葉笑君 俞琤* 翁軼南 胡玲

腦溝回的發(fā)育異常是一組預(yù)后極差的先天性異常，主要包括：巨腦回畸形，無腦回畸形和多小腦回畸形等。輕癥患者可有不同程度的學(xué)習(xí)障礙、癲癇以及注意力損害，嚴(yán)重者表現(xiàn)為智力遲鈍，語言發(fā)育和社交功能嚴(yán)重受損以及視力和聽力喪失，甚至不能存活。有研究表明腦溝回的發(fā)育異?？勺鳛楹Y查小頭畸形、腦溝回發(fā)育遲緩、半側(cè)巨腦畸形等疾病的客觀依據(jù)［1］。也有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)腦溝深度測值小于同孕周正常值三個標(biāo)準(zhǔn)差時，則腦溝可能發(fā)育不良［2］。自胎兒MRI應(yīng)用于臨床后，有部分腦溝回異常的胎兒在產(chǎn)前明確診斷［3-5］，超聲檢查可以觀察到胎兒腦溝回結(jié)構(gòu)，且隨著孕周的發(fā)展形態(tài)出現(xiàn)變化［6-8］，而這一變化為超聲篩查腦溝回異常提供可能［9］。本文分析正常胎兒腦溝回的形態(tài)發(fā)育特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年9月至2019年9月杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院18～36周單胎胎兒。首先確定胎兒的孕周，根據(jù)孕婦末次月經(jīng)及早孕期超聲檢查結(jié)果，推算出胎兒準(zhǔn)確孕齡，然后行常規(guī)產(chǎn)科檢查，測量雙頂徑、頭圍、腹圍及股長，計算胎兒估計孕齡，胎兒真實孕齡與檢查當(dāng)時的估計孕齡差距在1周內(nèi)的，常規(guī)超聲檢查無異常，孕母早、中孕篩查為低風(fēng)險，孕母無妊高癥、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥納入組內(nèi)。以月經(jīng)齡或糾正孕齡為標(biāo)準(zhǔn)，每孕周為1組，每組20個胎兒，孕婦年齡18～48歲。本項目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均知情同意。

1.2 方法 采用美國GE-Voluson E8、E10彩色多普勒超聲診斷儀。進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)科檢查后，觀察胎兒大腦外側(cè)裂（SF）、頂枕溝（POF）和距狀溝（CF）。SF觀察方法：先獲得標(biāo)準(zhǔn)雙頂徑平面，然后探頭略向尾側(cè)移動，顯示清晰的大腦外側(cè)裂，大腦外側(cè)裂在側(cè)腦室的外側(cè)與顱骨光環(huán)之間，將大腦的額葉顳葉與頂葉分開（見圖1），測量其高度，上緣寬度及額葉顳葉間未覆蓋的最小距離，同時觀察上緣有無向兩側(cè)額葉及顳葉延伸。然后觀察POF：將探頭轉(zhuǎn)至側(cè)腦室平面，輕微調(diào)整探頭，在側(cè)腦室后角與腦中線間可探及三角形的結(jié)構(gòu)，其頂端對著側(cè)腦室后角（見圖2），測量其寬度高度以及頂端的角度。最后觀察CF：獲得經(jīng)小腦斜切面，將探頭轉(zhuǎn)90°，顯示小腦幕結(jié)構(gòu)，在小腦幕上可見兩個三角形的腦溝結(jié)構(gòu)，分別是POF和CF，位于上方的是POF，下方的是CF（見圖3），同樣測量CF的寬度高度及頂端的角度。所有圖像均先留存，檢查結(jié)束后記錄其形態(tài)特征以及測量的相關(guān)數(shù)據(jù)，測量3次取平均值。為了保證測量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，隨機(jī)選擇20例胎兒，使用雙盲法由2位醫(yī)師分別測量SF、POF及CF相關(guān)數(shù)據(jù)，均測量3次取平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示。組內(nèi)一致性評估采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）。

