胡峰，李育泉，劉偉，譚楨，楊志

（廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科，南寧廣西 530000）

急性閉合性跟腱斷裂是臨床上常見的運動損傷，治療方法包括手術和非手術治療，雖然循證醫(yī)學顯示兩種方法在遠期療效上無統(tǒng)計學差異［1］，對于最佳的治療方案也存在爭議，但對于年輕、醫(yī)從性好、對運動有較高要求的患者，手術治療仍是大多外科醫(yī)師首選治療方法［2-3］。目前在手術方法上主要有傳統(tǒng)切開縫合、經(jīng)皮手術和小切口手術三種，大多患者均可恢復到較為理想的術前功能。但傳統(tǒng)切開手術相比而言傷口并發(fā)癥發(fā)生率較高［4］，主要為術后瘢痕，傷口感染、皮膚壞死、肌腱粘連等［5］。近年許多學者嘗試應用經(jīng)皮手術或小切口微創(chuàng)手術治療急性跟腱斷裂，取得了良好的療效［6-10］，同時降低了傳統(tǒng)開放手術相關并發(fā)癥的發(fā)生率，但經(jīng)皮手術有可能會造成腓腸神經(jīng)損傷。綜合上述手術的優(yōu)缺點，我們嘗試通過微創(chuàng)Kessler 縫合的方法治療急性閉合性跟腱斷裂39 例，取得理想的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月至2017 年4 月廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院收治的患者39 例，其中男28 例，女11 例；年齡22～52 歲，平均31.5 歲；左側跟腱斷裂13 例，右側跟腱斷裂26 例；受傷至手術時間為5 h 至9 d。

1.2 納入標準

①根據(jù)病史、臨床查體和影像學資料，明確診斷為急性閉合性跟腱斷裂。②非跟腱近端（距離腱腹聯(lián)合>3 cm）及止點撕脫斷裂。③無手術禁忌證。

1.3 手術方法

硬膜外或全身麻醉后，患者取俯臥位。標記兩斷端跟腱位置及腓腸神經(jīng)大致體表投影，患肢驅血后止血帶充氣，于跟腱斷端凹陷中央處做約1.5 cm 橫行皮膚切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜及腱周膜，清理斷端血腫，仔細辨別兩側跟腱斷端，分別于近端斷端邊緣上約4～5 cm 處跟腱左右邊緣各做約0.5 cm 皮膚切口，用組織鉗向下鈍性分離直至深筋膜表面清晰可見，外側注意避開腓腸神經(jīng)（不需刻意顯露），用尖刀劃開深筋膜約1 cm，鉗子撐開后可顯露其下方跟腱，用腰穿針作為導針引導肌腱縫線進行Kessler 縫合，必要時可重復行雙Kessler 縫合，然后在距離跟腱止點約1 cm 處，跟腱左右邊緣各做約0.3 cm 皮膚切口，同樣方法進行顯露及Kessler 縫合，踝關節(jié)跖屈30～35°，牽拉兩端縫線，使用直角鉗小心夾持兩端馬尾狀腱束并行縱向整理，使斷端剛好接觸，分別將兩端縫線縱向拉緊后于跟腱內(nèi)打結，采用Thompson 試驗確認縫合效果，用薇橋線縫合深筋膜及腱周膜。踝關節(jié)跖屈30°～35°，長腿石膏托固定。見圖1、2。

圖1 術前標記

圖2 Kessler 縫合

1.4 術后處理

使用膝下長石膏托將踝關節(jié)固定于踝關節(jié)跖屈30～35°4 周，抬高患肢，給予抗感染、止痛等支持治療，可進行膝關節(jié)活動，避免關節(jié)僵硬及深靜脈血栓形成；術后4 周更換為踝關節(jié)中立位短腿石膏；術后6 周拆除石膏后使用跟腱靴或3 cm 厚度后跟墊部分負重行走，每兩周后跟墊高度減少1 cm；術后12 周開始正常負重行走；術后24 周后逐漸恢復體育鍛煉。

