謝曉，曾慶松，司劍煒

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院普通外科，河南南陽 473000）

痔瘡是臨床常見的的一種肛腸疾病，發(fā)病機制為肛管末梢或直腸下端靜脈發(fā)生擴張、迂曲而形成隆起靜脈團。根據(jù)痔的部位可以分為內(nèi)痔、外痔、混合痔，癥狀表現(xiàn)有便血、脫垂、疼痛、瘙癢及腫脹等，部分患者由于對疾病認識不足加上羞于就醫(yī)等原因，耽擱了診治而使病情發(fā)展為Ⅲ、Ⅳ度混合痔，此時保守治療手段無效，需要采取手術(shù)治療。目前臨床治療該病的術(shù)式較多，如傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)、選擇性痔上黏膜切除術(shù)及痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)等，術(shù)式雖多種多樣但均有一定的局限性，有必要探索一種既能改善臨床癥狀，又可減少并發(fā)癥的術(shù)式［1-2］。本研究旨在探討彈力線套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2019 年1 月在南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院治療的120 例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者，采用隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組60 例。對照組男性37 例，女性23例；年齡21～78 歲，平均（47.45±3.36）歲；病程2～25 年，平均（10.36±4.24）年。觀察組男性35 例，女性25 例；年齡24～75 歲，平均（48.32±3.07）歲；病程1～28 年，平均（11.42±3.86）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《痔臨床診治指南（2006 版）》［3］中關(guān)于Ⅲ、Ⅳ度混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即便血、痔核脫出，齒線上下黏膜皮膚隆起連成一體；②對研究內(nèi)容知情，并簽署同意書；③無肛門形態(tài)、功能異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①混合痔嵌頓；②合并肛周膿腫、肛瘺、直腸脫垂、腸道感染性疾?。虎蹏乐匦?、肝、腎功能不全；④合并惡性腫瘤、嚴重糖尿病、造血系統(tǒng)疾??；⑤妊娠期或哺乳期女性、凝血功能障礙；⑥精神疾病、交流障礙、依從性差。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前12 h 采用110 mL 甘油灌腸劑［福建延年藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H35021335，規(guī)格：110 mL（46.8%）］進行灌腸，術(shù)前6 h 禁水、禁食。采用SY-TZQ 自動彈力線痔瘡套扎器（重慶尚業(yè)醫(yī)療器械有限公司，注冊證號：渝械注準(zhǔn)20162090045）、Harmonic 超聲刀（美國強生公司）。麻醉由同一醫(yī)師實施蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，體位采用側(cè)臥位。

1.2.1 對照組 接受傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)：麻醉滿意后消毒肛管，擴肛充分暴露痔核，在痔核底端做V 形切口并銳性剝離皮膚、皮下靜脈團、痔組織，范圍達齒線上0.5～1.0 cm，使用組織鉗鉗夾痔核根部，用7 號絲線做8 字牢固縫扎，減掉約2/3 殘端，使用電刀充分電凝止血；修剪創(chuàng)緣使引流通暢后用凡士林紗條填塞切口，采用紗布塔型加壓包扎并用寬膠布固定。

1.2.2 觀察組 接受彈力線內(nèi)痔套扎術(shù)聯(lián)合超聲刀外痔切除術(shù)：麻醉滿意后消毒術(shù)區(qū)皮膚、鋪巾，使用組織鉗鉗夾外痔并于肛緣皮膚做V 形切口，使用超聲刀沿著V 形切口銳性切除外痔，切除范圍到齒線上約0.2～0.5 cm，修剪創(chuàng)面以保證引流；外痔切除完后使用肛門鏡以充分暴露肛管，仔細觀察肛管并明確內(nèi)痔的位置，連接套扎器與電動負壓吸引器并檢查密封性，將套扎器槍管經(jīng)肛門鏡置入肛管并使槍頭充分接觸內(nèi)痔黏膜，打開負壓吸引器開關(guān)并將內(nèi)痔組織吸入槍管內(nèi)，待負壓值達到-0.08～-0.10 MPa 時，360°轉(zhuǎn)動驅(qū)動輪，發(fā)射彈力線環(huán)套。將推線管釋放輪轉(zhuǎn)動到數(shù)字1 并釋放第1 根推線管，同理依次釋放第2 根、3 根推線管，收緊彈力線環(huán)套以牢牢扎緊內(nèi)痔組織，打開負壓釋放開關(guān)以釋放套扎組織，向后抽拉推線管使彈力線前端露出，于打結(jié)處上約4～5 mm 處剪斷彈力線，完成第1 個套扎，其他內(nèi)痔組織套扎方法同上。

兩組術(shù)后不予以鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，術(shù)后6 h 內(nèi)禁水、禁食，6～24 h 內(nèi)進食流食，術(shù)后予以抗生素以抗感染，跟蹤隨訪1 個月。

1.3 評價指標(biāo)

