王鳳林，鄒增城，陳 燕，戴 敏，楊宏志

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院中醫(yī)科 廣東 廣州 510630）

慢性乙型性肝炎是我國的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率高，病情復(fù)雜，極易發(fā)展為肝硬化甚至肝癌，嚴(yán)重危害著人們的身體健康?！鹅`樞·本神》云“肝藏血”，提出肝臟的主要功能是貯藏血液[1]。而在慢性乙型肝炎的發(fā)病過程中，部分患者易出現(xiàn)肝血虧虛等表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為疲乏無力、兩脅不適、肢體麻木、頭暈?zāi)垦?、煩躁不安、少寐多?mèng)、爪甲蒼白及納食不佳等[1]。但目前并無診斷肝血虧虛證的客觀指標(biāo)，肝儲(chǔ)備功能使反映肝臟正常生理功能的有效狀態(tài)，取決于功能性肝細(xì)胞量及組織結(jié)構(gòu)的完整性，尤其是肝臟有效血流量（estimated hepatic blood flow, EHBF）可以反映肝臟血流灌注和細(xì)胞代謝狀況的變化[2]。此外，總膽汁酸（total bile acid,TBA）、前白蛋白（prealbumin, PAB）以及膽堿酯酶（cholinesterase, CHE）也常用于評(píng)價(jià)肝硬化患者的肝儲(chǔ)備功能，但其是否與慢性肝乙型肝炎肝血不足證相關(guān)目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道。因此，本研究探討慢性乙型肝炎肝血虧虛證進(jìn)行肝儲(chǔ)備功能檢測(cè)的價(jià)值分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月—2021 年4 月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院就診的慢性乙型肝炎患者118 例，根據(jù)不同疾病類型分為肝血虧虛證組58 例和非肝血虧虛證組60 例。肝血虧虛證組男性49 例，女性9 例，年齡（50.7±11.6）歲，其中慢性乙型病毒性肝炎輕度30 例、中度28 例。非肝血虧虛證組男性43 例，女性17 例，年齡（47.4±11.4）歲，其中慢性乙型病毒性肝炎輕度、中度各30 例。兩組患者在性別、年齡、體重、身高、病情輕重、血紅蛋白（hemoglobin, HGB）、體表面積（body surface area,BSA）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015）版》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，肝血虧虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[1]。②年齡＞18 歲。③所有患者辨證均由中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院中醫(yī)科同一主任醫(yī)師及主治醫(yī)師診斷，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心、肺、腎功能障礙；②精神異常。

表1 肝血虧虛組與非肝血虧虛組患者一般情況比較（± s）

表1 肝血虧虛組與非肝血虧虛組患者一般情況比較（± s）

組別 例數(shù)年齡/歲性別（男/女，例）體重/kg肝血虧虛組5850.7±11.649/958.5±9.6非肝血虧虛組 6047.4±11.443/1761.3±8.5 t[χ2]1.559[2.820]1.530 P 0.1220.9300.129組別 例數(shù)身高/cmHGB/（g·L-1）BSA/m2肝血虧虛組58164.45±14.513.88±1.321.69±0.12非肝血虧虛組 60166.65±7.1414.25±1.411.69±0.13 t 1.0511.4610.146 P 0.2950.1470.884

1.2 肝儲(chǔ)備功能檢測(cè)

1.2.1 采用吲哚菁綠（indocyanine green, ICG）清除試驗(yàn)檢測(cè)肝儲(chǔ)備功能 主要試劑和儀器DDG-3300K 型脈沖式色素濃度分析儀購自日本光電工業(yè)株式會(huì)社，注射用吲哚菁綠購自沈陽濟(jì)世制藥有限公司。ICG 清除試驗(yàn)：①禁食6 ～8 h，禁飲4 h，取患者空腹外周靜脈血測(cè)定血紅蛋白，測(cè)量患者的身高及體質(zhì)量，將上述指標(biāo)輸入DDG 分析儀；②使用注射用水配制ICG 溶液（5 mg/mL）。按0.5 mg/kg計(jì)算ICG用藥量；③患者平臥位，將感光探頭夾在患者鼻翼部；穿刺肘正中靜脈，將配制好的ICG 溶液在10 s 內(nèi)從肘正中靜脈均勻注入；④DDG數(shù)據(jù)分析軟件自動(dòng)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，記錄兩組的EHBF、ICG 消失率常數(shù)（ICG Krem, ICGK）和ICG 15 min 保留率（ICG 15 min retention rate, ICGR15）。

