王海燕 海口市人民醫(yī)院醫(yī)療保障管理處

一、緒論

(一)研究背景

我國當代醫(yī)療保險制度體系開始確立并不斷建設、完善，從改革開放以前只針對國有企業(yè)職工、無限額度完全免費的勞保醫(yī)療，向著個人與企業(yè)按工資比例繳納保費，個人賬戶與比例報銷相結合的現代化醫(yī)療保險體系邁進。隨著我國近年來的各類醫(yī)療保險制度體系的建設完善，已經完成了城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險制度體系建設，以往主要覆蓋城鎮(zhèn)職工、公職人員的醫(yī)療保險制度體系，也已經鋪開成為了基本覆蓋全民、城鄉(xiāng)一體化、企事業(yè)單位一體化、現代化的醫(yī)療保險制度體系，變成了在我國社會保障制度體系的重要一環(huán)。

(二)本文研究的主要內容

隨著當前科學技術的高速發(fā)展，以互聯(lián)網為基礎的各類通信技術、數據收集與數據分析技術的發(fā)展日益成熟，已經成為了眾多行業(yè)在開展科學管理工作時不可或缺的核心工具。在生產性企業(yè)、銀行業(yè)、金融保險業(yè)等具有一定規(guī)律，制度化、流程化較強的主體中，應用大數據工具開展科學管理，已經成為了這些行業(yè)向著高質量、高效率發(fā)展的必然趨勢。因此，本文結合中國醫(yī)療保險基金管理的具體情況，以及其中存在的眾多現實問題，對如何將大數據工具與醫(yī)療保險基金管理工作相結合，以解決問題、提升管理質量開展了研究。

二、大數據技術

(一)何謂大數據

最開始明確提出互聯(lián)網時代來臨的是全世界著名咨詢管理公司麥肯錫，麥肯錫稱：“數據信息，早已滲入現如今每一個行業(yè)和業(yè)務流程職責行業(yè)，變成主要的生產制造要素。大家針對海量信息的發(fā)掘和應用，預示著新一波效率提高和顧客盈利的浪潮的來臨?！薄盎ヂ?lián)網大數據”在物理、分子生物學、環(huán)境生態(tài)學等行業(yè)包括國防、金融業(yè)、通信等行業(yè)存在已有時日，由于這幾年互聯(lián)網技術和信息行業(yè)的快速發(fā)展而引起大家關注?；ヂ?lián)網大數據指的是根據智能化數據處理專用工具，對傳統(tǒng)的數據處理系統(tǒng)軟件無法解決的經營規(guī)模巨大或繁雜的數據集進行數據采集、歸納、剖析、智能化系統(tǒng)分辨的工作中。根據這一技術性，可以控制和管理方法以TB、PB、EB為公司的超大數據集。

大數據早在很多年前就早已是數據信息工作上的一個關鍵專有名詞，在2010年，伴隨著全球互聯(lián)網技術的快速發(fā)展趨勢越來越被廣泛運用。進到2012年，大數據(big data)一詞越來越多地被談及，大家用它來敘述和界定信息化時代時期發(fā)生的海量信息，并取名與之有關的技術性發(fā)展趨勢與自主創(chuàng)新。它早已上過《紐約時報》《華爾街日報》的欄目封面圖，進到美國白宮官網的新聞報道，亮相在中國一些互聯(lián)網技術主題的專題講座沙龍活動中，乃至被嗅覺靈敏的證劵公司等寫進了項目投資推薦報告。如今，大量的企業(yè)、政府部門都有與之合作或自建的分布式數據中心、數據倉庫和云存儲中心，并給他們的工作帶來了巨大的利好。

(二)大數據的內涵及作用機理

所謂大數據技術，顧名思義就是通過對海量數據的收集和整合，結合現代化的數據處理工具開展數據模型的建模和分析，從而有效地利用數據的規(guī)模優(yōu)勢，把握現實活動的內在規(guī)律，并進而提出相對應的管理、優(yōu)化和應對策略。信息科技行業(yè)原來早已有“大量數據”“大規(guī)模數據”等概念，但這種概念只著眼于數據規(guī)模自身，無法充分體現數據暴發(fā)環(huán)境下的數據解決與運用要求，而“大數據”這一新概念不但指規(guī)模巨大的數據對象，也包括對這種數據對象的處置和使用活動內容，是數據對象、技術性與運用三者的統(tǒng)一。