1.5 觀察指標

記錄手術時間、切口總長度、有無術后并發(fā)癥（腓腸神經(jīng)損傷，切口及深部感染，跟腱再斷裂，肌腱粘連），術后6 個月采用Arner-Lindholm評分標準（優(yōu)：患者無不適，提跟有力，肌力無明顯異常，小腿周徑減少不超過1 cm，背伸或跖屈角度減少不超過5°；良：有輕度不適，行走稍不正常，提跟稍無力，肌力較健側減弱，小腿周徑減少1～3 cm，背伸角度減少5～10°；差：患者有明顯不適，跛行，不能提跟，肌力明顯減弱，小腿周徑減少超過3 cm，背伸角度減少10°以上，跖屈角度減少15°以上）進行功能評分。

2 結果

手術時間31～53 min，平均37 min；切口總長度2.8～3.9 cm，平均3.1 cm；無腓腸神經(jīng)損傷、切口及深部感染、跟腱再斷裂、明顯肌腱粘連；術后35 例患者得到隨訪，隨訪時間6～24 個月，平均19 個月，按Arner-Lindholm 評分標準：優(yōu)33 例（94%），良2 例（6%），優(yōu)良率100%。

3 討論

跟腱是人體內(nèi)最強大的肌腱，成人長約10～13 cm，其功能主要是負責踝關節(jié)跖屈，對于行走、跑步、跳躍等動作的完成起著重要作用。跟腱斷裂是一種常見的運動損傷，好發(fā)于男性運動者，特別是經(jīng)常從事體育鍛煉的成年人，另外部分跟腱斷裂還與各種跟腱相關慢性疾病有關。根據(jù)受傷時間，跟腱斷裂分為急性、亞急性和慢性跟腱斷裂，急性跟腱斷裂是指損傷在2 周內(nèi)的跟腱斷裂。對于跟腱斷裂的診斷大多通過詳細詢問病史和體格體檢并不困難，如有疑問時可應用超聲、MRI、X 線等輔助檢查。

筆者采用小切口聯(lián)合經(jīng)皮縫合治療急性閉合性跟腱斷裂，相比傳統(tǒng)開放手術有以下優(yōu)勢：①組織創(chuàng)傷小，腱周組織剝離少，有效保護跟腱周圍的血液供應，有利于跟腱愈合。②手術切口小，除斷端處1.5 cm 左右橫行切口外，其余4 個切口分散且長度短，有效避免了因踝關節(jié)跖屈時縫合皮膚造成對合欠佳的情況，因此可以有效減少術后傷口不愈合和感染的發(fā)生率，對于一些存在傷口不愈合高危因素的患者尤為適合，同時從美學角度也更符合患者的審美需求，提高患者術后滿意度。③手術中應用Kessler 縫合雖然從力學角度對比不及傳統(tǒng)開放連續(xù)縫合的方式，但是這種肌腱縫合方式對肌腱內(nèi)部組織生長的干擾小，術后4周內(nèi)給予踝關節(jié)跖屈30°石膏托完全制動，跟腱基本處于無張力狀態(tài)，這種方法已可提供足夠的術后初始穩(wěn)定性。

