岑仙月

（江西鄱陽湖醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄱陽 333105）

腹腔鏡手術(shù)是治療子宮腺肌癥（AM）的重要手段，可有效切除病灶，改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，但部分腹腔鏡手術(shù)難以徹底清除病灶，術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險，不利于疾病康復(fù)[1]。因此，在腹腔鏡手術(shù)治療的基礎(chǔ)上仍需配合相應(yīng)藥物治療，以提高手術(shù)效果，降低AM 復(fù)發(fā)風(fēng)險。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（LNG-IUS）屬于宮內(nèi)節(jié)育器，可緩慢釋放左炔諾孕酮，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)雌激素，進(jìn)而縮小子宮，減少月經(jīng)量[2]。但LNG-IUS 放置時間不同，對預(yù)后影響也存在差異，目前臨床對于LNG-IUS 最佳放置時機(jī)尚未闡明。本研究著重分析不同LNG-IUS 放置時間聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療AM 的臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，選擇2019 年8 月～2020 年8 月江西鄱陽湖醫(yī)院收治的80 例AM 患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40 例。觀察組年齡32～48 歲，平均年齡（41.10±2.28）歲；病程1～4 年，平均病程（2.40±0.42）年。對照組年齡33～49 歲，平均年齡（41.20±2.53）歲；病程1～5 年，平均病程（2.60±0.75）年。兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：AM 符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)病理學(xué)檢查確診；初次確診，并于我院行腹腔鏡手術(shù)治療；近期未使用相關(guān)藥物治療；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重貧血；原發(fā)性痛經(jīng)；合并嚴(yán)重心肺功能障礙；合并惡性腫瘤。

1.2 治療方法

1.2.1 腹腔鏡病灶切除術(shù) 兩組均行腹腔鏡病灶切除術(shù)治療，于子宮肌層注射垂體后葉注射液（國藥準(zhǔn)字H43021449）6 U，對病灶呈子宮腺肌瘤樣改變者于病灶突起外側(cè)將肌層切開，銳性切除達(dá)近內(nèi)膜層；對病程呈彌漫性者沿雙側(cè)固有韌帶、輸卵管峽部內(nèi)側(cè)楔形切除，范圍為子宮峽部至宮底部。病灶切除后，使用可吸收線連續(xù)縫合創(chuàng)面。

1.2.2 LNG-IUS 放置時機(jī) 對照組于術(shù)后放置LNG-IUS（國藥準(zhǔn)字J20140088）1 枚。觀察組患者于術(shù)后12 周，月經(jīng)來潮7 d 內(nèi)放置1 枚LNG-IUS。

1.3 觀察指標(biāo)（1）臨床相關(guān)指標(biāo)：于治療前、治療6 個月時，使用彩色超聲診斷系統(tǒng)ClearVue 580 測量子宮體積，子宮體積=0.523×長徑×前后徑×橫徑；月經(jīng)量：同一品牌衛(wèi)生巾使用后，放入塑料袋中稱重；痛經(jīng)程度：使用視覺模擬評分法（VAS）[4]評估，滿分10 分，分?jǐn)?shù)越高，痛經(jīng)越嚴(yán)重。（2）性激素水平：于治療前、治療6 個月后，月經(jīng)來潮的第3 天取患者空腹外周肘靜脈血5 ml，離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心15 min）取血清，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測促卵泡生成素（FSH）、促黃體生成素（LH）水平，使用熒光磁微粒酶免法檢測雌二醇（E2）水平，試劑盒均由羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司提供。（3）并發(fā)癥：記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況，如節(jié)育器下移、節(jié)育器脫落等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布采用（）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，兩組子宮體積、月經(jīng)量、痛經(jīng)程度評分比較無明顯差異（P＞0.05）；治療6 個月，兩組子宮體積小于治療前，月經(jīng)量少于治療前，痛經(jīng)程度評分低于治療前（P＜0.05），但組間比較無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

2.2 兩組性激素水平比較 治療前，兩組FSH、LH、E2水平比較無明顯差異（P＞0.05）；治療6 個月，兩組FSH、LH、E2水平均低于治療前（P＜0.05），但組間比較無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組性激素水平比較（）

表2 兩組性激素水平比較（）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%（2/40），包括節(jié)育器下移1例、節(jié)育器脫落1 例；對照組并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%（10/40），包括節(jié)育器下移7 例、節(jié)育器脫落3 例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.275，P=0.012）。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)雖具有切口小、出血少、可滿足患者生育需要等優(yōu)勢，但單純手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率較高。因此，AM 患者術(shù)后仍需配合相應(yīng)藥物治療。LNG-IUS 可抑制子宮內(nèi)膜雌激素合成，阻滯內(nèi)膜增殖，從而提高手術(shù)效果[5]。但目前臨床對于LNG-IUS放置時機(jī)還需進(jìn)一步研究證實。

本研究結(jié)果顯示，治療6 個月，兩組子宮體積小于治療前，月經(jīng)量少于治療前，痛經(jīng)程度評分低于治療前（P＜0.05），但組間比較無明顯差異（P＞0.05），表明不同LNG-IUS 放置時間聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療AM 患者的效果相當(dāng)。分析原因在于，LNG-IUS含有52 mg 左炔諾孕酮，置入宮腔后可以20 μg/h 速率釋放左炔諾孕酮，通過作用于下丘腦及垂體，抑制性激素分泌，同時抑制內(nèi)膜對血液循環(huán)中雌激素的反應(yīng)，間接抑制子宮內(nèi)膜增殖，減少內(nèi)膜出血，改善痛經(jīng)癥狀[6～7]。左炔諾孕酮需要放置3～6 個月才會發(fā)揮作用，在發(fā)揮作用后，子宮會保持穩(wěn)定，體積不會再出現(xiàn)明顯變化，不會隨放置時間延長而縮小[8]。因此，不同放置時機(jī)對患者臨床相關(guān)指標(biāo)影響較小。

本研究結(jié)果還顯示，治療6 個月，兩組FSH、LH、E2水平均低于治療前（P＜0.05），但組間比較無明顯差異（P＞0.05），表明不同LNG-IUS 放置時間聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療均可降低AM 患者性激素水平。分析其原因在于，LNG-IUS 所釋放的左炔諾孕酮被內(nèi)膜吸收后，可發(fā)揮局部孕激素作用，抑制內(nèi)膜及異位病灶內(nèi)雌激素的合成，并作用于下丘腦及垂體，抑制FSH、LH 的分泌，從而降低患者雌激素水平[9～10]。術(shù)后12 周放置與術(shù)后同步方式時間相對于子宮內(nèi)膜孕酮受體結(jié)合時間差異較短，因此，不同放置時機(jī)對控制雌激素水平效果相似。但是本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明術(shù)后12 周放置LNG-IUS 可降低AM 患者并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因在于，術(shù)后12 周，患者子宮可得到充分的恢復(fù)時間，形態(tài)基本恢復(fù)正常，此時放置LNG-IUS 可獲得更佳位置，從而降低下滑、脫落風(fēng)險。

綜上所述，術(shù)中同步與術(shù)后12 周放置LNG-IUS聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療AM，對患者子宮體積、月經(jīng)量、痛經(jīng)、性激素的影響相似，但術(shù)后12 周放置LNG-IUS 地并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險低于術(shù)中同步放置。