胡紅梅

（廣東省中醫(yī)院手術(shù)室 廣東 廣州 510000）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty, TKA）是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等終末期膝關(guān)節(jié)疾病常見(jiàn)的有效治療方式，能有效改善膝關(guān)節(jié)功能，緩解局部疼痛，提高患者的生活質(zhì)量[1]。隨著老齡化社會(huì)的加劇，終末期膝關(guān)節(jié)疾病的患病率逐年高升，TKA 的手術(shù)量也逐年增多[2]；預(yù)測(cè)至2030 年TKA 的手術(shù)量將會(huì)增加6 倍多[3]。TKA 因手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，易造成術(shù)中出血量大、術(shù)后切口愈合不佳等問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的手術(shù)效果和術(shù)后康復(fù)[4]。此外，有研究指出，約45%的TKA 患者對(duì)手術(shù)效果不滿意，認(rèn)為沒(méi)有達(dá)到預(yù)期[5]。因此，如何保障TKA 的安全開展、降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率是手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員研究的重點(diǎn)。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理以“防患于未然”為目的，是護(hù)士在評(píng)估患者個(gè)性化特征的基礎(chǔ)上，運(yùn)用自身專業(yè)知識(shí)預(yù)測(cè)在護(hù)理該患者過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題，并以此為依據(jù)采取針對(duì)性、全面性的護(hù)理措施來(lái)有效預(yù)防潛在問(wèn)題的發(fā)生，保障護(hù)理安全和護(hù)理效果的護(hù)理模式[6-7]。本研究在總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，將預(yù)見(jiàn)性護(hù)理運(yùn)用于TKA 手術(shù)護(hù)理配合過(guò)程中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年8 月—2020 年6 月在廣東省中醫(yī)院手術(shù)室57 例行TKA 的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行分組，將2019 年8 月—10 月行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者設(shè)為對(duì)照組（n = 29），將2019 年11 月—2020 年6 月行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者設(shè)為觀察組（n = 28）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合TKA 的手術(shù)指征，擇期在氣管內(nèi)插管全麻下行TKA 的原發(fā)性膝關(guān)節(jié)疾病的患者；②患者認(rèn)知、溝通交流能力正常；③臨床病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他心、肝、肺、腎等嚴(yán)重臟器性疾病；②合并惡性腫瘤、精神性疾病。對(duì)照組女性25 例，男性4 例；年齡51 ～82 歲，平均年齡（67.03±7.74）歲；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)20 例，單側(cè)膝關(guān)節(jié)9 例。觀察組女性25 例，男性3 例；年齡55 ～79 歲，平均年齡（67.46±6.03）歲；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)19 例，單側(cè)膝關(guān)節(jié)9 例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)手術(shù)護(hù)理：（1）術(shù)前訪視。術(shù)前1 d 巡回護(hù)士到病房進(jìn)行術(shù)前訪視，在查閱病例資料的基礎(chǔ)上，向患者及家屬進(jìn)行TKA 相關(guān)手術(shù)健康宣教，如介紹手術(shù)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)情況、術(shù)前注意事項(xiàng)、手術(shù)過(guò)程與配合、既往成功案例等，使其對(duì)手術(shù)過(guò)程、手術(shù)預(yù)期效果等有清晰且正確的認(rèn)知；同時(shí)耐心、詳細(xì)解答患者及家屬提出的疑問(wèn)，舒緩患者對(duì)手術(shù)的恐懼、緊張等心理，建立手術(shù)室護(hù)士與患者之間良好的護(hù)患關(guān)系。（2）手術(shù)室護(hù)理。①嚴(yán)格做好手術(shù)室的環(huán)境消毒工作，調(diào)節(jié)好手術(shù)室的溫度和濕度；②患者送至手術(shù)室門口時(shí)，與病房護(hù)士做好交接工作，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，并詳細(xì)詢問(wèn)患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況；③協(xié)助患者取手術(shù)體位，注意術(shù)中保暖；建立靜脈通道，進(jìn)行心電、血氧監(jiān)測(cè)，密切觀察并記錄患者的生命體征及血氧飽和度；④嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，術(shù)中準(zhǔn)確、快速傳遞手術(shù)器械等，積極、高效配合醫(yī)生行手術(shù)治療；⑤術(shù)畢待患者麻醉復(fù)蘇后，確認(rèn)患者神清、生命體征正常、術(shù)口狀態(tài)良好等后，送患者安返病房，與病房護(hù)士做好交接班。