根據(jù)以往手術經(jīng)驗以及文獻報道，單純經(jīng)皮縫合手術與傳統(tǒng)切口手術相比，術后功能恢復更快，切口感染、皮膚粘連發(fā)生率更低，切口長度短，更為美觀，而且跟腱再斷裂發(fā)生率及功能評分沒有明顯差異，但是仍不可完全避免操作過程中損傷腓腸神經(jīng)［11-13］，造成遠端相應神經(jīng)支配區(qū)的不適。另外來回穿針的過程中部分縫線容易將深筋膜縫合在跟腱上，導致術后跟腱因受到深筋膜牽拉而明顯滑動受限。一些學者采用經(jīng)皮穿刺點輔助小切口顯露可以有效避免腓腸神經(jīng)損傷，但在兩端縫線打結時存在一定的盲目性，單純通過跖屈踝關節(jié)及皮膚外觸摸馬尾狀斷端無法保證兩端能夠良好的接觸。我們采用的手術方式在借鑒經(jīng)皮手術的優(yōu)點的同時，通過增加斷端處的橫行小切口，可以直視觀察兩端跟腱對合情況，避免術后初始階段就存在肌腱明顯重疊短縮或分離延長，這對于術后功能影響至關重要。另外，重新縱行排列斷端肌腱纖維束，使其與原有力學方向一致，這有助于提高跟腱愈合后組織的強度，同時可以通過該橫行小切口方便的進行兩端縫線打結并將線結放置于肌腱內(nèi)，保證肌腱表面光滑，更符合肌腱縫合的修復原則，盡可能減小術后肌腱粘連的發(fā)生。在經(jīng)皮穿針過程中，用組織鉗鈍性分離皮下組織直至顯露深筋膜，可以避免腓腸神經(jīng)的損傷，在深筋膜上做切口后在直視跟腱下進行穿刺縫合操作，不會造成深筋膜與跟腱縫合一體的情況從而影響將來術后跟腱的正常滑動。

跟腱的愈合可以分為三個階段，炎癥期、增殖和修復期和重塑期［14］。在炎癥期，血管破裂后立即激活趨化因子的釋放，炎癥細胞如中性粒細胞、單核細胞和淋巴細胞發(fā)生遷移［15］。第二階段，大約在傷后2 天開始，周圍的肌腱或腱鞘成纖維細胞聚集到受傷部位［16］內(nèi)在的細胞也開始增殖。這些細胞不斷合成膠原物質及粘多糖等細胞外基質，新生血管網(wǎng)絡不斷形成［17］。重塑階段開始于傷后1～2 個月，肌腱細胞和膠原纖維逐漸向應力方向排列。Ⅰ型膠原的合成比例增加［18］，Ⅲ型膠原和粘多糖的含量則相應減少［19］。10 周后，纖維組織逐漸變?yōu)榘毯蹣拥募‰旖M織，這一過程可以持續(xù)數(shù)年，雖然研究顯示修復組織在術后12 個月的生物力學特性未能完全恢復到術前水平，其生化和超微結構特征也和正常肌腱組織有所差異，但已能夠滿足絕大數(shù)患者的功能需求［20］。因此，跟腱愈合過程中，適合的石膏制動和早期功能鍛煉十分重要。術后讓患膝屈曲后用膝下長石膏托將踝關節(jié)跖屈30～35°，嚴格避免患肢負重減少跟腱發(fā)生再斷裂；術后4 周更換為踝關節(jié)中立位短腿石膏；術后6 周拆除石膏后穿跟腱靴或使用3 cm 厚度后跟墊部分負重行走，每兩周后跟墊高度減少1 cm，這一時期Kessler 縫合方式可以提供足夠的穩(wěn)定性支持；術后12 周開始正常負重行走；24 周后可以恢復體育活動鍛煉。有學者認為，術后可以立即使用短腿石膏固定，無需膝關節(jié)制動，兩周后可以開始早期功能鍛煉［21］，DAVIS等［22］經(jīng)尸體生物力學研究發(fā)現(xiàn)，將踝關節(jié)固定于跖屈20～30°位，跟腱基本處于無張力狀態(tài)，且不受膝關節(jié)伸屈位置的影響。

綜上所述，本術式操作較為簡單，用時短，創(chuàng)傷小，術后傷口較為美觀，可避免腓腸神經(jīng)損傷，大大減少切口感染，跟腱再斷裂，肌腱粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，療效確切，無需特殊器械，不增加患者經(jīng)濟負擔。是一種較為安全可靠的急性閉合性跟腱斷裂的理想修復方法。