大數據系統(tǒng)的前端，是依托信息化數據收集平臺的各類應用、音視頻采集裝置，抑或是人工手動錄入的數據庫；大數據系統(tǒng)的中端，是針對具體行業(yè)領域的數據處理分析模型，通過分析各個因子之間的關聯(lián)性，探究為實現某一目的應如何調整具體因子，以實現利益的最大化；大數據系統(tǒng)的末端，是對具體管理與生產活動的指導意見及其實踐，其將來源于實踐的數據在理論化的分析處理之后，重新應用到了實踐當中，為實踐提供了更為科學的指導。大數據是必須新解決方式才能夠具備更強的決策力、洞悉發(fā)覺力和流程優(yōu)化能力的大量、高年增長率和多元化的信息財產。從數據信息的類型上看，“大數據”指的是沒法用傳統(tǒng)式步驟或專用工具解決或剖析的信息。它界定了這些超過一切正常解決范疇和尺寸、驅使客戶選用非常規(guī)解決方式的數據。

三、大數據背景下的醫(yī)療保險基金監(jiān)管工作

(一)醫(yī)療保險管理工作的難點與大數據解決方案

醫(yī)療保險基金監(jiān)管的核心，便是如何對醫(yī)療衛(wèi)生服務這一行為本身以及其發(fā)生的費用的無死角監(jiān)管。眾所周知，醫(yī)療衛(wèi)生服務是當今關鍵的社會發(fā)展服務范圍之一，它可以說是針對每個人進行的服務，每一個人從出生到身亡都會產生很多的醫(yī)療衛(wèi)生服務數據，不但耗費了大批量的資產，也形成了海量的數據。IDC分析報告強調：醫(yī)療衛(wèi)生服務信息內容數據，將在未來占有人們終生數據的40%以上，變成記錄人一生個人行為的關鍵數據。但很顯然，因為人們身體情況及其外部地理環(huán)境、社會現狀的多元性，這種診療數據也具備極強的非結構型，這種數據繁雜、海量、構造多種多樣。通過應用大數據系統(tǒng)，對醫(yī)療衛(wèi)生信息進行處理，可以有效解決傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生信息及費用記錄中存在的各類問題，有效提升醫(yī)療保險報銷信息傳送的及時性，強化主管部門對經辦單位的監(jiān)管力度，提升整體監(jiān)管效率，有利于把好醫(yī)療保險基金最重要的“門診關”。

(二)基于大數據工具的中國醫(yī)療保險基金監(jiān)管工作的發(fā)展

早在2008年，我國各省市級行政單位及人力資源與社會保障部門，就針對醫(yī)療保險給付中存在的各類問題，提出了相應的監(jiān)督管理與整改措施，各類管理條例、地方性法規(guī)都明確指出，醫(yī)療保險基金專款專用，納入財政專戶管理方法，任何個人與單位不得挪用。在一系列的監(jiān)管措施與愈發(fā)嚴格的打擊的推動之下，醫(yī)保定點醫(yī)院的藥品與檢查項目的管理越來越規(guī)范，資金的控制也越來越嚴格。

在一系列的制度和法律的健全和完善工作中，大數據、互聯(lián)網作為重要的工具，在執(zhí)法和監(jiān)管工作中也發(fā)揮出了不可替代的功效。醫(yī)療保險監(jiān)管順應時代的發(fā)展，從2014年開始逐步推進智能監(jiān)控，至今在全國所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)已實現了從傳統(tǒng)的人工監(jiān)管、監(jiān)控到智能監(jiān)控，全國已有320個統(tǒng)籌地區(qū)開展智能監(jiān)控，監(jiān)控人群達11億，監(jiān)控范圍基本覆蓋所有兩定服務機構。醫(yī)保智能監(jiān)控的全面實現，使得醫(yī)保監(jiān)管效率大幅提升、醫(yī)保監(jiān)管工作更加公平、公正、經辦管理廉政風險程度明顯降低。通過應用大數據工具，各級人社部門實現了對經辦單位的實時醫(yī)療費用發(fā)生情況、醫(yī)?；鸾o付情況的實時精準監(jiān)控，有效防范了醫(yī)療保險基金的濫用。2021年5月1日，宣布落地執(zhí)行的《醫(yī)療保障股票基金應用監(jiān)督管理條例》是對于定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、參保人等有關主體的欺詐騙保行為予以了明確的定性與對應的處罰措施，有關部門將以更加嚴格的標準、更科學的監(jiān)督工具，保障醫(yī)?；鸬暮侠砗弦?guī)應用。

