趙立華 遼寧省交通高等專科學校

一、沈陽市醫(yī)養(yǎng)結合政策的發(fā)展

沈陽市2016年成為首批國家級醫(yī)養(yǎng)結合試點，開始醫(yī)療與養(yǎng)老結合的探索。沈陽市2017年衛(wèi)建委成立了醫(yī)養(yǎng)結合辦公室，主要負責協(xié)調全系統(tǒng)醫(yī)養(yǎng)結合工作，做法在全國領先。2017年5月，印發(fā)了《沈陽市推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務結合發(fā)展試點工作實施方案》。2018年4月，由沈陽市安寧醫(yī)院、沈陽市老年病醫(yī)院等三級醫(yī)院牽頭，醫(yī)養(yǎng)結合聯(lián)盟成立了，積極吸引各級醫(yī)養(yǎng)結合試點醫(yī)院參加進來。沈陽市2019年初，衛(wèi)健委成立了醫(yī)養(yǎng)結合處，這是全國市級衛(wèi)生行政部門中唯一的。沈陽市醫(yī)養(yǎng)城市建設結合國家政策，有一些創(chuàng)新和實踐。

二、沈陽市醫(yī)養(yǎng)城市建設現(xiàn)狀

沈陽市醫(yī)養(yǎng)城市建設的試點及成果包括：

(一)“院中院”模式

在醫(yī)院中辦養(yǎng)老院，在醫(yī)院中設立老人照護區(qū)，具體為對有需求的老年人在院中救急治療、在院后照護康復。

(二)“醫(yī)養(yǎng)結合床位”模式

1.將醫(yī)院嵌入到養(yǎng)老院中

沈陽市醫(yī)養(yǎng)結合試點機構已經有31個。已有2 503張床位，可提供5個層面專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)結合服務，包括高、中高、中、中低、低。

2.公立醫(yī)院和民營醫(yī)院設立的“醫(yī)養(yǎng)結合床”

醫(yī)療機構里設立醫(yī)養(yǎng)結合床位，為患者提供醫(yī)療服務附加養(yǎng)老服務，對于失能、半失能高齡老人，同時具有就醫(yī)功能和養(yǎng)老功能。

(三)就醫(yī)綠色通道

沈陽市開通老年人就醫(yī)服務綠色通道的醫(yī)療機構有197個，開設老年病門診或老年病科的二級以上綜合醫(yī)院72個。

(四)社區(qū)家庭醫(yī)養(yǎng)結合

發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作用，在社區(qū)和家庭拓展醫(yī)療衛(wèi)生服務，管理的側重點為老年人，對于社區(qū)和居家老年人，除了給予基本醫(yī)療服務(及時診治常見病、多發(fā)病等)外，拓展了基本公共衛(wèi)生服務項目，進行了家庭醫(yī)生簽約服務。

(五)在醫(yī)養(yǎng)結合人才隊伍建設

沈陽市醫(yī)養(yǎng)結合人才培訓中心由沈陽市衛(wèi)健委及沈陽醫(yī)學院聯(lián)合推動。啟動了老年照護師培訓工作，開展了安寧療護專業(yè)培訓。

(六)安寧療護試點機構

安寧療護試點機構，讓生命終末期老年人安詳舒適有尊嚴。為患者提供的服務包括，身體、心理、精神等方面的照料，在生命終末期幫助患者減輕痛苦，給予人文關懷等。

(七)沈陽建立了醫(yī)養(yǎng)結合行政管理體系

沈陽市衛(wèi)健委2017年成立了醫(yī)養(yǎng)結合辦公室，該舉措在全國領先。沈陽市衛(wèi)健委2018年4月建立了醫(yī)養(yǎng)結合聯(lián)盟。沈陽市衛(wèi)健委2019年初成立了醫(yī)養(yǎng)結合處，這是全國市級衛(wèi)生行政部門獨有。

(八)建立了醫(yī)養(yǎng)結合監(jiān)督管理體系

在沈陽市紅十字會醫(yī)院有沈陽市衛(wèi)健委管轄的醫(yī)養(yǎng)結合管理控制中心，并且設立了專家組，推出了《沈陽市醫(yī)養(yǎng)結合試點機構醫(yī)療服務質量評估標準》，加快了醫(yī)養(yǎng)結合床位標準化步伐。

(九)初步建立醫(yī)養(yǎng)結合法律體系

中國沈陽醫(yī)養(yǎng)結合法律事務中心在沈陽市衛(wèi)健委的主持下成立，預防和警示法律風險，補充了行業(yè)內法律風險防范的不足，促進醫(yī)養(yǎng)結合機構合規(guī)、合法穩(wěn)健運行，積極進行法制宣傳講座。

