胡丹平 朱慧琳 顏金農(nóng) 王霞 張秉欣 趙德軍

[摘要] 目的 探討肺康復(fù)訓(xùn)練對中重度慢性阻塞性肺疾病急性加重患者BODE指數(shù)及NLR、PLR的影響。 方法 選取慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者165例為研究對象，隨機(jī)分為肺康復(fù)訓(xùn)練組與對照組，肺康復(fù)訓(xùn)練組83例，對照組82例。肺康復(fù)訓(xùn)練組在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加肺康復(fù)訓(xùn)練?；仡櫺苑治霰容^肺康復(fù)訓(xùn)練組與對照組治療前后BODE指數(shù)、NLR、PLR變化，分析肺康復(fù)訓(xùn)練對中重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者BODE指數(shù)、NLR、PLR的影響。 結(jié)果 肺康復(fù)訓(xùn)練組在治療后BODE指數(shù)均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后肺康復(fù)訓(xùn)練組與對照組比較，BODE指數(shù)下降程度更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。肺康復(fù)訓(xùn)練組治療后較治療前NLR、PLR值明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后肺康復(fù)訓(xùn)練組與對照組NLR、PLR值比較下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 肺康復(fù)訓(xùn)練能夠改善中重度COPD患者BODE指數(shù)，提升運動耐力、生存質(zhì)量，對肺功能的改善作用不大。肺康復(fù)訓(xùn)練可以降低中重度COPD患者NLR、PLR值，改善炎癥反應(yīng)，有助于患者減少急性加重風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞] 肺康復(fù);慢性阻塞性肺疾病;BODE指數(shù);NLR;PLR

[中圖分類號] R563.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）36-0017-04

Effect of pulmonary rehabilitation training on NLR and PLR in patients with moderate and severe chronic obstructive pulmonary disease

HU Danping? ?ZHU Huilin? ?YAN Jinnong? ?WANG Xia? ?ZHANG Bingxin? ?ZHAO Dejun

The Second Department of Respiratory， the First People's Hospital of Fuyang District in Hangzhou， Hangzhou? ?311400， China

[Abstract] Objective To explore the effects of pulmonary rehabilitation training on BODE index， NLR and PLR of patients with acute exacerbation of moderate and severe chronic obstructive pulmonary disease. Methods A total of 165 patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease were selected as the research subjects， and randomly divided into the pulmonary rehabilitation training group and the control group， with 83 patients in the pulmonary rehabilitation training group and 82 patients in the control group. The pulmonary rehabilitation training was added to the pulmonary rehabilitation training group based on the routine treatment in the control group. The changes of BODE indexes， NLR and PLR in the pulmonary rehabilitation training group and the control group before and after treatment were retrospectively analyzed and compared， and the effects of pulmonary rehabilitation training on BODE indexes， NLR and PLR in patients with moderate and severe chronic obstructive pulmonary disease at the acute exacerbation stage were analyzed. Results The BODE indexes in the pulmonary rehabilitation training group were decreased significantly after treatment compared with those before treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. After treatment， the BODE indexes in the pulmonary rehabilitation training group were decreased more obviously than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After treatment， NLR and PLR values in the pulmonary rehabilitation training group were significantly lower than those before treatment， with statistically significant differences （P<0.05）. After treatment， NLR and PLR values in the pulmonary rehabilitation training group were decreased more obviously compared with those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Pulmonary rehabilitation training can improve the BODE index， exercise endurance and quality of life in patients with moderate and severe COPD， but has little effect on pulmonary function improvement. Pulmonary rehabilitation training can reduce NLR and PLR values， improve inflammatory response， and help patients reduce the risk of acute exacerbation.

