王永勝，高楗勃，解文全，孫宇寰，楊廣杰

（1.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，河南開(kāi)封 475000；2.32117部隊(duì)衛(wèi)生連，吉林臨江 134600）

膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷在臨床較為常見(jiàn)，大部分患者表現(xiàn)為脛骨平臺(tái)骨折，且伴有不同程度的關(guān)節(jié)軟骨、半月板、韌帶損傷，因此相較于其他單純骨折，治療更為棘手，術(shù)后恢復(fù)面臨的困難也更多［1］。脛骨平臺(tái)骨折診治、術(shù)后護(hù)理不當(dāng)均可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形或關(guān)節(jié)功能障礙等，因此在治療脛骨平臺(tái)骨折中應(yīng)慎之又慎。既往臨床在治療時(shí)選擇切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，該方式雖能夠保證骨折愈合及關(guān)節(jié)功能的正常，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，同時(shí)感染風(fēng)險(xiǎn)也大［2-3］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，外科手術(shù)一直朝著更小創(chuàng)傷、更少出血甚至不出血發(fā)展，得益于醫(yī)療器械的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折已經(jīng)變得成熟［4］。本次研究中將河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象，比較傳統(tǒng)術(shù)式與微創(chuàng)術(shù)式在治療脛骨平臺(tái)骨折中的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，從2018 年2 月至2019年10 月間河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的脛骨平臺(tái)骨折患者中選取82 例作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 光等診斷確診為脛骨平臺(tái)骨折，且為單一橫面骨折，伴有不同程度的韌帶、半月板等損傷；②自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他位置骨折；②合并有器官器質(zhì)性損傷、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、凝血系統(tǒng)疾病等疾?。虎劬?、認(rèn)知功能障礙；④治療依從性差。將入選的患者按照隨機(jī)數(shù)表分為對(duì)照組（40 例）和觀察組（42例），其中對(duì)照組男性23 例，女性17 例；年齡18～70 歲，平均（42.58±7.95）歲；骨折分型：Ⅰ型13 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型12 例。觀察組中男性24 例，女性18 例；年齡18～70 歲，平均（43.10±7.86）歲；骨折分型：Ⅰ型14 例，Ⅱ型16 例，Ⅲ型12 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，術(shù)前進(jìn)行冰敷及藥物消腫治療，待患者腫脹消除后開(kāi)展手術(shù)治療。術(shù)前通過(guò)X 光、CT 等明確患者骨創(chuàng)傷基本情況，常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉，消毒鋪巾后在患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)作切口，暴露脛骨平臺(tái)，于半月板下橫向切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，向上提拉并固定半月板，暴露骨折位置，之后對(duì)骨折平面進(jìn)行復(fù)位，使關(guān)節(jié)面平臺(tái)恢復(fù)到正常生理形態(tài)，可選擇鋼板、螺釘?shù)冗M(jìn)行固定。完成固定后，修復(fù)關(guān)節(jié)囊，合并半月板，細(xì)心縫合韌帶、肌肉及皮質(zhì)。術(shù)后常規(guī)抗感染及康復(fù)鍛煉。

1.2.2 觀察組 該組實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定治療，手術(shù)準(zhǔn)備同傳統(tǒng)手術(shù)一致。依據(jù)患者的X 光、CT 等資料選擇在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡后，應(yīng)用生理鹽水沖洗患者的關(guān)節(jié)腔，清除小游離體，之后檢查骨折的具體情況、塌陷程度、骨折分型等。依據(jù)患者骨折類型選擇治療方法，對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折為I 型骨折的，采用關(guān)節(jié)鏡下按壓復(fù)位，借助克氏針對(duì)塌陷骨塊進(jìn)行撬撥復(fù)位，復(fù)位后以拉力螺栓固定；對(duì)于Ⅱ型、Ⅲ型骨折的，則在脛骨平臺(tái)下作縱向切口，以皮質(zhì)骨折線處入路，關(guān)節(jié)鏡下撬撥塌陷平臺(tái)并復(fù)位，以克氏針作臨時(shí)固定，對(duì)于缺損部分選擇自體髂骨作植骨填塞，再以干板、螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。術(shù)后放松止血帶5～10 min 后對(duì)足背動(dòng)脈的波動(dòng)及肢端微循環(huán)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，預(yù)防骨筋膜綜合征的發(fā)生。手術(shù)結(jié)束時(shí)放置負(fù)壓引流，保留48 h，每日以冰袋冷敷2～4 h，術(shù)后常規(guī)抗感染，依據(jù)患者的恢復(fù)情況選擇合適的時(shí)機(jī)陸續(xù)開(kāi)展被動(dòng)、主動(dòng)康復(fù)鍛煉，促進(jìn)患者的恢復(fù)。術(shù)后7 d，逐漸嘗試指導(dǎo)患者使用拐棍攙扶行走，并開(kāi)展其他更大強(qiáng)度的康復(fù)鍛煉。值得注意的是康復(fù)鍛煉需循序漸進(jìn)，以患者耐受程度為基礎(chǔ)，逐步提高強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄整理患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度等資料并比較。②以疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者的術(shù)后疼痛程度，評(píng)估時(shí)間為術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h。③以美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（Hospital for Special Surgery,HSS）評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，包括關(guān)節(jié)功能、疼痛、活動(dòng)度、屈曲、畸形等，總分100 分，得分越高，患者的膝關(guān)節(jié)功能越理想。④比較兩組患者的治療療效，評(píng)估時(shí)間術(shù)后3 個(gè)月。療效判定，顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛消失，關(guān)節(jié)功能、形態(tài)正常，患者可自由行走、慢跑；有效：膝關(guān)節(jié)伴有極輕微疼痛，但關(guān)節(jié)功能、形態(tài)、屈伸度等正常，患者可緩慢行走；無(wú)效：未恢復(fù)到以上判定?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 對(duì)資料進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）來(lái)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)基本情況比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)基本情況比較 （）