四、大數據背景下的中國醫(yī)療保險基金管理模式

(一)構建多元參與的醫(yī)療保險基金管理體制機制

大數據與互聯(lián)網管理制度體系的核心，便是結構的扁平化和工作的高效化，其強調數據處理與反饋的及時性和有效性。因此，在推動大數據背景下的中國醫(yī)療保險基金管理模式構建時，首先就是要確立多元參與多元共建的醫(yī)療保險基金管理制度體系，要充分發(fā)揮基層及其單位的管理作用，結合大數據信息平臺將問題在基層進行及時的攔截與解決，避免層層上遞、層層下傳帶來的信息遲滯與信息失真，通過大數據智能篩選，將明顯存在異常的基金報銷工單直接退回重新審查，全面提升醫(yī)療保險基金管理工作的效率。

通過構建扁平化的管理體制機制，進而引入第三方的專項審計團隊、商業(yè)審計機構，以及財政主管部門的審計管理團隊，將內部的扁平化管理與外部的協(xié)同監(jiān)管相結合，將經辦業(yè)務賬目、定點機構管理、整體資金運營等醫(yī)療保險基金監(jiān)管重點和難點的壓力進行分散，結合大數據平臺，對各方在審查結果進行互聯(lián)互通的共享和整合，進一步提升醫(yī)療保險基金監(jiān)管審查工作的質量與效率。

(二)依照醫(yī)療保險目錄建立審查規(guī)則

嚴苛按照基本醫(yī)療商業(yè)保險藥品目錄、基本醫(yī)療商業(yè)保險診療新項目和基本醫(yī)療服務設施規(guī)范這三大文件目錄，建立基本的醫(yī)療保險基金給付標準框架，并以此為基礎針對定點醫(yī)療單位發(fā)生的實際診療行為建立相應的審查規(guī)則。評估現行制度運行效能。建立醫(yī)保起付標準調整模型、參?；颊邆€性化報銷模型、診療方案分組模型、藥品價格及準入模型、醫(yī)?；I資模型、醫(yī)患網絡模型、醫(yī)療行為模式模型、用藥行為模式模型，提升監(jiān)控決策能力。

首先，要確保報銷的相關藥品與醫(yī)療項目在三目錄中明確包含；其次，要確保相關病的檢查項目、所下診斷的疾病病種、所用藥物均能對應；最后，要對住院人員的住院天數、發(fā)生費用、醫(yī)療藥物與診療項目的合理性進行審查。

要將具體的醫(yī)療行為與大數據系統(tǒng)中的同類項目的平均值和眾數進行對比，對嚴重偏離客觀規(guī)律與一般情況的具體病例進行人工排查與2次審核。嚴抓大型設備檢查與治療、高價值藥品、高價值耗材等易發(fā)生醫(yī)療保險基金騙取、套取的關鍵節(jié)點，對其中存在問題的數據進行定向審查。

(三)依托大數據系統(tǒng)構建智能化醫(yī)?；鸾o付系統(tǒng)

