張子龍 楊俊松 郝定均

急性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic ve?tebral compression fractures，OVCF）是危害中老年人健康的常見疾病之一［1?2］。由于椎體骨質(zhì)疏松，在外力作用下極易發(fā)生骨折，繼而出現(xiàn)劇烈疼痛，活動(dòng)受限。常規(guī)保守治療需長時(shí)間臥床制動(dòng)，易導(dǎo)致墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。目前，治療OVCF 的常見手術(shù)方式為經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP），已有大量證據(jù)表明PVP 與PKP 能有效緩解骨折引發(fā)的疼痛，療效優(yōu)于保守治療［3?5］。

但在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)一類病人由于骨質(zhì)疏松程度嚴(yán)重或嚴(yán)重外傷，導(dǎo)致相鄰兩個(gè)椎體同時(shí)骨折，椎體壓縮嚴(yán)重。在這種情況下，術(shù)式選擇對(duì)病人的康復(fù)至關(guān)重要。當(dāng)前對(duì)于PKP 與PVP 的研究較為寬泛，暫無對(duì)相鄰雙椎體急性O(shè)VCF 手術(shù)方式選擇的研究。

本文回顧性納入2015 年1 月至2017 年12 月因相鄰雙椎體急性O(shè)VCF于西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院行PKP 或PVP 手術(shù)的病人共134 例，通過查閱、整理并分析相關(guān)資料，探討這兩種不同手術(shù)方式對(duì)相鄰雙椎體急性O(shè)VCF病人術(shù)后恢復(fù)的影響。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀性相鄰雙節(jié)段OVCF病人；②有嚴(yán)重的腰背部疼痛癥狀，疼痛視覺模擬量表（visu?al analogue scale，VAS）評(píng)分＞6 分；③手術(shù)方式為PKP 或PVP；④MRI 壓脂像可見骨折椎體呈明顯高信號(hào)；⑤影像學(xué)及住院病歷資料齊全；⑥獲得12 個(gè)月以上完整隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①爆裂型骨折；②釘棒復(fù)位固定的病人；③惡性腫瘤所致的病理性骨折病人；④合并其他癥狀性腰腿痛疾?。ㄑ甸g盤突出癥、腰椎管狹窄癥等）；⑤病歷或影像學(xué)資料不全；⑥隨訪時(shí)間小于一年。

二、一般資料

按上述標(biāo)準(zhǔn)回顧性納入相鄰雙椎體急性O(shè)VCF病人共134例，按手術(shù)方法分為PKP組和PVP組，其中PKP組61例，PVP組73例。兩組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

三、手術(shù)方法

全身麻醉后，病人取俯臥位，“C”型臂X 線機(jī)透視定位骨折椎體，并于體表標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪無菌單。透視下穿刺、放置通道。通道放置完畢后，PVP組在X 線透視下經(jīng)通道緩慢注入骨水泥；PKP 組置入球囊擴(kuò)張，進(jìn)行椎體復(fù)位處理，椎體復(fù)位完成后，透視下經(jīng)通道緩慢推入骨水泥。見骨水泥彌散良好，拔除通道，傷口無菌敷料包扎，送回病房監(jiān)護(hù)。

四、觀察指標(biāo)

收集兩組病人術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)的腰背部VAS 評(píng)分和Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI），記錄兩組病人術(shù)后的骨水泥滲漏情況以及末次隨訪時(shí)鄰近椎體發(fā)生再骨折的情況。

測(cè)量兩組病人術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)的椎體前緣高度和傷椎局部Cobb 角。采用Phillips［1］的方法測(cè)量傷椎局部Cobb角：側(cè)位X線片上測(cè)量上位傷椎上終板到下位傷椎下終板的Cobb角，定義為傷椎局部Cobb 角（圖1）。所有病人的各項(xiàng)影像學(xué)數(shù)據(jù)均由1 名高年資脊柱外科醫(yī)師測(cè)量，測(cè)量3 次后取平均值。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件（IBM公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，VAS評(píng)分、ODI等符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)行組間比較；骨水泥滲漏率等計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組病人一般資料比較