(十)智慧養(yǎng)老服務平臺助力醫(yī)養(yǎng)結合

2017年6月23日，居家智慧養(yǎng)老服務中心正式啟動，該中心主辦方為遼寧省老齡產業(yè)協(xié)會。沈陽市作為該中心項目的試點城市，努力打造新模式的智慧化養(yǎng)老服務，包括“互聯(lián)網+養(yǎng)老”“居家+醫(yī)療”等。

三、需要改善的方面分析

在推進沈陽市醫(yī)養(yǎng)城市建設過程中，未來需要進一步完善的方面：

(一)醫(yī)養(yǎng)結合的剛性需求缺口較大

老年人群體細化，可以分為不同健康狀況老年人，及不同居住狀況的老年人，不同人群醫(yī)養(yǎng)結合需求差異明顯。比如從健康狀況來看：生活能自理老人和生活不能自理老人；急病和慢性病老人；頭腦基本清晰和老年癡呆的老人。從居住和養(yǎng)老選擇來區(qū)分：居家、社區(qū)、養(yǎng)老機構養(yǎng)老，居家又可以細分為獨居、與配偶同住、與子女同住等情況。不同情況的老年人，醫(yī)養(yǎng)結合需要，是可以具體細化的。這種個性化的醫(yī)養(yǎng)結合供給缺口還很大。

(二)專業(yè)人才缺乏

雖然培養(yǎng)了一些人才，但是專業(yè)人才缺失、培訓機構良莠不齊，這個領域的人才缺口，還是挺大的。

(三)缺乏各部門系統(tǒng)協(xié)作

由沈陽市衛(wèi)健委負責，成立專門機構，已經取得一定成果；老齡產業(yè)協(xié)會、市紅十字會，又對包含醫(yī)養(yǎng)結合的智慧養(yǎng)老取得了一定成果。但是完善的醫(yī)養(yǎng)結合，需要各相關部門的協(xié)作，互相配合，系統(tǒng)協(xié)調。

(四)還未形成系統(tǒng)化的醫(yī)養(yǎng)結合體系

從局部來看，成果很多，但是還需要完善各個相關部門及機構的協(xié)作及一體化。各個機構部門形成一體化，用大數(shù)據(jù)貫穿整個體系，部門之間互相通氣，資源共享，才能更好的做好醫(yī)養(yǎng)結合，進一步深化醫(yī)養(yǎng)城市建設。

四、典型地區(qū)借鑒

(一)山東曲阜居家醫(yī)養(yǎng)模式

一是建立了服務片區(qū)、信息庫和專業(yè)隊伍。二是努力解決居家醫(yī)養(yǎng)服務的難題，比如，將居家醫(yī)養(yǎng)服務納入長期護理保險范圍。推廣家庭病床制度，拓展醫(yī)保報銷范圍，對老年人就醫(yī)符合家庭病床條件的部分，不收床位費。

(二)成都經驗

成都市八院，醫(yī)養(yǎng)結合的起步較早，大概2015年至今，發(fā)展歷程從早期單純醫(yī)療職能的醫(yī)院，演變?yōu)橐惑w化的醫(yī)養(yǎng)結合機構，包括“健康管理、養(yǎng)老、醫(yī)療、照護、臨終關懷、培訓”等。成都醫(yī)療服務模式為穩(wěn)定的“醫(yī)護康養(yǎng)”一體化的新型服務，包括為老人提供全方位的評估、專業(yè)的照護方案等。

五、沈陽市推進醫(yī)養(yǎng)城市建設的對策建議

根據(jù)國家的總體思路，針對沈陽市具體情況，借鑒國外及其他省市經驗，提出沈陽市推進醫(yī)養(yǎng)城市建設的對策建議。沈陽市打造及推進醫(yī)養(yǎng)城市建設，需要多方面的綜合改善。具體建議包括：

(一)沈陽市醫(yī)養(yǎng)結合體系構建

沈陽市需要建立一個統(tǒng)一的體系，進一步完善醫(yī)養(yǎng)城市建設，由政府牽頭，多方合作。形成養(yǎng)老機構、醫(yī)院、社區(qū)、居家多模式的養(yǎng)老體系。包括：醫(yī)院內設置專門科室、就醫(yī)綠色通道等；養(yǎng)老機構設置專業(yè)的醫(yī)療室；社區(qū)有專門的診所；居家有線上服務。在原有成功試點的基礎上，逐漸推廣成功經驗。把各個相關部門協(xié)調統(tǒng)一起來，把各種養(yǎng)老方式協(xié)調統(tǒng)一起來，引入醫(yī)療元素，醫(yī)養(yǎng)結合。構建一個完善的醫(yī)養(yǎng)結合體系，推進醫(yī)養(yǎng)城市建設。