由于醫(yī)療保險所覆蓋的兩定點和三目錄是相對較為固定的，因此，可以引入第三方機構，將給付范圍、個人賬戶信息等數據相結合，進行報銷項目的智能判斷、醫(yī)?；鸬闹悄芙o付。通過對海量醫(yī)療數據進行多維度、長周期的深度挖掘分析，從醫(yī)療行為是否合理、數據是否真實可信、醫(yī)療是否存在過度治療、醫(yī)療費用是否虛高、藥品耗材是否存在濫用等角度精準監(jiān)控真實性、合理性。即掛床、大處方、過度檢查、陰陽處方等，保障醫(yī)保基金安全。某市通過應用智能化醫(yī)療保險報銷系統(tǒng)，應用首年就對涉及到上千萬人次的31.2億條明細數據進行了全自動的智能審核，極大地提升了醫(yī)療保險給付工作的審查效率，通過應用醫(yī)院信息系統(tǒng)更有效覆蓋了常規(guī)的人工審查手段無法覆蓋到的盲區(qū)，合理減少了醫(yī)療服務違規(guī)行為的發(fā)生。

(四)應用大數據工具，提升醫(yī)保管理質量

大數據系統(tǒng)作為一個互聯(lián)共通的數據管理系統(tǒng)，其具有傳輸及時、數據連通、日志清晰、權限明確的特點。因此，通過應用大數據工具，可以建立醫(yī)保起付標準調整模型、參保患者個性化報銷模型、診療方案分組模型、藥品價格及準入模型、醫(yī)?；I資模型、醫(yī)患網絡模型、醫(yī)療行為模式模型、用藥行為模式模型，提升監(jiān)控決策能力。實現對醫(yī)療數據的全記錄，包括精確的時間、行為、人員，一旦數據錄入上傳，便不可刪除，任何修改行為都會記錄在案，從而有效降低醫(yī)療保險報銷中的人員道德風險，確保數據的真實性。此外，通過應用大數據工具，還可以對各類藥品、醫(yī)療項目開展精細化管理，通過已經確定的計算公式，在錄入具體參保人員的所患疾病和建議療程之后，直接生成精確的藥品和治療項目清單，避免出現套取藥品等不合規(guī)操作。

(五)通過大數據技術，打造互聯(lián)共通的便民醫(yī)保平臺

將大數據技術與互聯(lián)網相結合，構建便民醫(yī)保平臺，從連通醫(yī)保卡信息的微信、支付寶掛號系統(tǒng)，到綁定個人信息的網上問診－診所拿藥的互聯(lián)網看診平臺。在大數據的智能保障之下，實現了遠程預約掛號，乃至遠程問診、購買藥物，既可以有效地分流地區(qū)內的大醫(yī)院的人流量壓力，又便利了當地居民，為他們提供了更好的醫(yī)療健康衛(wèi)生服務體驗。此外，隨著區(qū)塊鏈技術應用的成熟，在醫(yī)保智能監(jiān)控領域內，定點服務機構的每一個醫(yī)保服務行為，參?；颊叩拿恳淮尉驮\購藥行為都可以通過區(qū)塊鏈技術記賬存檔，有效保證醫(yī)保數據的真實性。

五、結語

總體上看，醫(yī)保智能監(jiān)控成效明顯，但在新形勢下出現諸多新問題，醫(yī)保監(jiān)管必須從思想上充分認識到大數據、云計算、算法模型、人工智能等技術對智能監(jiān)控的積極作用。在大數據背景之下，我國的醫(yī)療保險基金監(jiān)管工作有了新的建設和發(fā)展方向，通過應用這一先進互聯(lián)網技術，有效地實現了醫(yī)療保險基金給付的高效性與精確性，通過愈發(fā)智能、愈發(fā)科學的大數據管理審查系統(tǒng)，目前已經基本杜絕了醫(yī)療保險基金的騙取和套用，進一步地維護了社會保障體系的公平性及基金的安全性。我們須從技術上思考完善新信息技術對醫(yī)保智能監(jiān)控的戰(zhàn)略性規(guī)劃，同時在確保數據安全及個人隱私的前提下，實時采集更多維度數據，立體監(jiān)控體系，實現對醫(yī)保經辦管理機構、醫(yī)療機構、醫(yī)保醫(yī)生、參保人、病種、處方、診療項目明細的全覆蓋、全時段實時監(jiān)控預警，不斷提升醫(yī)保智能監(jiān)控水平效能，切實保障醫(yī)?；鸢踩\行。