圖1 傷椎局部Cobb角及椎體前緣高度測(cè)量示意圖

結(jié)果

兩組病人術(shù)后及末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分和ODI均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05），但兩組間術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)的VAS 評(píng)分、ODI 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。見表2。

兩組術(shù)前的椎體前緣高度和傷椎局部Cobb 角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。術(shù)后及末次隨訪時(shí)，PKP組的椎體前緣高度和傷椎局部Cobb角均顯著優(yōu)于PVP 組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜0.05）。見表3。

PKP 組和PVP 組的骨水泥滲漏率分別為14.75%（9/61）、32.88%（24/73），PKP 組顯著低于PVP 組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.880，P＝0.015）。PKP 組的鄰近椎體新發(fā)骨折率低于PVP 組（11.48%vs.27.40%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.236，P＝0.022）。

典型病例見圖2、3。

討論

年齡的增長會(huì)導(dǎo)致骨量流失的增快［1?2］，骨量流失到一定程度時(shí)會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥，在外傷或其他原因的作用下，易發(fā)生OVCF［6］。病人因劇烈疼痛而限制活動(dòng)，常規(guī)保守治療易導(dǎo)致墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，對(duì)病人危害極大。自PVP 與PKP 手術(shù)出現(xiàn)后，經(jīng)過大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，這兩種手術(shù)方式能有效緩解術(shù)后疼痛，現(xiàn)已成為治療急性O(shè)VCF 的主要手術(shù)方式［3?4］。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)部分骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的病人易出現(xiàn)相鄰雙椎體同時(shí)骨折，相鄰雙椎體骨折較單個(gè)椎體骨折壓縮程度更大，后凸畸形也更嚴(yán)重。此時(shí)，術(shù)式選擇對(duì)術(shù)后恢復(fù)十分關(guān)鍵，目前尚未有對(duì)相鄰雙椎體骨折時(shí)手術(shù)方式選擇的報(bào)道，筆者通過回顧性納入我院相鄰雙椎體骨折病人的資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床治療提供參考。

PKP與PVP手術(shù)的主要原理均為經(jīng)通道向傷椎內(nèi)注入液態(tài)骨水泥，骨水泥固化后穩(wěn)定椎體，同時(shí)利用骨水泥固化發(fā)熱的特性，灼燒傷椎周圍神經(jīng)末梢，緩解疼痛［7］。本研究結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)后的VAS評(píng)分及ODI均顯著優(yōu)于術(shù)前，但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），表明PKP和PVP均可有效緩解術(shù)后疼痛。這也和Eck等［8］的研究結(jié)果相符。

表2 兩組病人VAS評(píng)分和ODI的比較（±s）

表2 兩組病人VAS評(píng)分和ODI的比較（±s）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05

組別PKP組PVP組t（χ2）值P值例數(shù)61 73--VAS評(píng)分（分）術(shù)前7.44±0.72 7.41±0.72 0.253 0.801術(shù)后1周2.72±0.61*2.70±0.66*0.205 0.838末次隨訪0.56±0.59*0.52±0.63*0.348 0.729 ODI（%）術(shù)前66.30±2.50 65.99±2.18 0.834 0.406術(shù)后1周44.85±2.43*44.52±2.47*0.780 0.437末次隨訪31.18±1.76*31.27±1.94*-0.291 0.772

表3 兩組病人的椎體前緣高度和傷椎局部Cobb角（±s）

表3 兩組病人的椎體前緣高度和傷椎局部Cobb角（±s）

組別PKP組PVP組t（χ2）值P值例數(shù)61 73--椎體前緣高度（mm）術(shù)前32.09±2.12 31.73±1.96 1.034 0.303術(shù)后1周41.34±2.77 38.31±1.86 7.289＜0.001末次隨訪40.31±2.53 37.40±1.78 7.544＜0.001傷椎局部Cobb角術(shù)前40.03°±3.18°40.90°±2.38°-1.762 0.081術(shù)后1周27.08°±1.26°32.66°±3.78°-11.843＜0.001末次隨訪28.31°±1.78°33.84°±3.80°-11.054＜0.001

