梁大偉 張蕾蕾 裴佳 陳獻(xiàn)韜

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科常見(jiàn)的難治病，好發(fā)于20～50歲，由于異常微循環(huán)導(dǎo)致軟骨下骨結(jié)構(gòu)完整性的喪失，繼而發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷，最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎［1?2］。在我國(guó)ONFH 常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是大量使用糖皮質(zhì)激素、酗酒、創(chuàng)傷性疾病等［3］。ONFH病人在未接受治療干預(yù)情況下，多達(dá)85%的病人會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷，從而需要在短期內(nèi)接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但年輕病人過(guò)早接受關(guān)節(jié)置換，可能會(huì)面臨數(shù)次人工關(guān)節(jié)翻修的問(wèn)題［4?5］。如果在ONFH 的早期及時(shí)通過(guò)恰當(dāng)治療，可以有效保障髖關(guān)節(jié)功能，延緩病情發(fā)展，推遲關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。ONFH保髖治療分為保守和外科手術(shù)治療。保守治療包括拄拐聯(lián)合藥物及康復(fù)功能鍛煉、高能體外沖擊波治療、電刺激、高壓氧等［6?8］。這些方法可以減輕病人疼痛但長(zhǎng)期效果并不理想。外科手術(shù)治療主要包括髓芯減壓術(shù)、股骨近端截骨術(shù)、血管化或非血管化骨移植術(shù)等［9?10］。當(dāng)壞死面積波及股骨頭外側(cè)柱，壞死區(qū)出現(xiàn)囊變?nèi)睋p或股骨頭輕微塌陷時(shí)，非血管化骨移植術(shù)是一種有效的治療方法。目前臨床上運(yùn)用較多的是直接前方入路（di?rect anterior approach，DAA）、Smith?Peterson 前入路（Smith?Peterson，S?P），慕尼黑骨外科入路（Orthopa?dische Chirurgie München，OCM）及髖關(guān)節(jié)外科脫位入路（surgical hip dislocation，SHD）開窗進(jìn)入股骨頭內(nèi)部壞死區(qū)域，進(jìn)行清創(chuàng)及植骨，獲得良好的治療效果。本研究回顧性分析保髖手術(shù)中通過(guò)SHD 入路與OCM 入路打壓植骨治療塌陷前期ONFH 的手術(shù)效果，比較兩種入路的臨床療效，為臨床外科手術(shù)治療選擇提供參考。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)參照專家共識(shí)［11］，確診為ONFH；②國(guó)際骨循環(huán)研究協(xié)會(huì)（Association Rre?search Circulation Osseous，ARCO）分期［12］為Ⅱ、ⅢA期（塌陷＜2 mm）；③年齡＜55 歲；④病人有強(qiáng)烈的保髖意愿，簽署治療知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并髖關(guān)節(jié)其他疾病；②創(chuàng)傷后ONFH；③妊娠期或哺乳期病人。

二、一般資料

選擇2015年3月至2017年8月我院收治的65例（65 髖）ONFH 病人作為研究對(duì)象，其中男56 例，女9例，年齡為（38.20±8.30）歲（22～54歲）；酒精性21例，激素性31例，特發(fā)性13例；入組病例ⅡB期21髖，ⅡC 期30 髖，ⅢA 期14 髖。依據(jù)手術(shù)入路不同分為SHD 組（28 例）和OCM 組（37 例）。兩組病人的性別、年齡、ONFH 類型及ARCO 分期等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），兩組具有可比性，見(jiàn)表1。

