格短期內(nèi)不會有較大幅度的增長，如何持續(xù)驅(qū)動醫(yī)療服務(wù)費用占比的提高是醫(yī)院管理者應(yīng)重點關(guān)注的問題。

建議醫(yī)院抓住醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革這一契機，調(diào)整費用結(jié)構(gòu)，通過績效分配手段，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開展技術(shù)、勞務(wù)類項目，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，促進醫(yī)院良性發(fā)展。醫(yī)院管理者應(yīng)探索建立績效激勵機制，綜合考慮各病種對醫(yī)改政策的敏感程度、病例數(shù)增長率、費用增長率、費用構(gòu)成變化等情況，結(jié)合各病種專業(yè)特點、同行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、學(xué)科發(fā)展要求等設(shè)置不同的激勵指標(biāo)和績效管理方案，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作的積極性，從而提升醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平，實現(xiàn)醫(yī)院整體發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)。