圖2 病人，女，74歲，因摔傷致T12、L1椎體骨折，于我院行PVP 手術(shù)治療 a：術(shù)前側(cè)位X 線片可見T12、L1椎體壓縮、塌陷；b：術(shù)前MRI T1 像可見T12、L1椎體信號(hào)異常；c：術(shù)前MRI T2壓脂像可見T12、L1椎體高信號(hào)；d：術(shù)后側(cè)位X線片可見T12、L1椎體骨水泥彌散良好；e：術(shù)后1 年病人再次摔傷，T1 像可見L2椎體信號(hào)異常；f：MRI T2 壓脂像可見L2椎體高信號(hào)；g：第二次PVP 手術(shù)后側(cè)位X線片可見骨水泥彌散良好；h、i：第二次PVP 手術(shù)后1 年正側(cè)位X 線片可見骨水泥彌散良好，無椎體塌陷

傷椎椎體高度及局部后凸角的恢復(fù)程度會(huì)影響脊柱的矢狀面平衡，也會(huì)影響病人的預(yù)后。在胚胎發(fā)育過程中，脊柱形成的原有形態(tài)及生理曲度是長期自然選擇下的最適結(jié)果［9］。由于骨折椎體的壓縮，導(dǎo)致脊柱后凸加重和身體重心前移［10］。Berven等［11］指出行腰椎手術(shù)的病人術(shù)后滿意度與矢狀位平衡的糾正與否有明顯的相關(guān)性。本研究中，PKP 組病人術(shù)后及末次隨訪時(shí)，椎體前緣高度高于PVP組，傷椎局部Cobb 角小于PVP 組，這主要與PKP 術(shù)中球囊的復(fù)位擴(kuò)張作用有關(guān)，所以行PKP 可有效恢復(fù)椎體高度，糾正傷椎局部Cobb角，椎體復(fù)位更佳，能更好地恢復(fù)脊柱原有形態(tài)，維持矢狀位平衡，有利于病人康復(fù)。

圖3 病人，女，65歲，因摔傷致T12、L1椎體骨折于我院行PKP手術(shù)治療 a、b：術(shù)前正側(cè)位X線片可見T12、L1椎體壓縮、塌陷；c：術(shù)前MRI T2壓脂像顯示T12、L1椎體信號(hào)異常；d：術(shù)前MRI T1像可見T12、L1椎體信號(hào)異常；e：術(shù)中行球囊復(fù)位；f、g：術(shù)后正側(cè)位X線片可見T12、L1骨水泥彌散良好；h：術(shù)后1年復(fù)查側(cè)位X線片，可見骨水泥彌散良好，無椎體塌陷