[Key words] Pulmonary rehabilitation; Chronic obstructive pulmonary disease; BODE index; NLR; PLR

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary diseases，COPD），簡稱慢阻肺，是常見的慢性呼吸道疾病之一[1]。COPD的臨床特點是持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限，與長期暴露于有害顆?；驓怏w有關(guān)。慢性氣道炎癥是COPD的病理基礎(chǔ)，廣泛存在于肺實質(zhì)、肺血管及氣道[2]。COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，炎癥反應(yīng)是COPD發(fā)生發(fā)展的重要內(nèi)容，參與炎癥反應(yīng)的炎性細(xì)胞有肺泡巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等[3]。有研究表明[4-5]，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（Neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）可以反映COPD病情嚴(yán)重程度，與疾病的惡化、住院及死亡有相關(guān)性。血小板與淋巴細(xì)胞比值（Platelet-lymphocyte ratio，PLR）有研究顯示與慢性阻塞性肺疾病急性加重（Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）有較高的相關(guān)性，有助于診斷慢阻肺急性加重[6]。肺康復(fù)（Pulmonary rehabilitation，PR）訓(xùn)練是改善慢性阻塞性肺疾病患者癥狀、生活質(zhì)量的有效干預(yù)措施。有研究表明肺康復(fù)可以增加患者的體力活動，減少患者住院和死亡風(fēng)險[7]。肺康復(fù)訓(xùn)練是否對慢性阻塞性肺疾病患者PLR、NLR存在影響研究尚不足，本研究通過臨床回顧性研究觀察肺康復(fù)訓(xùn)練對中重度慢性阻塞性肺疾病患者BODE指數(shù)及PLR、NLR的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年12月期間入住杭州市富陽區(qū)第一人民院呼吸二科的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者165例，根據(jù)2017 GOLD指南肺功能分級定為GOLD2級（中度）與GOLD3級（重度），其中中度85例，重度80例，分別隨機(jī)分為肺康復(fù)訓(xùn)練組與對照組，肺康復(fù)訓(xùn)練組83例，包括中度44例，重度39例;對照組82例，包括中度42例，重度40例。此項研究為回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象COPD及AECOPD診斷依據(jù)GOLD 2017版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心臟疾病，中重度肺動脈高壓，肝腎功能不全者;②患有其他肺部疾病如支氣管哮喘，肺間質(zhì)纖維化，支氣管擴(kuò)張、肺惡性腫瘤等疾病者;③精神異常和神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致認(rèn)知障礙者[9]。

肺康復(fù)訓(xùn)練組與對照組的一般資料包括性別（男女例數(shù)）、年齡、病程、COPD嚴(yán)重程度分級人數(shù)。兩組一般資料的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。整個研究過程肺康復(fù)訓(xùn)練組2例退出研究，其中1例心力衰竭，1例查出肺惡性腫瘤;對照組1例因腦血管疾病退出研究，最終肺康復(fù)訓(xùn)練組81例，對照組81例，共計162例完成本研究。見表1。

1.2 方法

肺康復(fù)訓(xùn)練組與對照組均采用相同的抗感染，止咳，平喘，化痰等治療方案，低流量吸氧，并予以健康宣教：注意保暖，健康飲食，戒煙戒酒。肺康復(fù)訓(xùn)練組上述情況下進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，每周3次，每次訓(xùn)練2 h，連續(xù)訓(xùn)練8周。對照組不進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練。

肺康復(fù)訓(xùn)練如下：運動訓(xùn)練：肺康復(fù)訓(xùn)練組患者根據(jù)其BODE指數(shù)（Body-mass，airflow obstruction，dyspnea，and exercise capacity index）制訂相對應(yīng)的肺康復(fù)訓(xùn)練計劃，包括訓(xùn)練時間、次數(shù)、強(qiáng)度等，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員講授指導(dǎo)與監(jiān)督。①呼吸肌訓(xùn)練（縮唇腹式呼吸操）：患者半臥位或平臥位，姿勢放松，雙手分別置于胸部與腹部，放松腹部肌肉，吸氣時腹部手感上抬，胸部手無明顯移動，呼氣時胸部手感上抬，腹部手無明顯移動。注意呼氣時嘴唇縮小，呼氣時間盡可能延長，口腔內(nèi)壓力同時得到增加，呼氣時間長于吸氣時間。10～20次/組，3～5次/d。②上肢訓(xùn)練：根據(jù)個體情況選擇合適的啞鈴等訓(xùn)練器材，做伸展運動，每日兩次，每次3組，每組2 min。③下肢訓(xùn)練：室外平地步行訓(xùn)練，每次20～30 min，根據(jù)情況可適當(dāng)減少。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前及治療后8周均對兩組研究對象的肺功能、運動能力及血PLR、NLR指標(biāo)進(jìn)行測定與分析評價，并將出現(xiàn)的不良事件及中途退出研究項目情況進(jìn)行記錄。