表1 兩組手術(shù)基本情況比較 （）

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較

觀察組術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛程度比較 （,分）

表2 兩組術(shù)后疼痛程度比較 （,分）

2.3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）；而在術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月HSS 功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 （,分）

表3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 （,分）

2.4 兩組治療療效比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.443,P=0.035），見(jiàn)表4。

表4 兩組治療療效比較

3 討論

近年來(lái)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通事故、工業(yè)生產(chǎn)等導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷也呈上升趨勢(shì)。膝關(guān)節(jié)是重要的關(guān)節(jié)，人體的活動(dòng)、行走均離不開(kāi)膝關(guān)節(jié)，具有支撐、活動(dòng)等重要功能［5］。膝關(guān)節(jié)由股骨髁、脛骨平臺(tái)、髕骨等組織構(gòu)成。由于位置特殊，在遭受到外力劇烈沖擊后極易發(fā)生骨折等骨創(chuàng)傷［6］。既往在治療脛骨平臺(tái)骨折中往往采用大切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，該術(shù)式需在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)作大切口，打開(kāi)關(guān)節(jié)囊和半月板再進(jìn)行復(fù)位相關(guān)操作，由于手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量大，同時(shí)手術(shù)暴露時(shí)間長(zhǎng)等原因，患者的術(shù)后恢復(fù)會(huì)面臨感染風(fēng)險(xiǎn)大，切口恢復(fù)慢、骨折愈合慢等問(wèn)題，尤其是年齡較大的患者，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)更是遞增［7-8］。

隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺(tái)骨折的術(shù)式越來(lái)越成熟，在過(guò)去的報(bào)道中有指出，關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨平臺(tái)骨折有以下優(yōu)點(diǎn)：①切口小，出血小，術(shù)后恢復(fù)更快，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)更小；②手術(shù)時(shí)術(shù)野清晰，能夠進(jìn)行各種細(xì)微操作，降低手術(shù)難度；③對(duì)碎骨、軟骨、凝血塊的清除徹底，術(shù)后發(fā)生組織黏連、修復(fù)不良的風(fēng)險(xiǎn)更小［9-10］。而本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量的指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明就手術(shù)開(kāi)展的基本指標(biāo)而言，關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺(tái)骨折更具優(yōu)勢(shì)。而患者的術(shù)后疼痛程度變化比較，也表明使用關(guān)節(jié)鏡輔助治療的術(shù)后疼痛程度更低，原因與切口小、手術(shù)中侵入性操作更少等相關(guān)。此外觀察組患者在術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能HSS 評(píng)分的比較中高于對(duì)照組，則表明在關(guān)節(jié)鏡輔助下治療，患者恢復(fù)更快，能夠顯著的縮短恢復(fù)時(shí)間，幫助患者盡快恢復(fù)到正常生活中。因此在總有效率效率的比較中，觀察組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。將本次研究結(jié)果與沈忠杰等［11］對(duì)比，在結(jié)論上基本一致。

綜上，利用關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折，能夠在降低創(chuàng)傷的前提下，促進(jìn)患者術(shù)后及早恢復(fù)，因而筆者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)具有較高的臨床應(yīng)用與推廣價(jià)值。