三、手術(shù)方法

（一）SHD入路

病人麻醉生效后取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，患髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路長(zhǎng)約10 cm，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，于大轉(zhuǎn)子前方1/3處切開闊筋膜張肌，顯露臀中肌、臀小肌，于大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)連帶大轉(zhuǎn)子擺鋸截骨，截骨厚度約為1.5 cm，向前翻起顯露關(guān)節(jié)囊，從股骨頸前緣關(guān)節(jié)囊基底部向小轉(zhuǎn)子及髖臼最高點(diǎn)呈“Z”型切開關(guān)節(jié)囊，清理增生滑膜，助手牽引、屈曲內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，組織剪剪斷圓韌帶后脫出股骨頭，于股骨頭凹處或頭頸部開窗，清除壞死骨，直到骨面點(diǎn)狀滲血良好，復(fù)位髖關(guān)節(jié)、軟組織內(nèi)紗布填塞止血。于患側(cè)髂嵴處切開皮膚取髂骨，大轉(zhuǎn)子截骨處取松質(zhì)骨，重新脫出股骨頭，混合自體骨及生物陶瓷骨（3.5～5.0 mm，型號(hào)：β-磷酸三鈣3 g 松質(zhì)骨顆粒，上海貝奧路生物材料有限公司）填進(jìn)骨窗內(nèi)打壓植骨，必要時(shí)可使用空心釘固定重建骨塊處，封閉開窗處。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，放負(fù)壓引流管，“Z”型縫合關(guān)節(jié)囊，復(fù)位大轉(zhuǎn)子截骨塊，合適長(zhǎng)度皮釘固定骨塊，逐層縫合組織。

表1 兩組病人一般資料比較

（二）OCM入路

病人麻醉生效后取仰臥位，患側(cè)骶尾部墊高，常規(guī)消毒鋪巾。取患側(cè)髖關(guān)節(jié)髂前上棘與大轉(zhuǎn)子前緣連線中段切口長(zhǎng)約8 cm，切開皮膚、皮下淺筋膜，沿臀中小肌前緣切開闊筋膜，于臀中肌和闊筋膜張肌肌間隙鈍性分離進(jìn)入，顯露髖關(guān)節(jié)前外側(cè)關(guān)節(jié)囊，縱行切開關(guān)節(jié)囊，清理增生滑膜，在股骨頸上、下側(cè)放入窄的髖臼拉鉤，顯露股骨頭、頸交界，于頭頸交界處開10 mm×8 mm骨窗，清理股骨頭內(nèi)死骨，刮匙徹底刮除死骨，以2.0 mm 骨圓針沿股骨頸、轉(zhuǎn)子間區(qū)鉆孔減壓，屈髖90°皮下潛行取髂骨，修剪成大小合適的骨粒及骨塊。再次顯露股骨頭頸部，將髂骨混合生物陶瓷骨打壓植骨，必要時(shí)可使用空心釘固定重建骨塊處，封閉骨窗，逐層縫合組織。

兩組病例均采用生物陶瓷骨和自身髂骨混合進(jìn)行植骨。自身髂骨與股骨頭負(fù)重區(qū)骨小梁彈性模量接近，能更好地促進(jìn)植骨后愈合［13］；磷酸三鈣多孔生物陶瓷骨有利于骨壞死修復(fù)，提供重建作用［14］。

四、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，抗凝治療，關(guān)節(jié)負(fù)壓引流24～48 h后拔除。功能鍛煉以肌肉等長(zhǎng)收縮為主。首先拄拐避免術(shù)肢負(fù)重；術(shù)后第3 個(gè)月在拄拐保護(hù)下逐步鍛煉至術(shù)肢完全負(fù)重；術(shù)后第6 個(gè)月開始丟拐負(fù)重行走，但1年內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。

五、隨訪與療效指標(biāo)

術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月隨訪，以后每年定期隨訪，拍攝骨盆正位和蛙式位X 線片，必要時(shí)拍攝CT 或MRI。由高年資醫(yī)師閱片判定術(shù)后股骨頭情況。使用髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分和疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。Har?ris 評(píng)分小于70 為差，70～80 分為可，81～90 分為良，大于90 分為優(yōu)。記錄病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，觀察股骨頭外形、是否發(fā)生新的塌陷、植骨區(qū)骨密度、是否有新骨生成等。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以股骨頭出現(xiàn)新的塌陷，術(shù)后塌陷范圍＞4 mm或Harris評(píng)分＜80分為保髖失敗的截止點(diǎn)，進(jìn)行Kaplan?Meier 生存分析，采用Log?Rank檢驗(yàn)比較兩組間股骨頭生存率的差異。