1.3.1 肺功能測定? 肺功能儀檢測兩組研究對象治療前后肺功能：用力肺活量（Forced vital capacity，F(xiàn)VC）、最大代謝當(dāng)量（Maximum Metabolic Equivalent，METs）、第一秒用力肺活量（First second force vital capacity，F(xiàn)EV1），并計算FEV1/FVC 值。

1.3.2 BODE指數(shù)[10]? 兩組研究對象治療前后分別完成BODE指數(shù)測定與計算。BODE指數(shù)內(nèi)容包括：①B-身體質(zhì)量指數(shù)BMI=體重（kg）/身高2（m2）;②O-氣道阻塞情況：使用第一秒最大用力呼氣容積預(yù)計值百分比（FEV1%pred）;③D-呼吸困難程度：應(yīng)用改良的MRC呼吸困難指數(shù)（mMRC）量表測量;④運動耐受能力：6 min步行距離測試（6 minute walking distance test，6MWD）用于評估。根據(jù)BODE指數(shù)評分量表[10]計算兩組研究對象治療前后的BODE指數(shù)。

1.3.3 血PLR、NLR值? 治療前后采集兩組研究對象血液，全自動血液細(xì)胞分析儀檢測計數(shù)白細(xì)胞（White blood cell，WBC）、中性粒細(xì)胞（Neutrophile granulocyte，NEU）、淋巴細(xì)胞（Lymphocyte，LYM）及血小板計數(shù)（Blood platelet，PLT），人工計算中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值（NLR），血小板與淋巴細(xì)胞的比值（PLR）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象治療前后BODE指數(shù)及其指標(biāo)值比較

肺康復(fù)訓(xùn)練組與對照組在治療前BMI值、mMRC分級、6MWD、FEV1%及BODE指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。肺康復(fù)訓(xùn)練組在治療后BMI值、mMRC分級及BODE指數(shù)均較治療前明顯下降，6 MWD明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;FEV1%則在治療前后無明顯改善（P>0.05）。對照組mMRC分級及BODE指數(shù)均較治療前有下降，6 MWD增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），F(xiàn)EV1%與BMI值則在治療前后無明顯變化（P>0.05）。治療后肺康復(fù)訓(xùn)練組與對照組比較，BMI值、mMRC及BODE指數(shù)下降，6MWD增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組研究對象治療前后NLR、PLR值比較