1.2.2 評(píng)估肝血虧虛組與非肝血虧虛組患者的TBA、PAB 以及CHE 收集患者晨起空腹血清，使用C1-700 全自動(dòng)生化分析儀對(duì)PAB 進(jìn)行測(cè)定，方法為免疫比濁法；CHE 的測(cè)定方法為速率法；TBA 的測(cè)定方法采用循環(huán)酶速率法。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組ICGR15、ICGK 值和EHBF 比較分析；比較兩組PAB、TBA、CHE 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組ICGR15、ICGK 值和EHBF 比較

慢性乙型肝炎肝血虧虛組患者EHBF、ICGK、ICGR15 值明顯低于非肝血虧虛組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 慢性乙型肝炎肝血虧虛組與非肝血虧虛組ICGR15、ICGK、EHBF值比較（± s）

表2 慢性乙型肝炎肝血虧虛組與非肝血虧虛組ICGR15、ICGK、EHBF值比較（± s）

組別 例數(shù)ICGKICGR15EHBF肝血虧虛組58 0.1 475±0.08210.89±6.840.87±0.29非肝血虧虛組 600.215±0.0655.98±3.741.06±0.36 4.934.8553.135 P 0.0000.0000.002 t

2.2 兩組PAB、TBA、CHE 比較

慢性乙型肝炎肝血虧虛組患者PAB、CHE 值明顯低于非肝血虧虛組，TBA 值高于非肝血虧虛組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 慢性乙型肝炎肝血虧虛組與非肝血虧虛組PAB、TBA、CHE 值的比較（± s）

表3 慢性乙型肝炎肝血虧虛組與非肝血虧虛組PAB、TBA、CHE 值的比較（± s）

組別 例數(shù) PAB/（mg·L-1） TBA/（mmol·L-1） CHE/（U·L-1）肝血虧虛組58237.24±42.326.93±2.988.13±1.99非肝血虧虛組 60268.33±32.475.78±3.259.82±2.35 t 4.4862.0023.393 P 0.0000.0480.001

3.討論

慢性乙型肝炎是我國的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率高，病情復(fù)雜，極易發(fā)展為肝硬化甚至肝癌，嚴(yán)重危害著人們的身體健康。慢性乙型肝炎中醫(yī)臨床辨證分型較多，且認(rèn)識(shí)不一，方法各異。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)將慢性肝炎辨證分為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝郁脾虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)及脾腎陽虛5 型辨治[4]。但在臨床中發(fā)現(xiàn)，很多患者在疾病發(fā)展過程中，容易出現(xiàn)肝血虧虛表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為疲乏無力、兩脅不適、頭暈?zāi)垦?、煩躁不安、少寐多?mèng)及納食不佳等。而對(duì)于慢性乙型肝炎中醫(yī)證候診斷，目前主要依靠臨床醫(yī)師通過患者的證候、體征、舌脈等進(jìn)行辨證，具有一定主觀性，且不同醫(yī)師由于理論基礎(chǔ)、臨床經(jīng)驗(yàn)的差異，對(duì)于同一個(gè)患者都有可能辨證不同，因此，積極尋求與中醫(yī)證候相關(guān)的客觀化指標(biāo)就顯得尤為必要。

PAB 是肝臟合成的一種糖蛋白，其半衰期短，僅為1.9 d，較白蛋白更能反映肝臟的合成功能[5]。TBA 是有肝臟排泄的有機(jī)陰離子，其水平的異常不僅可反映肝臟所處的損傷程度，另外，也可間接反映肝臟內(nèi)的膽-血屏障的狀況[6]。而CHE 是由肝細(xì)胞合成的水解酶，其半衰期可達(dá)到10 d，慢性乙型肝炎肝硬化時(shí)，CHE 的合成可呈減少趨勢(shì)[7]。因此，PAB、TBA 以及CHE 這些指標(biāo)是評(píng)價(jià)肝臟功能儲(chǔ)備能力的重要指標(biāo)，可較為準(zhǔn)確地對(duì)肝細(xì)胞的損害程度進(jìn)行明確，以便對(duì)患者的肝臟儲(chǔ)備能力有更全面清晰的認(rèn)識(shí)。孫桂珍等[8]為探討前白蛋白、膽堿酯酶與膽汁酸對(duì)慢性乙型病毒性肝炎病理分級(jí)臨床價(jià)值的研究，納入72 例經(jīng)肝臟活檢后已證實(shí)為慢性乙型病毒性肝炎的患者為研究組，而對(duì)照組為健康對(duì)照組，收集患者的PAB、TAB 以及CHE 水平，該研究表明CHE 和PAB 反映慢性乙型病毒性肝炎患者肝臟的炎癥程度的敏感性強(qiáng)，3 個(gè)指標(biāo)聯(lián)合在一定程度上可以提示早期肝硬化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。黃祖雄[9]探討肝臟疾病診斷中血清PAB、TBA 以及CHE 聯(lián)合檢測(cè)的價(jià)值，該研究以B 超檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，納入了300 名健康體檢者，對(duì)其進(jìn)行血清PAB、TBA 以及CHE 聯(lián)合檢測(cè)，分析三者聯(lián)合與B 超相比的診斷效能，同時(shí)該研究分析了不同的肝臟疾病患者之間PAB、TBA 以及CHE 水平的差異，研究結(jié)果表明，肝臟疾病診斷中PAB、TBA 以及CHE 聯(lián)合檢測(cè)方法的診斷準(zhǔn)確性較高，且有助于臨床醫(yī)師可根據(jù)其水平來對(duì)肝臟疾病的類型進(jìn)行鑒別診斷。本文結(jié)果顯示，慢性乙型肝炎肝血虧虛組患者PAB、CHE 值明顯低于非肝血虧虛組（P＜0.05），而TBA則較非肝血虧組明顯升高（P＜0.05），提示肝血虧損虛證患者肝儲(chǔ)備功能下降。