觀察組在常規(guī)手術(shù)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予患者預(yù)見(jiàn)性護(hù)理：（1）成立膝關(guān)節(jié)手術(shù)小組。定期組織小組成員針對(duì)手術(shù)過(guò)程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)或經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。（2）加強(qiáng)手術(shù)室-病房溝通協(xié)調(diào)。手術(shù)室膝關(guān)節(jié)手術(shù)小組組長(zhǎng)與病房護(hù)理組長(zhǎng)共同制定術(shù)前、術(shù)后護(hù)理流程規(guī)范，規(guī)范各環(huán)節(jié)的對(duì)接工作；巡回護(hù)士在術(shù)前病房訪視后應(yīng)與管床護(hù)士、管床醫(yī)生溝通交流患者病例資料，進(jìn)一步了解患者的生理、心理、護(hù)理配合度等具體情況，以制定個(gè)性化的訪視計(jì)劃；最后根據(jù)與患者的交流結(jié)果評(píng)估患者的手術(shù)耐受程度，并將評(píng)估結(jié)果告知管床護(hù)士、管床醫(yī)生和麻醉師。（3）術(shù)前預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)。術(shù)前評(píng)估患者的家庭狀況、文化程度、疾病認(rèn)知、心理狀態(tài)、病史、手術(shù)和疼痛耐受程度、麻醉方式等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果識(shí)別中高風(fēng)險(xiǎn)患者，并采取針對(duì)性的干預(yù)措施。如針對(duì)疾病認(rèn)知偏低，且術(shù)前較焦慮、緊張的患者，根據(jù)患者的文化程度和性格特征，采取容易被患者所接收的方式與其充分交流，提高患者的手術(shù)和疾病認(rèn)知水平，加強(qiáng)心理護(hù)理干預(yù)，及時(shí)消除患者的各種手術(shù)疑慮，滿足其護(hù)理需求；針對(duì)手術(shù)耐受性較差的患者，協(xié)助患者做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，向患者詳細(xì)介紹手術(shù)過(guò)程，使患者能積極、主動(dòng)配合整個(gè)手術(shù)過(guò)程，提高手術(shù)耐受性。（4）術(shù)中預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)。①巡回護(hù)士注意加強(qiáng)患者心理和生理狀態(tài)變化的觀察，如在帶患者入手術(shù)間的過(guò)程中，用親切、細(xì)致的服務(wù)態(tài)度再次向患者介紹手術(shù)間環(huán)境、手術(shù)成員、手術(shù)準(zhǔn)備情況等，安撫患者的緊張、恐懼心理；②重視患者的隱私保護(hù)、局部保暖以及體位舒適度，加溫靜脈輸注的液體和沖洗液，預(yù)防低體溫等術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生；③確保各種手術(shù)器械處于良好的備用狀態(tài)，并嚴(yán)格控制醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出手術(shù)室的次數(shù)；④器械護(hù)士根據(jù)患者的手術(shù)方案，提前準(zhǔn)備好相關(guān)器械，并擺放有序，緊密配合醫(yī)生手術(shù)，嚴(yán)格按規(guī)范傳遞手術(shù)器械，減少不必要的時(shí)間耗損；⑤做好手術(shù)器械和假體的管理工作，提前準(zhǔn)備好已經(jīng)消毒滅菌的假體，確保手術(shù)器械的無(wú)菌安全。（5）術(shù)后預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)。術(shù)畢將患者安全送至病房，在與病房護(hù)士進(jìn)行交接時(shí)，共同評(píng)估并識(shí)別術(shù)后傷口感染、疼痛、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的患者，并制定針對(duì)性的預(yù)防措施。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后切口愈合情況。其中術(shù)后切口愈合情況分3 個(gè)等級(jí)，甲級(jí)：切口愈合良好，無(wú)不良反應(yīng)；乙級(jí)：切口愈合時(shí)出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)，甚至積液、血腫等情況，但無(wú)化膿；丙級(jí)：切口愈合較差，出現(xiàn)化膿現(xiàn)象。（2）護(hù)理滿意度：采用研究單位自擬的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，包含護(hù)理服務(wù)態(tài)度、專業(yè)技能水平、專業(yè)知識(shí)等方面，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高則護(hù)理滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)過(guò)程和護(hù)理滿意度的比較