結(jié)果

兩組術(shù)后切口均一期愈合。SHD 組出現(xiàn)術(shù)后坐骨神經(jīng)損傷1例，貧血2例，低蛋白血癥2例，未出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子截骨處不愈合；OCM組出現(xiàn)術(shù)后貧血及低蛋白血癥1例。兩組均無(wú)感染、深靜脈血栓、再發(fā)骨折等并發(fā)癥。OCM組手術(shù)時(shí)間為（89.84±13.69）min，與SHD 組的（128.07±32.53）min 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.841，P＜0.001）；OCM 組術(shù)中出血量為（317.30±87.10）mL，與SHD組的（392.86±97.86）mL比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.284，P=0.002）；OCM組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%，優(yōu)于SHD 組（17.86%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.369，P=0.037）。

OCM 組隨訪時(shí)間為（24.86±4.44）個(gè)月，SHD 組隨訪時(shí)間為（24.29±2.59）個(gè)月。末次隨訪時(shí)OCM組髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分為（87.57±1.29）分，SHD 組為（87.07±1.69）分，較術(shù)前［（63.97±3.40）分、（61.99±5.68）分］均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=35.287，P=0.001；t=23.958，P=0.001）；兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.206，P=0.234）。OCM 組VAS評(píng)分為（2.14±0.35）分，SHD 組為（2.00±0.54）分，較術(shù)前［（4.73±1.24）分、（4.57±0.96）分］均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.456，P=0.001；t=12.136，P=0.001）；兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.220，P=0.227）。

術(shù)后OCM 組6髖（ⅡC期2髖，ⅢA期4髖）保髖失敗，股骨頭生存率為83.78%，4 髖接受關(guān)節(jié)置換，2 髖仍在隨訪中。SHD 組3 髖（ⅡC 期1 髖，ⅢA 期2 髖）保髖失敗，股骨頭生存率為89.28%，因生活需求2 例已進(jìn)行關(guān)節(jié)置換。兩組保髖失敗病例中有5 髖在術(shù)后4 個(gè)月時(shí)自行丟雙拐從事重體力勞動(dòng)。Log?Rank 檢驗(yàn)分析顯示，兩組間股骨頭生存曲線的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.474，P=0.491），見(jiàn)圖1。術(shù)后隨訪復(fù)查可見(jiàn)生物陶瓷骨與周邊自體骨質(zhì)結(jié)合緊密，逐漸被自體骨替代，囊變?nèi)睋p區(qū)域成骨。典型病例見(jiàn)圖2、3。

討論

ONFH 主要發(fā)生于青中年人群，ARCO 0、Ⅰ期主要以保守治療為主，Ⅱ、Ⅲ期手術(shù)治療以髓芯減壓術(shù)、股骨近端截骨術(shù)、血管化或非血管化骨移植術(shù)等多見(jiàn)。ONFH病人進(jìn)行保頭治療目的在于緩解疼痛癥狀，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，延緩關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。經(jīng)過(guò)多年努力，早中期股骨頭壞死的保頭治療取得良好臨床效果。髓芯減壓術(shù)是早期ONFH的一種流行治療方法，但并不能有效去除所有死骨或?yàn)檐浌窍鹿翘峁┲危?0］。股骨近端截骨術(shù)改變了股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)，可能給以后的關(guān)節(jié)置換帶來(lái)困難，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率較高［15］。由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，血管化骨移植術(shù)的長(zhǎng)期成功率變化較大［9，16］。因此許多臨床醫(yī)師開始運(yùn)用非血管化骨移植術(shù)。例如股骨頭內(nèi)死骨清除打壓植骨術(shù)，最早由Rosenwasser 等［17］提出，其報(bào)告中病例隨訪達(dá)12 年，成功率約為81%。隨后的文獻(xiàn)報(bào)道早期ONFH病人的股骨頭生存率超過(guò)90%［14］。本研究采用OCM 入路或SHD 入路進(jìn)行ONFH病灶清除打壓植骨術(shù)均取得良好臨床效果。

圖1 兩組病人Kaplan?Meier股骨頭生存曲線

圖2 病人，男，23歲，診斷為右側(cè)ONFH，經(jīng)OCM 入路壞死灶清除打壓植骨術(shù) a、b：術(shù)前CT及MRI示股骨頭壞死，壞死面積偏前側(cè)；c：術(shù)后9個(gè)月MRI示植骨區(qū)成骨良好，壞死面積縮??；d：術(shù)后19個(gè)月MRI示壞死區(qū)修復(fù)良好；e、f：術(shù)后24個(gè)月X線片示植骨區(qū)成骨良好，關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)明顯狹窄，股骨頭密度逐漸均勻