ICG 清除試驗(yàn)是可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)定量檢測(cè)肝儲(chǔ)備功能的方法。ICG 是一種合成的、能紅外感光的、不參與體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化的水溶性無毒熒光染料。ICG 能迅速結(jié)合血漿蛋白和脂蛋白（主要是白蛋白、脂蛋白），結(jié)合率近95%，其與血漿蛋白的結(jié)合并不會(huì)改變蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，在生理環(huán)境中形成聚集的染料分子，在通過肝細(xì)胞時(shí)幾乎完全被肝實(shí)質(zhì)攝取、消除而不通過肝腸循環(huán)。ICG 清除試驗(yàn)常使用的參數(shù)有：ICG 血漿消失率（ICG-PDR）、ICGR15和ICGK、EHBF。其中ICGK 和ICGR15、EHBF 在臨床中更為常用[10-11]。ICG 清除試驗(yàn)的主要影響因素為功能性肝細(xì)胞量和肝血流的有效灌注量[13]。ICG 清除試驗(yàn)?zāi)壳爸饕獞?yīng)用于：肝切除之前評(píng)估肝儲(chǔ)備功能，特別是針對(duì)肝硬化患者[14]；在肝切除術(shù)后對(duì)殘余肝進(jìn)行肝儲(chǔ)備功能評(píng)估[12]、評(píng)估肝功能的變化，判斷患者病情嚴(yán)重程度、療效和預(yù)后[7]等；而在內(nèi)科疾病中，ICG 清除試驗(yàn)?zāi)軠?zhǔn)確評(píng)估肝功能的變化，判斷患者病情嚴(yán)重性、療效和預(yù)后[7]。但關(guān)于肝儲(chǔ)備功能與慢性肝病中醫(yī)證候相關(guān)性的研究目前尚未見相關(guān)報(bào)道。

肝臟對(duì)ICG 的清除，通過攝取、處理和排泄3 個(gè)過程，和肝細(xì)胞的完整性及功能狀況息息相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)其血漿清除率與肝細(xì)胞容量呈正相關(guān)[13]。肝臟對(duì)ICG 的清除和肝細(xì)胞的完整性，功能狀況及EHBF 密切相關(guān)[14]。EHBF 是評(píng)價(jià)肝臟區(qū)域灌流和代謝是否有效的敏感指標(biāo)。當(dāng)肝臟發(fā)生病變，由于肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能受損以及肝纖維化增生等因素導(dǎo)致肝臟有效肝血流量減少，肝儲(chǔ)備功能降低。本文結(jié)果顯示，肝血不足證慢性乙型肝炎患者EHBF 和ICGK 較非肝血不足證患者明顯降低，而ICGR15則較非肝血不足證患者明顯升高，與相關(guān)研究結(jié)果一致[11-12]。提示肝血虧虛證患者的肝有效血流量明顯不足，而由于肝臟對(duì)ICG 的清除與肝有效血流量密切相關(guān)，故導(dǎo)致肝血虧虛證患者的ICGK 和ICGR15 較非肝血虧虛證患者亦有顯著差異。

綜上所述，慢性乙型肝炎肝血虧虛證患者較非肝血虧虛證患者更易出現(xiàn)肝儲(chǔ)備功能的異常。在中醫(yī)傳統(tǒng)辨證的基礎(chǔ)上，可將EHBF、ICGK、ICGR15 作為慢性乙型肝炎肝血虧虛證的客觀化辨證指標(biāo)。但由于本研究樣本量有限，且未將非肝血虧虛組進(jìn)一步分組，故在今后的研究中，需擴(kuò)大研究樣本量，將非肝血虧虛組具體細(xì)分，使研究結(jié)果更加客觀、可信。