(二)規(guī)章制度的規(guī)范

沈陽市醫(yī)養(yǎng)結合城市建設的推進，需要政府監(jiān)管，完善規(guī)章制度及監(jiān)管，定期檢查考核，設立獎懲機制。對于優(yōu)秀的機構，給予獎勵和鼓勵，包括頒發(fā)獎狀，授予榮譽等。對于不合格不合規(guī)的機構給予警告或者處罰，限期整改。

(三)鼓勵支持政策

沈陽市政府需要簡化醫(yī)養(yǎng)結合機構審批流程，簡化創(chuàng)辦手續(xù)，進一步開放養(yǎng)老市場。鼓勵支持養(yǎng)老機構開展醫(yī)療服務。鼓勵社會資本參與醫(yī)養(yǎng)結合機構的建設，多渠道籌集資金，給予相應的免稅或者稅收優(yōu)惠。鼓勵商業(yè)保險公司等企業(yè)參與到醫(yī)養(yǎng)結合機構開發(fā)建設中來，制度規(guī)范監(jiān)督及給予政策優(yōu)惠。動員所有社會力量，共辦醫(yī)養(yǎng)結合事業(yè)。

(四)納入醫(yī)保范圍

規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結合方式后，老年人在醫(yī)養(yǎng)結合機構就醫(yī)部分，符合相應的規(guī)范后，可以逐步納入醫(yī)保范圍，擴大醫(yī)保的覆蓋范圍，更好地解決老人養(yǎng)老就醫(yī)的費用報銷問題。

(五)醫(yī)養(yǎng)結合產業(yè)化

醫(yī)養(yǎng)結合機構完善發(fā)展，可以形成產業(yè)，形成產業(yè)鏈，互相配合，共同為醫(yī)養(yǎng)結合服務，滿足老年人養(yǎng)老及就醫(yī)需求。政府辦的醫(yī)養(yǎng)結合結構，可以和社會辦的醫(yī)養(yǎng)結合機構，企業(yè)商業(yè)保險公司等建立的醫(yī)養(yǎng)結合機構合作，政府監(jiān)管規(guī)范，促動協(xié)作，形成產業(yè)鏈，不僅僅為老年人養(yǎng)老就醫(yī)服務，也推動經濟發(fā)展，發(fā)展養(yǎng)老產業(yè)。

(六)完善就醫(yī)綠色通道，提高醫(yī)院為老年人服務的能力

進一步完善就醫(yī)綠色通道，全市各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構為老年群體服務要注重提高醫(yī)療服務的質量，給予老年人醫(yī)療服務優(yōu)待，在看病窗口設置“老年人優(yōu)先”標志或者設立專門的窗口。在原有成果基礎上，多種方式進一步改善提高醫(yī)院為老年人服務的能力。

(七)人才隊伍的培育

隨著沈陽市醫(yī)養(yǎng)結合城市建設的推進，需要人才隊伍的良性發(fā)展與之配套。包括在醫(yī)學院校或者相關的本?？圃盒ＴO立專門的護理專業(yè)(例如：醫(yī)養(yǎng)照護與管理)或者課程，培養(yǎng)專業(yè)的為醫(yī)養(yǎng)結合服務的人才。

鼓勵一定的醫(yī)生去醫(yī)養(yǎng)服務機構兼職，或者利用閑暇時間有償或者義務，為醫(yī)養(yǎng)結合結構服務。

(八)用好大數(shù)據(jù)及網絡

醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結合，養(yǎng)老院醫(yī)養(yǎng)結合，社區(qū)及居家老人的醫(yī)養(yǎng)結合，可以做數(shù)據(jù)采集及一定程度的數(shù)據(jù)共享，建立大數(shù)據(jù)。除了120報案外，可以為老年人的突發(fā)狀況，設立專門的報案電話及聯(lián)系方式，為居家緊急狀況的老人提供急救通道。居家緊急呼叫及救援，除了120外，還可以就近匹配相應的醫(yī)護人員上門服務。讓大數(shù)據(jù)共享及智慧養(yǎng)老，覆蓋整個醫(yī)養(yǎng)結合系統(tǒng)。尤其對于獨居及生活不能自理老人、失智老人，大數(shù)據(jù)應該及時采集和更新，及時關注和幫忙。