圖1 大腦SF形態(tài)隨孕周變化

圖2 大腦POF

圖3 大腦CF

2 結(jié)果

2.1 SF的各結(jié)構(gòu)特征以及POF、CF在各孕周的顯示率 SF、POF和CF在孕期隨著孕周的增大而出現(xiàn)，且其形態(tài)出現(xiàn)改變。SF早期僅為一略向腦中線隆起的弧形結(jié)構(gòu)，然后發(fā)育成為一類似梯形的“城墻樣”結(jié)構(gòu)，以后，大腦外側(cè)裂上緣的兩端會進(jìn)一步的向額部或顳部延伸，形成一“官帽樣”結(jié)構(gòu)。見表1。

表1 SF各結(jié)構(gòu)特征以及POF、CF在各孕周顯示率孕周

2.2 SF、POF和CF各測量數(shù)據(jù)組內(nèi)對照 見表2。

表2 SF、POF和CF各測量數(shù)據(jù)的組內(nèi)對照

2.3 各孕周SF、POF和CF測量數(shù)據(jù)均值 見表3。

表3 各孕周 SF、POF和CF測量數(shù)據(jù)均值（mm）

3 討論

腦溝回是指大腦的表面凹凸不平，凸起的部分稱為腦回，凹下的部分是腦溝。在胎兒的發(fā)育約2個月時，大腦的表面出現(xiàn)腦溝回輪廓；6個月時，腦溝回出現(xiàn)凹凸，大腦皮層層次結(jié)構(gòu)也基本定形。8個月，大腦皮層更為發(fā)達(dá)，表面主要溝回已經(jīng)完全形成，雖然人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)直到兒童時期才完全成熟，但可以通過觀察胎兒腦溝回的變化提前評估了解胎兒大腦發(fā)育情況［10］。

超聲檢查可以觀察到胎兒的較多腦溝回結(jié)構(gòu)，其表現(xiàn)為腦實質(zhì)表面或內(nèi)部強(qiáng)回聲，隨著胎兒腦部的發(fā)育，可觀察到這些腦溝回從平滑的弧線到局部形態(tài)出現(xiàn)變化，直至形成較多褶皺深入腦實質(zhì)的過程，而這一形態(tài)變化過程為超聲篩查腦溝回異常提供可能。超聲檢查可以通過觀察及測量各類腦溝回的形態(tài)變化，篩查出可能存在腦溝回異常的胎兒，尤其在側(cè)腦室增寬［11］、宮內(nèi)生長遲緩［12］及心臟異常的胎兒［13］。由MRI進(jìn)一步診斷，使腦溝回異常的胎兒在產(chǎn)前被診斷，減輕日后患兒家庭和社會負(fù)擔(dān)，最大程度上降低篩查畸形兒的成本。

本資料結(jié)果顯示，在孕18周胎兒能探及SF，但此時為一平滑弧形，19周后SF的形態(tài)發(fā)生改變，其上緣變平，21周胎兒的SF幾乎均變成梯形。此后，上緣長度隨孕周緩慢增加，在孕25周左右，上下寬度接近于一致，此時形態(tài)最接近于矩形；24周開始上緣兩側(cè)逐漸向腦實質(zhì)內(nèi)伸展，在27周幾乎所有胎兒均可見這一現(xiàn)象，此后上緣繼續(xù)逐漸延伸，而兩腦葉之間的未覆蓋區(qū)逐漸縮小。POF在19～20周左右出現(xiàn)，最晚21周可被探及，在整個孕期寬度前期緩慢上升，后期緩慢下降，在23周左右達(dá)到最寬，高度整個孕周逐漸增加，夾角逐漸變小，POF在26周左右時寬度與高度大致相等。CF出現(xiàn)較POF略晚，約在20～23周出現(xiàn)，最晚24周可被探及CF。其形態(tài)變化過程與POF類似，距狀溝在27～28周時寬度與高度大致相等。