治療前肺康復(fù)訓(xùn)練組與對照組NLR、PLR、CRP值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。肺康復(fù)訓(xùn)練組治療后較治療前NLR、PLR、CRP值明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組治療后較治療前NLR、PLR、CRP值明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后肺康復(fù)組與對照組NLR、PLR、CRP值比較下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以持續(xù)呼吸道氣流受限為特征的慢性呼吸道疾病，常見癥狀包括反復(fù)咳嗽咳痰、呼吸困難等，疾病緩慢進(jìn)展，逐漸惡化，患者日常活動逐漸受到影響，急性加重時需要緊急醫(yī)療救治，甚至住院治療，呼吸衰竭嚴(yán)重者甚至死亡。目前治療技術(shù)情況下，COPD尚無法治愈，但可以通過規(guī)范治療緩解癥狀及體征，提高日常生活質(zhì)量，延緩肺功能惡化，減少死亡風(fēng)險。肺康復(fù)（Pulmonary rehabilitation，PR）訓(xùn)練，美國胸科學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會將其定義為全面評估后根據(jù)患者具體情況來制定治療方案的綜合性干預(yù)措施;這些治療包括但不限于運動訓(xùn)練、教育和行為改變，目的是改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的生理和心理狀況，并促使其長期依從促進(jìn)健康的行為[11]。通過肺康復(fù)訓(xùn)練可以改善COPD的癥狀、生存質(zhì)量及運動耐力[12]。Sahin等[13]研究表明肺康復(fù)訓(xùn)練顯著改善COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者運動耐力，血二氧化碳分壓明顯下降。尹正錄等[9]研究表明肺康復(fù)訓(xùn)練改善中重度COPD患者穩(wěn)定期BODE指數(shù)及降低血清IL-6、TNF-α等炎癥指標(biāo)。劉映霞等[14]研究表明肺康復(fù)改善重度、極重度COPD患者的癥狀、生活質(zhì)量、肺功能及運動耐力。本研究回顧性分析觀察到肺康復(fù)訓(xùn)練顯著改善患者BODE指數(shù)，其中體重指數(shù)增加、mMRC分級下降、6 min步行距離增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而FEV1%一定程度上得到改善，統(tǒng)計學(xué)上差異無意義（P>0.05），考慮COPD患者肺功能存在不完全可逆氣流受限相關(guān)，再者本次肺康復(fù)周期不長，更長時間的肺康復(fù)訓(xùn)練對肺功能改善程度能否增加尚不清楚。上述研究結(jié)果與以往一些研究結(jié)果相仿[15-16]。慢性阻塞性肺病的病理基礎(chǔ)是氣道慢性炎癥，參與炎癥反應(yīng)過程的炎癥細(xì)胞眾多，包括C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、血漿纖維蛋白原（Fbg）、白介素-6（IL-6）等[17-19]，其中CRP是COPD病情嚴(yán)重程度及指導(dǎo)治療的重要生物學(xué)標(biāo)志物[20-22]。Günay等[4]在2013年研究報道中性粒細(xì)胞計數(shù)與淋巴細(xì)胞計數(shù)比值（NLR）可成為COPD炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物。PLR與腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病等疾病炎癥反應(yīng)相關(guān)性的研究較多[23-24]，能夠較好的反映疾病的炎癥情況。近年對NLR、PLR與COPD相關(guān)性的研究逐漸增加，王宏俊等[6]在2019年研究報道NLR、PLR對慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）有較高的診斷價值，NLR、與CRP存在相似的診斷準(zhǔn)確性。卓超洲等[25]在2019年研究顯示NLR、PLR可以作為慢阻肺合并肺間質(zhì)纖維化的發(fā)生及病情變化的常規(guī)評估指標(biāo)。肺康復(fù)訓(xùn)練對COPD患者NLR、PLR的影響尚未有研究報道，本次回顧性研究結(jié)果顯示肺康復(fù)訓(xùn)練組及對照組通過治療，NLR、PLR及CRP較治療前明顯下降，且肺康復(fù)訓(xùn)練組的下降程度較對照組更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果說明肺康復(fù)訓(xùn)練治療可以改善中重度COPD患者NLR、PLR值，表明肺康復(fù)訓(xùn)練對COPD炎癥反應(yīng)有改善作用。本研究尚未進(jìn)一步研究NLR、PLR與COPD嚴(yán)重程度相關(guān)研究，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，肺康復(fù)訓(xùn)練能夠改善中重度慢性阻塞性肺疾病患者BODE指數(shù)，提升運動耐力、生存質(zhì)量，對肺功能的改善作用不大。再者，肺康復(fù)訓(xùn)練可以降低中重度COPD患者NLR、PLR值，改善炎癥反應(yīng)，有助于患者減少急性加重風(fēng)險。

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（收稿日期：2021-03-15）