同時(shí)，傷椎椎體高度和局部后凸角的恢復(fù)對(duì)于術(shù)后鄰近椎體新發(fā)骨折也有影響。鄰近椎體新發(fā)骨折的原因很多，如椎體骨密度、骨水泥注入量、骨水泥滲漏等［12?15］。Miyazaki 等［16］認(rèn)為鄰近椎體新發(fā)骨折的發(fā)生與矢狀位的失衡有關(guān)，他提出在脊柱融合過程中，恢復(fù)重建正常的矢狀面曲度不僅有利于恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，還可延緩或防止相鄰節(jié)段甚至整個(gè)脊柱的退變。如果脊柱長期處于矢狀位失衡狀態(tài)下，腰背肌在初期可維持平衡，但遠(yuǎn)期難以維持［17］。在本研究中，PKP 組術(shù)后鄰近節(jié)段新發(fā)骨折發(fā)生率低于PVP 組，主要是PKP 在球囊的作用下，傷椎高度恢復(fù)較好，能夠最大限度地恢復(fù)椎體原有高度，雖然不同個(gè)體的椎體形態(tài)各不相同，但椎體的原有高度和形態(tài)是機(jī)體的最佳狀態(tài)［9，18］。而PVP 由于缺乏球囊的擴(kuò)張撐開作用，雖然在術(shù)前可以按壓傷椎后側(cè)進(jìn)行手法復(fù)位，但復(fù)位效果有限。另一方面可能與骨水泥的使用改變了椎體的硬度和負(fù)荷傳遞機(jī)制有關(guān)，骨水泥注入后，在椎體內(nèi)四處彌散，其固化后硬度較椎體自身組織大，易導(dǎo)致傷椎椎體內(nèi)應(yīng)力分布不均，同時(shí)影響傷椎向鄰近椎體的應(yīng)力傳導(dǎo)。相比較于單一椎體骨折，相鄰雙椎體骨折的椎體壓縮更為明顯，脊柱后凸畸形程度更大，矢狀位失衡更嚴(yán)重，椎體復(fù)位的程度對(duì)于脊柱整體生理曲度及應(yīng)力影響更明顯。PKP 時(shí)，球囊預(yù)先撐開一個(gè)供骨水泥容納的空間，骨水泥彌散較好，椎體應(yīng)力分布較為均勻，故鄰近節(jié)段再骨折發(fā)生率較低［16，19?21］。李松柏等［22］通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表示，PKP 在恢復(fù)椎體強(qiáng)度的同時(shí)并不會(huì)增加鄰椎骨折的概率，也進(jìn)一步佐證了本文的觀點(diǎn)。

骨水泥滲漏是PKP 或PVP 術(shù)中最為常見的并發(fā)癥，少量骨水泥滲漏對(duì)病人無明顯影響，大量滲漏或血管內(nèi)滲漏時(shí)，易通過椎旁血管滲漏至肺部及心臟，形成血栓，造成肺栓塞及心臟栓塞，危及病人生命［23］。因此，盡可能減少骨水泥滲漏有助于降低危險(xiǎn)并發(fā)癥發(fā)生的概率，改善病人預(yù)后。骨水泥黏度、椎體內(nèi)壓力、骨折嚴(yán)重程度均是骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素［24?26］。在本研究中，PKP 組骨水泥滲漏率低于PVP 組，可能得益于PKP 術(shù)中球囊在椎體內(nèi)的預(yù)先擴(kuò)張?zhí)幚?，由于骨折后椎體內(nèi)原本疏松的骨小梁被壓縮，結(jié)構(gòu)變得致密，且在骨折線附近易形成血腫［27?28］，預(yù)先擴(kuò)張的球囊使液態(tài)骨水泥注入椎體時(shí)的壓力減小，骨水泥彌散更易控制，從而達(dá)到減少骨水泥外滲的目的［21］。PVP術(shù)中由于沒有球囊的預(yù)先處理，骨水泥注入時(shí)壓力較大、注入速度及彌散程度都不易掌控，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師根據(jù)具體情況進(jìn)行處理，這無疑加大了操作難度及發(fā)生滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。相鄰雙椎體骨折時(shí)，需要對(duì)兩個(gè)椎體進(jìn)行穿刺復(fù)位處理，術(shù)中至少需要放置兩次通道，故而骨水泥的滲漏風(fēng)險(xiǎn)較單椎體更大。因此，行PKP 手術(shù)可降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，使得病人預(yù)后更佳。

由于相鄰雙椎體骨折較為少見，之前并未有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，可參考資料較少，同時(shí)本研究為單中心回顧性研究，存在樣本量較少、隨訪時(shí)間較短等不足，且并未根據(jù)椎體部位的不同進(jìn)行詳細(xì)分類討論。后期仍需多因素、前瞻性、多中心、更大樣本研究，進(jìn)行更詳細(xì)的分類研究，以確定相鄰雙椎體急性O(shè)VCF的最佳手術(shù)方式。

綜上所述，對(duì)于相鄰雙椎體急性O(shè)VCF 病人，PKP 可以有效恢復(fù)椎體高度，降低骨水泥滲漏率以及鄰近椎體新發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)，病人的預(yù)后更佳，所以我們推薦，相鄰雙椎體急性O(shè)VCF 病人在保守治療無效的情況下行PKP手術(shù)治療。