(九)加入遠程協(xié)同服務平臺

中日友好醫(yī)院國家遠程醫(yī)療與互聯(lián)網醫(yī)學中心建立起老齡健康醫(yī)養(yǎng)結合遠程協(xié)同服務平臺。該平臺的服務范圍包括提供遠程會診、遠程康復指導、遠程教育等。該平臺很好的把醫(yī)養(yǎng)結合機構與醫(yī)療機構遠程醫(yī)療、數(shù)據(jù)互認、協(xié)同服務相結合。沈陽市也可以申請加入這個平臺，更好地推進醫(yī)養(yǎng)城市建設。

(十)創(chuàng)新居家醫(yī)養(yǎng)結合模式

可以提供圍繞家庭社區(qū)的，更加便捷的醫(yī)療服務圈，提供家庭醫(yī)生簽約服務，結合醫(yī)養(yǎng)結合遠程服務平臺，社區(qū)辦醫(yī)養(yǎng)結合機構等。

把老年人作為重點人群，提供家庭醫(yī)生簽約服務，優(yōu)先滿足老年人的需求。通過家庭醫(yī)生簽約服務，爭取慢病有管理、疾病早發(fā)現(xiàn)早治療、方便小病處理、大病及時轉診。失能、重病、高齡的老年人，可以開展有針對性地提供上門醫(yī)療服務，包括家庭醫(yī)生或者專員上門巡診、建立家庭病床、做家庭護理等。

借助智慧養(yǎng)老服務系統(tǒng)。根據(jù)居家養(yǎng)老發(fā)展需求，遼寧省老齡產業(yè)協(xié)會打造了“智慧居家養(yǎng)老信息服務系統(tǒng)”。系統(tǒng)主要包括四大服務方式(緊急救援、醫(yī)療服務、生活幫助、主動關懷)，充分整合社會服務資源，打造虛擬養(yǎng)老院模式，構建一站式居家養(yǎng)老服務體系。對于居家養(yǎng)老老年人，推廣便捷智慧養(yǎng)老服務。比如：以智能手表這樣的可穿戴設備為例，其功能就包括定位、求助、監(jiān)測和報警。通過智能手表的GPS定位技術等，幫助了解老年人情況，緊急醫(yī)療救援報警等。

鼓勵社區(qū)小診所的建立發(fā)展完善，鼓勵有資質的醫(yī)生坐診社區(qū)診所?；蛘咄诵葆t(yī)生辦小診所等多種模式。

(十一)進一步發(fā)展專門為老年人服務的醫(yī)療機構

針對老年人群的具體細分，對于一些高齡、病殘、失智老人，在利用現(xiàn)有醫(yī)療服務資源基礎上，創(chuàng)新老年康復中心、老年病醫(yī)院、護理院等專門為老年人服務的醫(yī)療機構。

完善醫(yī)院“養(yǎng)老日托”模式，為醫(yī)養(yǎng)結合提供解決方案，把養(yǎng)老、休閑、娛樂、文化、醫(yī)療、健身等功能融合。更好地滿足不同老年人多樣化的醫(yī)養(yǎng)結合方案。2021年4月，國務院頒布了《國務院辦公廳關于推進養(yǎng)老服務發(fā)展的意見》，包括健全市場機制，破除發(fā)展障礙，進一步完善醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老服務體系。

沈陽市也可以根據(jù)自身醫(yī)院的條件，進行整合，鼓勵社會各界，參與到該項目中來。把醫(yī)養(yǎng)結合，融入到養(yǎng)老產業(yè)中去，形成一體化的高質量多功能的服務系統(tǒng)。

(十二)試點成功經驗的普及

沈陽市在醫(yī)養(yǎng)結合試點中，取得了很多成功經驗，但是，如何由點到面，根據(jù)老年人區(qū)域分布差別的特點有重點的，逐步推進，推進醫(yī)養(yǎng)結合城市建設。比如安寧療護的試點，成果挺多挺好，可以普及，在家、社區(qū)、養(yǎng)老機構、醫(yī)院，不同程度方式的，提供安寧療護。對于其他較好的試點經驗，也應該逐步推廣。另外，沈陽推進醫(yī)養(yǎng)城市建設的經驗成果，也可以為其他城市及地區(qū)提供相關經驗。

圖1 沈陽市推進醫(yī)養(yǎng)結合城市建設系統(tǒng)圖