護(hù)理后觀察組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，患者的護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及護(hù)理滿意度的比較（± s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及護(hù)理滿意度的比較（± s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL 護(hù)理滿意度/分觀察組 2890.54±10.6450.25±7.8394.25±8.29對(duì)照組 29116.48±14.2661.62±10.0883.21±12.36 t 7.7624.7463.947 P＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后切口愈合情況的比較

護(hù)理后觀察組患者的術(shù)后切口甲級(jí)愈合率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后切口愈合情況的比較

3.討論

隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)用類?？破餍档木?xì)度越來(lái)越高，品類也越來(lái)越多，對(duì)手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士的專業(yè)技能和手術(shù)配合度的要求也逐步提高[8]。任麗艷[9]研究表明，重視手術(shù)室護(hù)理安全管理，加強(qiáng)規(guī)范手術(shù)室護(hù)理工作制度和流程，可有效規(guī)避手術(shù)室護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)，保障手術(shù)室護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量。因此，通過(guò)有效措施保障手術(shù)護(hù)理安全和提高手術(shù)護(hù)理質(zhì)量意義重大。膝關(guān)節(jié)是人體較大且較為復(fù)雜的關(guān)節(jié)，其血供豐富，周圍組織結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，因此膝關(guān)節(jié)手術(shù)是目前公認(rèn)的術(shù)中失血量較大的術(shù)式之一[10]。TKA 雖然已成為手術(shù)室常規(guī)開展的手術(shù)項(xiàng)目之一，但其手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，術(shù)中需要?jiǎng)冸x的組織范圍廣且數(shù)量多，截骨量也較多，手術(shù)難度高、手術(shù)創(chuàng)傷比較大；加之大部分手術(shù)患者為老年人，大大增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此，TKA 手術(shù)對(duì)主刀醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士的專業(yè)技能和手術(shù)配合度的要求更加高。

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是一種較新穎的護(hù)理模式，其特色在于對(duì)潛在的或者可能會(huì)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)判和前瞻性干預(yù)，以降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)意識(shí)的逐漸加強(qiáng)，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理理念被廣泛運(yùn)用于各種疾病患者的臨床護(hù)理中，效果顯著[12]。本文結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均低于對(duì)照組，術(shù)后切口甲級(jí)愈合情況以及護(hù)理滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明在TKA 手術(shù)過(guò)程中實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)可縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量，提高切合愈合效果和患者的護(hù)理滿意度。分析原因在于，膝關(guān)節(jié)手術(shù)小組在學(xué)習(xí)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理理論知識(shí)后，組織討論了TKA 手術(shù)前、中、后手術(shù)室護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)和遇到的問(wèn)題，以此為依據(jù)改善工作流程，改進(jìn)相關(guān)護(hù)理措施：在手術(shù)前，不僅加強(qiáng)與病房管床護(hù)士和管床醫(yī)生的溝通，而且對(duì)患者的手術(shù)耐受程度、身心狀態(tài)等個(gè)性化情況進(jìn)行評(píng)估；再基于此進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，確保中、高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者的相關(guān)問(wèn)題能得到足夠的重視；在手術(shù)中和手術(shù)后，較常規(guī)護(hù)理更加注重患者的心理狀態(tài)變化的觀察，以減少心理因素造成的身體不良反應(yīng)[13]，且該護(hù)理模式針對(duì)各術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥均進(jìn)行了個(gè)性化評(píng)估和預(yù)防，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。不僅提高了患者的手術(shù)安全，而且加強(qiáng)了護(hù)理質(zhì)量控制，保證了手術(shù)過(guò)程中的護(hù)理配合效率和質(zhì)量。此外，在預(yù)見(jiàn)性護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士通過(guò)不斷進(jìn)行護(hù)理效果追蹤與護(hù)理措施改進(jìn)，提高了護(hù)士的主動(dòng)參與性和責(zé)任感，增強(qiáng)了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見(jiàn)性和解決護(hù)理問(wèn)題的能力。

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)置管手術(shù)過(guò)程中給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，能明顯提高護(hù)理效率和護(hù)理質(zhì)量，縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量，提高術(shù)后切口愈合情況和護(hù)理滿意度，值得臨床應(yīng)用。