圖3 病人，男，32歲，診斷為右側(cè)ONFH，經(jīng)SHD入路壞死灶清除打壓植骨術(shù) a、b：術(shù)前X線片示股骨頭內(nèi)密度不均勻；c：術(shù)前CT示股骨頭內(nèi)骨質(zhì)囊變?nèi)睋p；d：術(shù)前MRI示股骨頭壞死面積；e：術(shù)后21個(gè)月MRI示股骨頭壞死面積縮小，成骨良好；f、g：術(shù)后24個(gè)月X線片示股骨頭內(nèi)密度提高，植骨區(qū)成骨良好，大轉(zhuǎn)子截骨處愈合，可見(jiàn)螺釘內(nèi)固定位置良好

OCM 入路是Watson?Jones 切口的改良［18］，選擇臀中肌與闊筋膜張肌間隙進(jìn)入，保留關(guān)節(jié)囊及肌腱止點(diǎn)、盡可能減少對(duì)臀肌損傷，顯露頭頸部清晰。相比髓芯減壓、鉭棒植入等微創(chuàng)通道手術(shù)，能更精確處理股骨頭壞死病灶區(qū)，更為方便清除壞死骨、硬化骨，充分減低股骨頭內(nèi)及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力［19?20］；減少轉(zhuǎn)子間、股骨頸自身骨量的丟失，有效減少術(shù)后再次骨折的發(fā)生。SHD 入路最早由Ganz 教授［21］設(shè)計(jì)，于股骨大粗隆下1.5 cm 左右截骨不會(huì)損傷旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈［22］，即避免醫(yī)源性股骨頭缺血壞死發(fā)生。SHD入路已經(jīng)被應(yīng)用于髖臼-股骨撞擊綜合征，股骨頭骨折及股骨頭壞死等疾病的治療［23］。比帶血管蒂骨植入術(shù)、股骨近端截骨術(shù)等手術(shù)簡(jiǎn)單，無(wú)血管栓塞或痙攣等危險(xiǎn)；術(shù)中可全方位觀察股骨頭有無(wú)塌陷、軟骨退變及骨質(zhì)破壞情況；大轉(zhuǎn)子區(qū)松質(zhì)骨可提供植骨來(lái)源，增加愈合機(jī)會(huì)；直視下清理壞死骨組織且無(wú)死角；植骨后可觀察填充情況［24］。

本研究分析顯示，OCM 組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面均優(yōu)于SHD組，表明OCM 入路較SHD 入路具有操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷較小、耗時(shí)少、術(shù)后病人較安全的特點(diǎn)。SHD 組術(shù)后出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥較多，主要考慮術(shù)中進(jìn)行大轉(zhuǎn)子截骨，并在粗隆處取松質(zhì)骨后骨面滲血導(dǎo)致；出現(xiàn)1例坐骨神經(jīng)損傷，可能因?yàn)楣晒穷^脫位過(guò)程中及維持脫位狀態(tài)下對(duì)坐骨神經(jīng)牽拉所致。兩組末次隨訪時(shí)Harris 評(píng)分及VAS 評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，生存率分別為83.78%、89.28%，兩組生存曲線分布的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明OCM 入路和SHD 入路對(duì)塌陷前期ONFH 治療均有效，能提高病人髖關(guān)節(jié)功能，降低疼痛。

SHD 入路與OCM 入路打壓植骨術(shù)均可用于治療塌陷前期ONFH，可有效改善臨床癥狀和影像表現(xiàn)。ONFH 病灶多位于前側(cè)，因此OCM 入路較SHD入路更為常用，完全肌間隙入路，創(chuàng)傷性更小，安全性更高。SHD 入路視野完全，適合于偏內(nèi)、偏后的病灶，但學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)。本次研究為小樣本量隨訪，下一步我們會(huì)增加入組例數(shù)，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，多角度研究比較兩種不同手術(shù)入路治療ONFH 的遠(yuǎn)期效果，為臨床保髖提供更多數(shù)據(jù)支持。