①比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后首便時間、術(shù)后首便肛門疼痛評分、創(chuàng)面愈合時間；采用視覺模擬評分法［4］評估肛門疼痛程度，滿分為10 分，分值越高表明疼痛越嚴重。②比較兩組臨床療效，參照《中醫(yī)內(nèi)科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［5］制定臨床療效的判定標(biāo)準(zhǔn)：a.無臨床癥狀，痔核完全萎縮、創(chuàng)口愈合為治愈；b.腫物脫出、便血等明顯減輕，痔核縮小明顯、創(chuàng)口部分愈合為顯效；c.腫物脫出、便血等有所減輕，痔核略有縮小、創(chuàng)口未愈合為有效；d.腫物脫出、便血、痔核無變化為無效?？傆行?治愈率+顯效率。③比較兩組并發(fā)癥情況：跟蹤隨訪1 個月，記錄兩組肛門出血、肛門水腫、痔核脫出、肛門狹窄及肛門失禁等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后首便時間、術(shù)后首便肛門疼痛評分及創(chuàng)面愈合時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （n=60,）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （n=60,）

2.2 兩組治療后臨床療效情況

觀察組治療后總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.183,P=0.041）。見表2。

表2 兩組治療后臨床療效情況 ［n=60,n(%)］

2.3 兩組并發(fā)癥情況

觀察組術(shù)后發(fā)生肛門出血1 例，肛門水腫1例，肛門狹窄1 例；對照組術(shù)后發(fā)生肛門出血3例，肛門水腫3 例，痔核脫出2 例，肛門狹窄2例，肛門失禁1 例。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（5.00% vs.18.33%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.175,P=0.023）。

3 討論

痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的團塊，是臨床常見的多發(fā)病，發(fā)病率約為50.1%，約占肛腸疾病的98%?；旌现淌莾?nèi)痔與外痔間通過靜脈叢相互融合而形成的一整體性隆起組織，混合痔的分度通常以內(nèi)痔分度為準(zhǔn)，Ⅲ、Ⅳ度混合痔指的是痔核脫出肛門外，用手還納較難或是還納后又脫出的較為嚴重的混合痔，需要通過手術(shù)治療［6-7］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后首便時間、術(shù)后首便肛門疼痛評分、創(chuàng)面愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，臨床療效總有效率高于對照組。分析其原因為外剝內(nèi)扎術(shù)是既往臨床治療混合痔所用的傳統(tǒng)術(shù)式，包括剝離外痔以及切除內(nèi)痔核，把脫出的病變組織切除，開放切口引流以使其自然愈合；但術(shù)中需要切除>3 個痔核時，需要保留一定的肛管黏膜橋、皮橋以避免術(shù)后肛門狹窄，操作復(fù)雜、手術(shù)時間較長，且該術(shù)式對黏膜損傷大，術(shù)后疼痛感強且創(chuàng)面水腫明顯，創(chuàng)面愈合慢，肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥也較多［8-9］。

彈力線內(nèi)痔套扎術(shù)聯(lián)合超聲刀外痔切除術(shù)包括內(nèi)痔的套扎和外痔的切除，彈力線套扎是在自動痔瘡套扎術(shù)上改進而來。既往自動痔瘡套扎術(shù)常采用膠圈套扎，容易出現(xiàn)套扎不緊、膠圈滑脫的情況；而彈力線強度高且表面摩擦力大，可以極度緊縮而加大套扎力度，一般不會出現(xiàn)滑脫，而且套扎的痔核組織比膠圈更大，并且實施三重套扎，可有效上提肛墊。彈力線環(huán)套牢固扎緊內(nèi)痔組織，阻斷痔的血供，進而減輕痔的血流瘀滯及充血肥大狀態(tài)，逐漸使痔因缺血缺氧而發(fā)生萎縮、壞死、脫落；脫落后的潰瘍面極小且組織修復(fù)后自愈，最大程度保證肛墊結(jié)構(gòu)的完整性，從而減少對肛門精細控便能力的影響，此外痔血管因閉塞完全而極少出現(xiàn)術(shù)后出血現(xiàn)象［10-11］。利用超聲刀進行外痔切除，因超聲刀有超強的切割功能和止血功能，操作時不產(chǎn)生煙霧、無焦痂，術(shù)野清晰；此外因齒線下組織受陰部內(nèi)神經(jīng)支配且對痛覺敏感性強，外痔切除時不可避免會損傷到齒線下組織，故患者術(shù)后肛門會有劇烈疼痛感。超聲刀切除外痔時，切割、凝固部位的溫度<80℃，對組織的損傷小、術(shù)中出血量少，患者疼痛輕，有利于預(yù)后［12］。

綜上所述，Ⅲ、Ⅳ度混合痔采用彈力線套扎術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)治療效果確切，可有效減少術(shù)中出血量少、縮短手術(shù)時間、術(shù)后疼痛程度輕，且并發(fā)癥少，有利于患者術(shù)后康復(fù)。